醫(yī)院科室管理考核辦法.doc

常州九悅醫(yī)院醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理考核辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院管理，提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，特制定科室綜合目標(biāo)管理考核辦法。1、 考核內(nèi)容綜合目標(biāo)管理考核包括行為規(guī)范考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核、職能科室考核。2、 考核時(shí)間 每月57日，8日出考核結(jié)果。三、考核小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：行政副院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。 成員：各職能科室科長(zhǎng)（主任）、臨床及醫(yī)技科室主任及護(hù)士長(zhǎng)?？己宿k公室：設(shè)在人力資源科，主任由人力資源科長(zhǎng)兼任。四、考核辦法：1、綜合目標(biāo)考核由醫(yī)院考核辦公室牽頭組織考核，采取月度考核及平時(shí)抽查相結(jié)合，每月統(tǒng)計(jì)，半年/年終匯總。2、行為規(guī)范考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核由組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)組織相關(guān)考核成員進(jìn)行考核。3、職能科室考核由考核小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)進(jìn)行考核。五、考核兌現(xiàn)1、考核結(jié)果每個(gè)月以現(xiàn)金形式兌現(xiàn)，獎(jiǎng)勵(lì)的金額打入個(gè)人銀行卡中；處罰的金額將按績(jī)效工資、基礎(chǔ)工資順序，從個(gè)人工資中扣除。2、兌現(xiàn)流程：每月由人力資源科統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果，上報(bào)主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)，財(cái)務(wù)科執(zhí)行。五、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理過錯(cuò)后立即補(bǔ)救，在第一時(shí)間主動(dòng)報(bào)告、處理，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)較好，且未對(duì)病人造成后果，無不良影響的，科室書面上報(bào)調(diào)查、善后處理及科內(nèi)討論情況，院部備案后不與科室考核分掛鉤，也不追究個(gè)人責(zé)任。醫(yī)療賠償按醫(yī)院相關(guān)條例執(zhí)行。六、考核結(jié)果折算成分?jǐn)?shù)（一元為一分）作為個(gè)人評(píng)比、晉升、加薪重要依據(jù)。七、綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）行為規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn) 表1（二）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 表2（三）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 表3（四）院內(nèi)感染考核標(biāo)準(zhǔn) 表4（五）職能科室考核標(biāo)準(zhǔn) 表5七、本綜合目標(biāo)管理辦法自2018年9月1日起試行，試行期3個(gè)月。行為規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn) （表1）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核部門/科室獎(jiǎng)懲（元）獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療服務(wù)中，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)，尊重服務(wù)對(duì)象，樂于助人，甘于奉獻(xiàn)，深受群眾贊揚(yáng)的；由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精良收到病人表?yè)P(yáng)信/感謝信（每封）人力資源科20收到錦旗/牌匾（每例）人力資源科100拒收紅包并且上交財(cái)務(wù)科，退還病人財(cái)務(wù)科50及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大事故苗頭，阻止了事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生，使醫(yī)院或病員免受重大損失者總務(wù)保衛(wèi)科100-500在各種意外事件發(fā)生時(shí)，愛護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，見義勇為，保護(hù)了醫(yī)院財(cái)產(chǎn)和群眾利益，避免或減輕了損失者總務(wù)保衛(wèi)科20-200在改善服務(wù)或管理方面獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策且被采納，效果突出的院辦50-500在國(guó)家正式期刊發(fā)表論文，需以醫(yī)院名義發(fā)布。以篇論文復(fù)印件為準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)科100元/篇項(xiàng)目推廣（按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定）科室管理舉措被護(hù)理部或醫(yī)院推廣（科室小創(chuàng)新、小發(fā)明）院辦50競(jìng)賽活動(dòng)：區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)活動(dòng)個(gè)人、集體1.2.3等獎(jiǎng)分別人力資源科100、300、500開展新技術(shù)，新項(xiàng)目，為醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)醫(yī)務(wù)科單獨(dú)獎(jiǎng)勵(lì)考勤/規(guī)章/規(guī)范遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不早退、不遲到、不串崗、服從工作分工安排未遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度院辦-5元遲到/早退/串崗/聚眾聊天人力資源科-5元工作時(shí)間干與工作無關(guān)事人力資源科-5元不服從工作安排人力資源科-5元診室、窗口準(zhǔn)時(shí)開診、開窗；維持診療秩序，做到首問、首診負(fù)責(zé)制，保護(hù)病人隱私未提前5分鐘開診醫(yī)務(wù)科-5元未保護(hù)病人隱私醫(yī)務(wù)科-5元未做到首問、首診負(fù)責(zé)制醫(yī)務(wù)科-5元服務(wù)行為規(guī)范儀表儀容端莊精神狀態(tài)差、拖沓、表情淡漠院辦-5元上班頭發(fā)披肩或凌亂或使用夸張發(fā)飾，穿拖鞋、里衣外露、化濃妝等院辦-5元未按要求統(tǒng)一著裝工作服院辦-5穿工作服進(jìn)入食堂用餐或外出總務(wù)保衛(wèi)科-5未按要求佩戴工號(hào)牌院辦-5積極主動(dòng)、有效服務(wù)未主動(dòng)熱情迎接院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5未使用基本文明用語（您好/請(qǐng)坐/請(qǐng)慢走等）院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5未做到微笑服務(wù)院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5服務(wù)態(tài)度和藹、主動(dòng)積極，有問必答服務(wù)態(tài)度生硬院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5未主動(dòng)提供所需基礎(chǔ)服務(wù)院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5未主動(dòng)告知注意事項(xiàng)及未做好解釋工作院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-5對(duì)詢問或要求不予回應(yīng)或置之不理院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部-10患者滿意度調(diào)查每月客服部對(duì)門診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度率低于90%；客服部-20每月客服部對(duì)出院患者進(jìn)行電話回訪滿意度調(diào)查，滿意度率低于90%；客服部-20下班時(shí)間到后沒有耐心接待好最后一名客戶醫(yī)務(wù)科-20合理安排工作，減少客戶等待時(shí)間，提高工作效率.工作效率欠缺，客戶等候時(shí)間過久，或規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成工作，導(dǎo)致客戶不滿醫(yī)務(wù)科-10上海專家服務(wù)專家方面與專家工作中對(duì)接工作落實(shí)不到位的院辦-20需要后續(xù)跟蹤的客戶，沒有跟蹤造成流失院辦-20沒有及時(shí)反饋專家提出的問題，并進(jìn)行整改的院辦-20安全防范節(jié)水節(jié)電科室無人情況下，水電未及時(shí)關(guān)閉，造成浪費(fèi)總務(wù)保衛(wèi)科-10防火防盜私自亂接電源，科室內(nèi)有易燃易爆物品，有火源總務(wù)保衛(wèi)科-10禁煙衛(wèi)生在禁煙區(qū)域抽煙總務(wù)保衛(wèi)科-20環(huán)境衛(wèi)生工作環(huán)境整潔、衛(wèi)生，辦公室工作臺(tái)面物品堆放有序；無亂張貼現(xiàn)象一項(xiàng)出現(xiàn)問題總務(wù)保衛(wèi)科-10服務(wù)投訴服務(wù)零投訴（包括來電、來訪、信訪件等）與客戶有爭(zhēng)吵舉動(dòng)醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部-100溝通不到位引起投訴-2態(tài)度問題（硬、頂、推、拖等），一項(xiàng)扣-10 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （表2）考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法考核部門考核標(biāo)準(zhǔn)患者安全有患者安全目標(biāo)及具體措施并落實(shí)查看資料、提問、查看病歷及記錄本醫(yī)務(wù)科無目標(biāo)及措施扣5元；無事故防范處理預(yù)案扣3元；無投訴機(jī)制流程扣2元；措施與預(yù)案不落實(shí)扣5元/項(xiàng)；檢查、點(diǎn)評(píng)、會(huì)議記錄不符要求記錄不全2元/項(xiàng)。有醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案并落實(shí)有醫(yī)療投訴處理機(jī)制流程每月一次安全檢查，分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)每季度總結(jié)、點(diǎn)評(píng)、分析，改進(jìn)。每半年召開一次安全工作會(huì)議。服務(wù)完善中醫(yī)常見病診療規(guī)范與技術(shù)操作常規(guī)查看資料及現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)科診療常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)范不健全扣5元/項(xiàng)建立病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷、處方書寫病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)扣10元/份教育培訓(xùn)有全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃查看資料醫(yī)務(wù)科未參加培訓(xùn)每次扣10元/人；考試不及格扣10元/人培訓(xùn)內(nèi)容齊全含三基知識(shí)與技能、核心制度、患者安全、法律法規(guī)、中醫(yī)知識(shí)等提問每季組織一次培訓(xùn)、考核，記錄資料齊全?？荚噾?yīng)急管理每半年一次應(yīng)急培訓(xùn)和演練，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)科應(yīng)急演練未根據(jù)規(guī)范做到位，每錯(cuò)一處扣10元；技術(shù)管理建立醫(yī)療人員技術(shù)檔案并做好管理，協(xié)助做好備案或注冊(cè)變更；查看資料醫(yī)務(wù)科檔案不全扣1元；有醫(yī)師定期考核的方案，并組織實(shí)施。無考核方案扣1元。建立外請(qǐng)專家管理規(guī)定查看資料制度不全扣1元；有特殊手術(shù)的審批制度及登記規(guī)定未落實(shí)扣1元；有醫(yī)療技術(shù)目錄及手術(shù)分級(jí)管理制度并動(dòng)態(tài)管理。記錄登記不全扣1元；做好新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批。未動(dòng)態(tài)管理扣1元。專家對(duì)接落實(shí)、監(jiān)督與上海專家對(duì)接流程查看現(xiàn)場(chǎng)與資料醫(yī)務(wù)科落實(shí)不力扣5元不及時(shí)解決問題扣2元/次組織協(xié)調(diào)妥善協(xié)調(diào)處置醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛，醫(yī)療投訴查看記錄醫(yī)務(wù)科處置不力扣0.5元/次組織重大搶救和疑難危重病人的院內(nèi)外會(huì)診、轉(zhuǎn)診。查看記錄組織不當(dāng)扣0.5元/次；記錄不全扣1元。負(fù)責(zé)醫(yī)政方面對(duì)外溝通聯(lián)絡(luò)，加入各質(zhì)控組織、參與質(zhì)控查看資料溝通不暢扣1元；落實(shí)主管部門相關(guān)要求未傳達(dá)落實(shí)相關(guān)要求扣每次扣5元。對(duì)內(nèi)醫(yī)療工作協(xié)調(diào)及與其他科室的協(xié)助溝通查看記錄、詢問協(xié)調(diào)溝通不當(dāng)5元/次醫(yī)保政策實(shí)施根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療合同及要求，制定醫(yī)院的實(shí)施方案及細(xì)則，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行查看資料醫(yī)務(wù)科/醫(yī)保科無實(shí)施方案扣3元；未實(shí)施扣5元；記錄不全扣2元在接到各類醫(yī)療保險(xiǎn)部門的變更要求時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通知到醫(yī)院各相關(guān)科室。查看資料與現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)通知更改扣2元/次按照醫(yī)保政策相關(guān)要求及規(guī)定，嚴(yán)格審核參保對(duì)象的報(bào)銷范圍。誤差率不超過千分之一。不出現(xiàn)醫(yī)保事故。查看工作記錄不審核扣5元；審核不到位扣2元；出現(xiàn)醫(yī)保事故根據(jù)責(zé)任情況另行處罰指導(dǎo)臨床醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)每半年一次，宣傳醫(yī)保政策查看資料與現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)?？莆磁嘤?xùn)扣3元；記錄不全扣2元深入臨床科室宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)師滿足醫(yī)保要求。每月下令床不少于4次查看記錄與現(xiàn)場(chǎng)詢問下臨床少一次扣2元；記錄不全扣2元工作做好院內(nèi)醫(yī)保協(xié)調(diào)工作，做好病人服務(wù)工作。查工作記錄醫(yī)?？苹颊邔?duì)醫(yī)保工作不滿意每次扣3元。護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （表3）考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法考核部門考核標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)態(tài)度1、滿意度：服務(wù)質(zhì)量滿意度95%醫(yī)院護(hù)理部、對(duì)臨床科室每季進(jìn)行病人滿意度調(diào)查匯總進(jìn)行考核，護(hù)理部每下降1%，扣5元 2、護(hù)理投訴：以投訴事件記錄為依據(jù)1、經(jīng)職能科室或護(hù)理部認(rèn)定為準(zhǔn)每一起扣5元，院長(zhǎng)熱線投訴（或批評(píng)），經(jīng)認(rèn)定成立的，一次扣5元2、如投訴內(nèi)容涉及護(hù)理糾紛，則以護(hù)理糾紛為標(biāo)準(zhǔn)扣分。會(huì)議每月召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議一次。按時(shí)召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，嚴(yán)重事件及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)查會(huì)議記錄（有時(shí)間、內(nèi)容、參會(huì)人員簽到）有原因分析、防范措施和定性及處理意見護(hù)理部每少一次扣10元，記錄內(nèi)容少一項(xiàng)扣5元持證上崗有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、特殊護(hù)理崗位有資質(zhì)要求（持證上崗）、有審核規(guī)定與程序。在職護(hù)士因本人原因不愿意注冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)檢查查出一次扣20元（四）護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)（以各省市護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)）護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)、以省、市、地區(qū)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，制定符合本醫(yī)院的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查看醫(yī)院的質(zhì)控檢查及業(yè)務(wù)查房記錄護(hù)理部一項(xiàng)不符合要求扣5元1、健康教育。2、專科護(hù)理。3、基礎(chǔ)護(hù)理。4、分級(jí)護(hù)理5、病區(qū)管理。6、門診管理。7、手術(shù)室管理8、供應(yīng)室管理9、急救物品10、護(hù)理服務(wù)11、護(hù)理文書質(zhì)檢。12、急診科管理13、皮膚壓瘡管理14、危重病人管理15、質(zhì)控檢查資料填寫情況及存檔。16、行為規(guī)范質(zhì)檢。17、實(shí)習(xí)帶教質(zhì)檢。18、夜查房質(zhì)量。19、日檢查質(zhì)量。20、重點(diǎn)科室管理。21、患者安全患者安全 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案并實(shí)施。組織風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案演練。對(duì)新開展的護(hù)理技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低護(hù)理技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 查看預(yù)案演練記錄。護(hù)理人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。護(hù)理部無記錄扣5元護(hù)理人員不知曉處置流程扣5元全面落實(shí)患者安全目標(biāo)：1、正確識(shí)別患者身份。2、強(qiáng)化手術(shù)安全核查。3、確保用藥安全。4、減少醫(yī)院相關(guān)性感染。5、落實(shí)臨床“危急值”管理制度。6、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通。7、防范與減少意外傷害 8、鼓勵(lì)患者參與患者安全。9、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件。10、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理查看患者是否佩戴手腕帶，在治療護(hù)理過程中是否使用兩種以上標(biāo)識(shí)認(rèn)定。查看手術(shù)安全核查表，包括標(biāo)記手術(shù)部位.（不推薦“X”“+”作為手術(shù)部位標(biāo)記. 要求標(biāo)記有進(jìn)針點(diǎn)）查看藥品管理程序，對(duì)毒麻藥品、高濃度電解質(zhì)、易混淆的管理貯存.查看臨床“危急值”管理制度的落實(shí)情況.查看高風(fēng)險(xiǎn)人群（跌倒、墜床、壓力性損傷）的風(fēng)險(xiǎn)管理.護(hù)理部一項(xiàng)不符合要求扣5元護(hù)理事件（含護(hù)理并發(fā)癥）以糾紛評(píng)析及護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)討論結(jié)果為依據(jù)1、經(jīng)上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故或相當(dāng)于醫(yī)療事故 護(hù)理部按（護(hù)理）分級(jí)責(zé)任程度酌情扣50-100元 視情節(jié)輕重加扣30-50元2、瞞報(bào)或不按護(hù)理不良事件管理規(guī)定要求上報(bào)的.3、屬調(diào)解處理的（未進(jìn)入糾紛評(píng)析）4、季度連續(xù)發(fā)生二起以上的 5、主動(dòng)上報(bào)護(hù)理缺陷的不予扣分；主動(dòng)上報(bào)護(hù)理差錯(cuò)的 護(hù)理培訓(xùn)、帶教按時(shí)組織全院護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)。每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季組織一次護(hù)理查房。每季進(jìn)行一次護(hù)理“三基”理論、操作考核。查護(hù)理部培訓(xùn)記錄（有參加人數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容、考試成績(jī)）不參加的扣10元，參加后不及格的扣20元繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)工作落實(shí)到位訪談護(hù)理人員，看資料護(hù)理部有計(jì)劃的安排進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)，定期檢查和指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成和效果評(píng)價(jià)查計(jì)劃、帶教記錄。護(hù)理部應(yīng)收盡收提升護(hù)理人員收費(fèi)管理，做到依法依規(guī)，按照臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，病區(qū)護(hù)理人員每班次查對(duì)當(dāng)班應(yīng)收費(fèi)用，做到應(yīng)收盡收，不多收漏收。查看醫(yī)囑單與電腦收費(fèi)符合情況護(hù)理部一項(xiàng)不符合要求扣2元每月查對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)銷存，保持平衡。查使用數(shù)量與庫(kù)存數(shù)量護(hù)理部醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表 （表4）考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法考核部門考核標(biāo)準(zhǔn)院感監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)每月監(jiān)測(cè)匯總、分析、整改、指導(dǎo)。護(hù)理部（院感科）一項(xiàng)不符合要求，扣5元。2、有高?？剖业谋O(jiān)測(cè)計(jì)劃并實(shí)施查看監(jiān)測(cè)計(jì)劃及反饋記錄3、對(duì)高危科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、清潔手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)5、血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染等相關(guān)控制措施及感染率統(tǒng)計(jì)。6、制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案培訓(xùn)考核有記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問有記錄。預(yù)案有演練記錄7、通過例會(huì)培訓(xùn)等形式使醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染信息8、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%手衛(wèi)生1、開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，有記錄有培訓(xùn)記錄；每月督查手衛(wèi)生依從性與正確率有記錄。護(hù)理部（院感科）一項(xiàng)不合要求，扣5元2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置、洗手用品符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；4、手衛(wèi)生依從性80%以上，洗手正確率80%以上多重耐藥菌1、有多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等環(huán)節(jié)的規(guī)章制度及措施對(duì)每個(gè)多重耐藥菌病人進(jìn)行隔離措施的督查，有記錄。護(hù)理部（院感科）每一項(xiàng)不合要求，扣5元2、有多重耐藥菌接觸隔離的有效控制措施3、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理3、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理4、有MRSA、VRE有效控制措施5、多重耐藥菌上報(bào)與登記6、有院感科與檢驗(yàn)科、臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等定期開展聯(lián)席會(huì)議，職責(zé)明確查看會(huì)議記錄；提問前五位細(xì)菌及耐藥情況每一項(xiàng)不合要求，扣5元7、半年向全院公布一次臨床前五位細(xì)菌菌株及藥敏情況8、多重耐藥菌控制措施的培訓(xùn)查看培訓(xùn)記錄抗菌藥物管理1、有抗菌藥物使用管理組織與制度查看制度與落實(shí)護(hù)理部（院感科）每一項(xiàng)不合要求，扣5元2、有抗菌藥物分級(jí)使用管理制度與具體措施3、由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科、院感科共同參與管理4、根據(jù)抗菌藥物使用情況，每月公布各科室病原學(xué)送檢率。5、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制；查看預(yù)防用藥時(shí)機(jī).品種選擇.總的預(yù)防用藥時(shí)間選擇的合理率6、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢年度統(tǒng)計(jì)分析8、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范消毒、供應(yīng)管理1、制定全院消毒隔離制度并落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談工作人員提問。護(hù)理部（院感科）每一項(xiàng)不合要求，扣5元2、重點(diǎn)科室（手術(shù)室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、急診科、口腔科、產(chǎn)房）消毒隔離措施的落實(shí)3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒與隔離技術(shù)的培訓(xùn)記錄。4、消毒設(shè)備、消毒產(chǎn)品、醫(yī)用耗材符合國(guó)家有關(guān)要求，消毒劑的有效濃度監(jiān)測(cè)合格 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)消毒液有效濃度5、制定清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范提問規(guī)范的知曉率，查看管理記錄。6、制定清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；7、消毒供應(yīng)中心人員對(duì)規(guī)范的知曉率100%8、高壓滅菌器操作人員持證上崗查看院感科及科室上崗證復(fù)印件一次性物品管理1、一次性物品拆除外包裝盒再放入適宜的容器內(nèi)存放無菌柜，遵循儲(chǔ)用原則，如果包裝破損。失效、霉變不得使用。查看現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理部（院感科）每一項(xiàng)不合要求，扣5元2、物品使用時(shí)若發(fā)生熱源，感染或異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并及時(shí)采購(gòu)科、報(bào)藥劑科等相關(guān)科室查看現(xiàn)場(chǎng)及管理記錄3、一次性無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療度物管理規(guī)定統(tǒng)一處理，禁止重復(fù)使用。查看現(xiàn)場(chǎng)4、一次性醫(yī)用滅菌包裝材料需要索取的證件：生產(chǎn)廠家許可證經(jīng)銷企業(yè)許可證國(guó)家認(rèn)可的三方產(chǎn)品驗(yàn)證報(bào)告產(chǎn)品性能介紹產(chǎn)品逐批次質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告紙塑包裝袋（帶有指示色塊）還需要消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可證。查看倉(cāng)庫(kù)物品檔案及院感科檢查記錄，院感科每月檢查索證情況每份證件不全扣5元職業(yè)防護(hù)1、按照職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求配置防護(hù)用品，并定期檢查使用及損耗情況，及時(shí)更換與添加。訪談工作人員是否了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并能合理使用各類防護(hù)用品護(hù)理部（院感科）每一項(xiàng)不符合要求，扣2元2、要求在診療，護(hù)理操作中發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)及時(shí)查詢暴露者有無血源性傳染病，若有要按流程進(jìn)行相應(yīng)的處理、上報(bào)、診療現(xiàn)場(chǎng)訪談，查職業(yè)暴露登記表醫(yī)療廢物管理按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例執(zhí)行醫(yī)療廢物分類明確、微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物未按要求進(jìn)行壓力蒸氣滅菌一項(xiàng)不符合要求，扣5元職能部門考核標(biāo)準(zhǔn) （表5）醫(yī)?？瓶己藘?nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)召開例行雙周醫(yī)保會(huì)議雙周培訓(xùn)記錄，每月2份缺少1次扣20元；每日對(duì)全院臨床科室執(zhí)行醫(yī)保情況進(jìn)行檢查、反饋，督促整改。每周匯總、分析、點(diǎn)評(píng)；每月通報(bào)。查看記錄及現(xiàn)場(chǎng)每日檢查少一次扣10元；記錄不全扣5元；無每周匯總分析扣5元；無每月通報(bào)扣5元；深入臨床科室宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)師滿足醫(yī)保要求。每月下臨床不少于4次查看記錄與現(xiàn)場(chǎng)詢問下臨床少一次扣5元；記錄不全扣2元每個(gè)月不多于5筆有異議金額根據(jù)每個(gè)月異議金額筆數(shù)界定每超1比，單筆1000元之下，扣罰比例為每筆50元整，1000元以上，扣罰100元/起新入職醫(yī)生醫(yī)保資格申請(qǐng)不得超過3個(gè)自然日（包括上海專家）根據(jù)醫(yī)生入職后3天內(nèi)取得醫(yī)保資格每晚一天扣罰10元確保醫(yī)?；乜盥?8%當(dāng)月醫(yī)?；乜罱痤~/當(dāng)月醫(yī)保上報(bào)金額100%98%，獎(jiǎng)勵(lì)100元應(yīng)收盡收管理病例應(yīng)收盡收率90%，抽查病例每少1%，扣10元；醫(yī)保價(jià)格及時(shí)更新，維護(hù)每發(fā)生一起未及時(shí)更新（醫(yī)?？疲会t(yī)保，醫(yī)務(wù)或財(cái)務(wù)科金額損失；（醫(yī)?？疲┟坷?0元；承擔(dān)金額10%培訓(xùn)新員工到崗培訓(xùn)（隨到隨陪）全院培訓(xùn)（每月1次）缺少新人培訓(xùn)每人次扣5元、缺少月培訓(xùn)扣10元；醫(yī)保物價(jià)病例管理醫(yī)保、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?？茖２∽再M(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)病例審核（問顧總）做好記錄，指導(dǎo)整改出院病例，終末審核（每例都要）每周查看臨床病例50份，每月查看臨床病例200份；每缺1份，扣10元；如自查后未檢查出問題被醫(yī)保處罰，每份100元；醫(yī)務(wù)科考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)每周業(yè)務(wù)查房不少于2次根據(jù)查房記錄業(yè)務(wù)查房每缺1次扣10元；組織重大搶救和疑難危重病人的院內(nèi)外會(huì)診、轉(zhuǎn)診；根據(jù)當(dāng)月院內(nèi)外會(huì)診轉(zhuǎn)診的實(shí)際情況一次組織不當(dāng)扣50元/次；按照醫(yī)院及市場(chǎng)企劃方面要求，做好支援及指導(dǎo)工作，每個(gè)月根據(jù)企劃部或市場(chǎng)部要求安排義診；根據(jù)當(dāng)月義診配合度實(shí)際情況一次組織不當(dāng)扣20元/次；新入職醫(yī)生執(zhí)業(yè)變更申請(qǐng)不得超過3個(gè)自然日（包括上海專家）接到人力資源科材料（材料齊全）3天內(nèi)辦理。以接到人力資源科材料為準(zhǔn)。當(dāng)月根據(jù)入職名單，每缺1人，扣50元/人，5人，扣100元/人。醫(yī)生排班每個(gè)月28日前出次月排班每晚1天扣20元檢查各種制度落實(shí)情況集團(tuán)、院辦抽查制度未及時(shí)落實(shí)，視工作性質(zhì)扣10-50元。質(zhì)量分析會(huì)每月舉行一次不舉行扣10元；記錄不全每次扣5元；建立醫(yī)療人員技術(shù)檔案并做好管理，協(xié)助做好備案或注冊(cè)變更；有醫(yī)師定期考核的方案，并組織實(shí)施。查看資料檔案不全扣5元/份；無考核方案扣20元。建立外請(qǐng)專家管理規(guī)定有特殊手術(shù)的審批制度及登記有醫(yī)療技術(shù)目錄及手術(shù)分級(jí)管理制度并動(dòng)態(tài)管理。做好新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批。查看資料制度不全扣5元；規(guī)定未落實(shí)扣10元；記錄登記不全扣5元；未動(dòng)態(tài)管理扣5元。有全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容齊全含三基知識(shí)與技能、核心制度、患者安全、法律法規(guī)、臨床知識(shí)等每月、季組織一次培訓(xùn)、考核，記錄資料齊全。查看資料提問考試無計(jì)劃扣5元；無培訓(xùn)扣20元；培訓(xùn)內(nèi)容單一扣2元；培訓(xùn)記錄不全每次2元；考核記錄不全每次扣2元辦公室考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)醫(yī)院行政和監(jiān)督工作，監(jiān)督檢查醫(yī)院各部門及其它工作人員執(zhí)行法律法規(guī)、政策和醫(yī)院會(huì)議傳達(dá)情況有記錄可查，要求每月至少檢查4次 每少一次扣5元院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄全面、準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)根據(jù)記錄實(shí)際情況和上報(bào)時(shí)間（當(dāng)日或次日）一次不全面、不準(zhǔn)確扣5元；一次不及時(shí)上報(bào)扣5元制定接待標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院內(nèi)院外各類接待做好工作每次上海專家投訴車輛安排不及時(shí)，住宿不干凈，菜品不干凈（口味問題不涵蓋在內(nèi)），每投訴1次扣罰10元辦公行政費(fèi)用2017年度月均做對(duì)比（2018年需2017年）每萬元業(yè)務(wù)收入/辦公行政費(fèi)用如：當(dāng)月100萬收入，行政費(fèi)用3萬，占3%每多0.1%，扣罰20元；院內(nèi)公務(wù)用車及接待用車及時(shí)性車輛維護(hù)到位，用車費(fèi)用計(jì)算方式對(duì)辦公行政費(fèi)用（單獨(dú)核算）每多0.1%，扣罰20元；信息科要 求評(píng) 估 方 法考核情況根據(jù)國(guó)家及醫(yī)院規(guī)定做好醫(yī)院保密工作發(fā)生機(jī)密數(shù)據(jù)泄露 該月績(jī)效全額扣除維護(hù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)及各類硬件設(shè)備（包括電腦，電話，交換機(jī)，防火墻，服務(wù)器，打印機(jī)等電子設(shè)備）正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未及時(shí)處理（30分鐘內(nèi)）造成投訴或造成后果投訴每次扣20造成后果每次扣100元對(duì)于臨床科室提出電子病歷，文檔，格式等合理要求，經(jīng)院辦同意在規(guī)定時(shí)間內(nèi)更改模板每晚一天，扣20元。員工工號(hào)權(quán)限當(dāng)天辦理完畢以人力資源科郵件、釘釘或者微信日期為準(zhǔn)，有處方權(quán)醫(yī)生以醫(yī)?？茍?bào)至信息科時(shí)間為準(zhǔn)（需有記錄時(shí)間，不然處罰歸醫(yī)保處每晚1天，扣20元。釘釘流程維護(hù)每發(fā)生一起未及時(shí)更新每例10元護(hù)理部（院感科）要 求評(píng) 估 方 法考核情況每個(gè)月護(hù)士新入職培訓(xùn)及專業(yè)技能培訓(xùn)，各1次和3次（以簽到記錄和培訓(xùn)照片或考試結(jié)果為準(zhǔn)）每少1次，扣50元.每個(gè)月護(hù)理部收費(fèi)正確率95%95%每低1%，扣20元護(hù)理服務(wù)滿意度90%低于90%，每低1% 扣20元當(dāng)月院感檢查無違規(guī)，處罰被有關(guān)部門查出警告扣罰100元/次，如有罰金，承擔(dān)罰金5%，情節(jié)嚴(yán)重500元以上，承擔(dān)罰金10%。每個(gè)月新入職員工院感培訓(xùn)一次（以簽到記錄和培訓(xùn)照片為準(zhǔn)）1、 院感培訓(xùn)出席率達(dá)到100%2、 在定期醫(yī)院感染管理利潤(rùn)考核及醫(yī)院感染知識(shí)合格率達(dá)到100%1、 每低1%扣10元。（無故缺勤者，因個(gè)人原因缺勤者可以擇日補(bǔ)齊）2、 每低1%，扣10元財(cái)務(wù)科考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)報(bào)表（每個(gè)月8號(hào)）及經(jīng)營(yíng)分析（每個(gè)月10號(hào)）按時(shí)按質(zhì)提交每個(gè)月10號(hào)前提交每份報(bào)表每晚一天扣罰50元；每處錯(cuò)誤扣罰10元；各類考核數(shù)據(jù)提按時(shí)按質(zhì)提交每個(gè)月3號(hào)前提供人力資源科需要考核的各類數(shù)據(jù)每晚一天扣罰50元；每處錯(cuò)誤扣罰10元；收費(fèi)處組員上班準(zhǔn)時(shí)到崗如出現(xiàn)7:50未到崗坐班收費(fèi)員，收費(fèi)組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)科長(zhǎng)各扣除20元/次；如因服務(wù)原因引起投訴，每次扣罰50元整工資按時(shí)發(fā)放每個(gè)月15號(hào)前提交每晚一天扣罰50元；每處錯(cuò)誤扣罰10元；人力資源科考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)月3號(hào)需提供4份表格主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)處； （花名冊(cè)，人員異動(dòng)表，人員概況表，考勤表）每個(gè)月5號(hào)之前每晚一天扣50元；每處錯(cuò)誤扣10元；考核考勤無違規(guī) 每查處一起考勤未及時(shí)處理扣20元/例按時(shí)組織醫(yī)院月度考核查看考核時(shí)間和內(nèi)容每晚一天扣50元內(nèi)容不合格扣20元每個(gè)月必須到位護(hù)士3名，醫(yī)生2名（不限職稱，需有證可變更）如無招聘需求，此條忽略每少1名護(hù)士，扣20元，每少1名醫(yī)生，扣30元；超額招到1名，獎(jiǎng)勵(lì)20元/人（僅限臨床科室，技師類不涵蓋在內(nèi)）醫(yī)院急需人才完成醫(yī)院下達(dá)的急需人才招聘按時(shí)完成獎(jiǎng)勵(lì)30元/名；每少一名扣50元入職