希望小學(xué)申請(qǐng)表.doc

附件1： 檔案編號(hào)：省別 希望小學(xué)資助項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)學(xué)校名稱(chēng) 縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表 說(shuō) 明一、項(xiàng)目的申請(qǐng)人為縣級(jí)人民政府。二、申請(qǐng)建設(shè)希望小學(xué)資助項(xiàng)目須填寫(xiě)此表。三、本表一式三份，報(bào)中國(guó)青少年發(fā)展基金會(huì)、省級(jí)青少年發(fā)展基金會(huì)各一份，縣級(jí)人民政府成立的希望小學(xué)建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室自存一份。此表可復(fù)制。中國(guó)青少年發(fā)展基金會(huì)制申請(qǐng)人須知1、按國(guó)家有關(guān)要求對(duì)學(xué)校進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計(jì)、建設(shè)，對(duì)建成的學(xué)校進(jìn)行審計(jì)和驗(yàn)收，向中國(guó)青基會(huì)提交審計(jì)報(bào)告和工程竣工驗(yàn)收備案表。2、學(xué)校建成后按照中國(guó)青基會(huì)要求對(duì)學(xué)校予以命名。3、申請(qǐng)學(xué)校屬于教育布局調(diào)整后保留學(xué)校，至少10年內(nèi)不會(huì)撤并。4、接受中國(guó)青基會(huì)的報(bào)賬制規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行中國(guó)青基會(huì)制定的希望小學(xué)建設(shè)管理規(guī)則。一、現(xiàn)小學(xué)情況1、基本情況學(xué)校名稱(chēng) 建校時(shí)間 年 月通訊地址 省（區(qū)、市） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵政編碼 學(xué)校聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)） （電話(huà)） 校長(zhǎng)姓名 聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)） （電話(huà)） 手 機(jī) 2、建筑設(shè)施占地面積 平方米總建筑面積 平方米教 室：總建筑面積 平方米，其中：樓房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級(jí)危房 平方米 年建造，屬 級(jí)危房 平方米平房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級(jí)危房 平方米 年建造，屬 級(jí)危房 平方米學(xué)生宿舍：總建筑面積 平方米，其中：樓房 年建造，屬 級(jí)危房， 平方米平房 年建造，屬 級(jí)危房， 平方米教師宿舍：總建筑面積 平方米其中：樓房 年建造，屬 級(jí)危房， 平方米平房 年建造，屬 級(jí)危房， 平方米食 堂： 年建造， 屬 級(jí)危房， 平方米廁 所： 年建造， 屬 級(jí)危房， 平方米（廁所平均 名師生一個(gè)坑位）其它建筑設(shè)施： 體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地：有 無(wú) 如有，面積 平方米有何設(shè)施 3、師生規(guī)模學(xué)校共計(jì) 個(gè)年級(jí) 個(gè)班（不含學(xué)前班及幼兒班等）現(xiàn)校址在校生人數(shù)（不含下屬分校及教學(xué)點(diǎn)學(xué)生數(shù)） 人學(xué)生來(lái)源覆蓋范圍：覆蓋行政村 個(gè)，覆蓋面積 平方公里受希望工程資助學(xué)生數(shù) 人教職工人數(shù) 人，其中：公辦教師 人，代課教師 人住校教師人數(shù) 人住校學(xué)生人數(shù) 人4、教育教學(xué)基本情況教師學(xué)歷合格率 %，崗位合格率 % 學(xué)生入學(xué)率 % ，鞏固率 % ， 輟學(xué)率 %，升學(xué)率 %課桌凳配齊率 %教育教學(xué)儀器配齊率 %圖書(shū)擁有量 冊(cè)電腦設(shè)備 臺(tái)，型號(hào) 擁有體育器材情況 是否有上網(wǎng)條件 近兩年學(xué)校及師生在教育教學(xué)方面獲縣及縣級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)情況： 5、學(xué)校所在地區(qū)情況預(yù)計(jì)未來(lái)五年內(nèi)全校學(xué)生人數(shù)約 名，在校住宿學(xué)生人數(shù)約 名預(yù)計(jì)未來(lái)五年內(nèi)全校教師人數(shù)約 名，在校住宿教師人數(shù)約 名如較現(xiàn)時(shí)有增減，請(qǐng)說(shuō)明原因： 未來(lái)五年內(nèi)，學(xué)校有否其它進(jìn)行中或已落實(shí)計(jì)劃但未動(dòng)工的工程 有 否如有，所需費(fèi)用為人民幣 元，工程內(nèi)容為： 學(xué)校所在地現(xiàn)時(shí)農(nóng)民年人均收入為：縣（市）：人民幣 元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：人民幣 元村：人民幣 元二、現(xiàn)學(xué)校有關(guān)背景及需要資助的理由（限500字） 三、申請(qǐng)資助項(xiàng)目的內(nèi)容1、新建學(xué)校是否移址 是 否 如是，移址后通信地址為 2、新建項(xiàng)目?jī)?nèi)容總建筑面積 平方米，總概算金額 萬(wàn)元其中：教 室：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬(wàn)元學(xué)生宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬(wàn)元教學(xué)綜合用房：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬(wàn)元教學(xué)綜合用房的用途包括： 教師集體宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬(wàn)元廁 所：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元食 堂：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬(wàn)元其 它：（如C級(jí)危房加固計(jì)劃及資金概算） 3、向中國(guó)青基會(huì)申請(qǐng)資金 萬(wàn)元，縣（市）級(jí)人民政府預(yù)計(jì)配套資金 萬(wàn)元，資金概算總計(jì) 萬(wàn)元。4、學(xué)?，F(xiàn)有體育設(shè)施情況運(yùn)動(dòng)場(chǎng) 有 無(wú) 主要體育器材名稱(chēng)及數(shù)量 5、學(xué)校是否具備上網(wǎng)條件 具備（固定電話(huà)撥號(hào)上網(wǎng) ADSL寬帶上網(wǎng)） 不具備四、縣級(jí)教育部門(mén)承諾申請(qǐng)建設(shè)的希望小學(xué)將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于農(nóng)村中小學(xué)建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和教育總體布局，學(xué)校建成后至少10年內(nèi)不被撤并。其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。 簽字： 蓋章： 年 月 日五、團(tuán)縣、市委聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話(huà) 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 六、教育局聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話(huà) 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 七、請(qǐng)附反映現(xiàn)學(xué)校全貌及局部照片（不少于6張）1.學(xué)校全景照片2.主