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2019年壓力性損傷指南要點學習 脊柱骨病科 1 壓力性損傷定義壓力性損傷分期壓力性損傷的預防壓力性損傷的處理 2 壓力性損傷定義 3 壓力性損傷是位于骨隆突處 醫(yī)療或其它器械下的皮膚和 或軟組織的局部損傷 可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍 可能會伴疼痛感 損傷是由于強烈和 或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致 軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境 營養(yǎng) 灌注 合并癥以及軟組織情況的影響 定義 4 剪切力危害大 5 醫(yī)療器械相關壓力性損傷 這是一個病因性描述 由于診斷或治療需要使用相關器械導致的壓力損傷 通常這種損傷的形狀和器械一致 此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進行分期 6 7 壓力性損傷分期 8 NPUAP2019壓力性損傷分期 1期2期3期4期不可分期Unstageable深部組織損傷 DeepTissueInjury 9 1期壓力性損傷在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變 但其顏色可能與周圍組織不同 10 1期壓力性損傷 進一步描述 補充說明 受損部位與周圍相鄰組織比較 有疼痛 硬塊 表面變軟 發(fā)熱或者冰涼 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別 可表明 處于危險狀態(tài) 11 2期壓力性損傷 真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床 創(chuàng)面 無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 12 2期壓力性損傷 進一步描述 補充說明 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷 bruising 此階段不能描述為皮膚撕裂傷 膠帶損傷 會陰皮炎 浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷 13 3期壓力性損傷 全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露 但骨頭 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道 14 3期壓力性損傷 進一步描述 補充說明 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁 耳朵 枕骨處 踝部因無皮下組織 因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言 脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露 15 4期壓力性損傷 全層組織缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道 16 4期壓力性損傷 進一步描述 補充說明 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁 耳朵 枕骨處 踝部因無皮下組織 此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和 或支持結構 例如筋膜 肌腱或關節(jié)囊 可以直接看見或觸及骨頭 肌腱 17 不可分期 Unstageable 全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋 黃色 黃褐色 灰色 綠色或褐色 或者傷口床有焦痂附著 碳色 褐色或黑色 18 不可分期 Unstageable 進一步描述 補充說明 只有去除足夠多的腐肉或焦痂 暴露出傷口床的底部 才能準確評估壓瘡的真正深度 確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂 干的 黏附緊密的 完整但沒有發(fā)紅或者波動感 可以作為人體自然的 生物學的 覆蓋而不被去除 19 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害 局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色 或導致充血的水皰 與周圍組織比較 這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛 硬塊 有粘糊狀的滲出 潮濕 發(fā)熱或冰冷 深部組織損傷 Deeptissueinjury 20 深部組織損傷 進一步描述 補充說明 在膚色較深的個體中 深部組織損傷可能難以檢測 此期傷口可能迅速發(fā)展 暴漏組織損傷的實際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失 大部分的專家也認為該期損傷不可用于描述血管性 外傷性 神經(jīng)性傷口和皮膚 21 壓力性損傷預防 22 預防第一步 壓力性損傷風險評估 研究表明 應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法 目前臨床上較為常用的壓瘡評估量表有Braden量表 Norton量表 老年人 和Waterlow量表 成人和矯形外科 等 23 中國壓瘡護理指導意見 使用Braden Norton Waterlow量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性 推薦意見 A 與其他量表相比 Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性 是一種較好的風險預測工具 推薦意見 A Braden量表不能單獨適用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估 需要結合其他評估方法 推薦意見 A 24 Braden評分表 分數(shù)6 23分 越低越危險 輕度危險 15 18分 中度危險 13 14分 高度危險 10 12分 極度危險 9分以下 25 Braden評估表中文修訂版 2019 26 無論怎樣進行風險評估的結構化處理 臨床判斷都是最重要的 27 2019指南中壓力性損傷的評估要點 1盡快進行結構化風險評估 不超過入院后8小時 以鑒別有壓瘡風險患者 SOE C SOR 2使用指壓法或透明壓板法 來評估皮膚是否可變白 SOE C SOR 指壓法 將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒 移開手指后 評估皮膚變白情況 透明壓板法 使用一個透明板 向紅斑區(qū)域施以均勻壓力 受壓期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象 28 2019指南中壓力性損傷的評估要點 3對膚色較深的患者進行皮膚評估時 要優(yōu)先評估 皮溫 水腫 受檢組織相對于周圍組織硬度的改變 SOE B SOR 4由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑 所以對于膚色較深者來說 局限熱感 水腫 受檢組織相對于周圍組織硬度的改變 如硬結 硬化 是早期壓瘡所致皮損的重要指標 29 2019指南中壓力性損傷的評估要點 5對易于發(fā)生體液移動和 或表現(xiàn)出局部 全身水腫的患者 在皮膚 器械接觸區(qū)域進行更為頻繁的皮膚評估 每天二次以上 SOE C SOR 6體液容量狀況的變化 或低白蛋白血癥 可導致局部或全身水腫 導致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力 導致壓瘡形成 5 7醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚 30 壓力性損傷預防性干預 預防性皮膚護理 1 保持皮膚清潔干燥 SOE C SOR 2 使用pH值平衡的皮膚清洗劑 SOE C SOR 3 不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚 SOE C SOR 摩擦性按摩不僅很痛 而且可導致輕微組織損傷 或引發(fā)炎性反應 對體弱老者尤其如此 31 壓力性損傷預防性干預 預防性皮膚護理 4 失禁患者排便后及時地清洗皮膚 SOE C SOR 5 使用皮膚屏障保護產(chǎn)品 避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中 從而降低壓瘡損傷風險 SOE C SOR 注意 潮濕所致皮損并非壓瘡 但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險 32 避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū) 誤區(qū)1 使用爽身粉誤區(qū)2 涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3 使用烤燈 33 壓力性損傷的預防 預防的新興療法 考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處 如足跟 骶尾部 使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡 SOE B SOR 預防性敷料破損 移位 松動或過濕 則予以更換 SOE C SOR 使用預防性敷料時 仍需要對皮膚進行定期的全面評估 因此敷料的設計要有利于定期皮膚評估 即 軟硅酮有邊型敷料 容易揭開進行常規(guī)皮膚檢查 而不會造成粘膠損傷或其他皮膚損傷 34 壓力性損傷預防性干預 營養(yǎng)與壓瘡的預防和治療 1 經(jīng)評估有營養(yǎng)不良風險且存在壓瘡成人 提供30至35Kcal kg體重的熱量 SOE C SOR 2 經(jīng)評估有壓瘡風險或已有壓瘡的患者 每日提供和鼓勵其攝入足夠的液體 該操作須與患者的合并疾病及治療目標一致 SOE C SOR 3 為脫水 體溫升高 嘔吐 大汗 腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體 SOE C SOR 體液可作為維生素 礦物質 葡萄糖及其他營養(yǎng)素的溶劑 且在體內轉運營養(yǎng)素和廢物 35 營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素 又是壓瘡久治不愈的主要原因 低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達82 86 的患者血漿白蛋白低于正常 補充血漿 白蛋白 36 壓力性損傷的預防 預防性干預 體位變換技術1 通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布 SOE C SOR 當為患者選擇一個特定體位時 重要一點是要評估一下這樣做是否確實使壓力解除或使其再分布 37 壓力性損傷的預防 預防性干預 體位變換技術2 擺放體位時避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓 SOE C SOR 指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn) 若擺放體位時直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點 壓力和 或剪切力將繼續(xù)進一步阻塞皮膚血供 因此使損傷進一步惡化 并導致更為嚴重的壓瘡形成 38 壓力性損傷的預防 預防性干預 體位變換技術3 讓皮膚免受壓力和剪切力的作用 SOE C SOR 3 1 進行人工輔助 以降低摩擦力和剪切力 體位變換時 抬舉而不要拖動患者 SOE C SOR 大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡易裝備 應貫徹安全人為操作原則 確保患者及醫(yī)護人員雙方的安全 3 2 若患者需要完全式輔助裝置來移動位置 則使用 分腿式吊帶機械抬高裝置 若有此設備可供使用 將患者搬運至輪椅內或床旁椅內 搬運后立即去除懸吊裝置 SOE C SOR 3 3 移動裝置和操作裝置使用完畢后 勿將其留在原處 除非設備的特定設計目的正是在此 SOE C SOR 39 壓力性損傷的預防 預防性干預 體位變換技術4 避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上 如管路 引流設備或其他異物上 SOE C SOR 5 不要讓患者留在便盆上過久 SOE C SOR 40 壓力性損傷的預防 預防性干預 臥床患者體位管理1 使用30 傾斜側臥位 右側 仰臥 左側交替進行 或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許 SOE C SOR 1 1 鼓勵可自行擺放體位的患者采取30 至40 側臥 或平臥若無禁忌 SOE C SOR 1 2 避免使壓力加大的躺臥姿勢 如90 側臥位 或半坐臥位 SOE C SOR 由Guttmann1955年首次提出 現(xiàn)已被作為一種有效的預防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用 受壓部位所承受的壓力是體重的1 2 根據(jù) 壓力 體重 sin30 41 壓力性損傷的預防 預防性干預 臥床患者體位管理2 對于臥床患者 將床頭抬高角度限制于30 內 除非有醫(yī)療禁忌癥 或出于進食或消化因素考慮 SOE C SOR 抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施 以幫助呼吸和 或防止誤吸及呼吸機相關性肺炎 上述情況下 推薦采用半坐臥體位 8 患者的體位擺放及其支撐情況應避免身體下滑而形成剪切力 2 1 若有必要在床上坐起 避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠 這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力 抬高床頭不超過30 用膝枕 擋腳枕把剪切力減至最低 42 壓力性損傷的預防 預防性干預 若有骶部 尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上 要把坐姿次數(shù)限制在每天三次 每次最多60分鐘 咨詢坐姿專家 求得合適的坐位表面和 或擺放體位技術 以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力 SOE C SOR 43 壓力性損傷的預防 預防性干預 通過體位變換預防足跟壓瘡1 確保足跟不和床面接觸 SOE C SOR 1 1 使用足跟托起裝置來抬高足跟 完全解除足跟部壓力 操作中要沿小腿分散整個腿部的重量 不可將壓力作用在跟腱上 SOE B SOR 2 膝關節(jié)應呈輕度 5 至10 屈曲 SOE C SOR 間接證據(jù)表明 膝關節(jié)過伸有可能導致腘靜脈的阻塞 這會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓 DVT 3 避免壓力過大 特別是在跟腱下面的部位 SOE C SOR 3 1 使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起 SOE B SOR 5 定期去除足跟托起裝置 來評估皮膚的完整性 SOE C SOR 44 壓力性損傷的預防 預防性干預 體位裝置不應使用下列 器械 來抬高足跟 合成羊皮墊 紙板 環(huán)形或圈形器械 靜脈輸液袋 充水手套 SOE C SOR 上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷 天然羊皮墊可能有助于預防壓瘡 SOE B SOR 45 發(fā)生壓瘡該怎么辦 46 壓力性損傷處理 47 壓瘡的局部評估 壓瘡的部位 大小 分期組織形態(tài) 氣味滲出液量 潛行隧道有無存在感染周圍皮膚情況疼痛 病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄 48 壓瘡傷口的描述 一般性描述與記錄傷口的部位 形狀 顏色 范圍及深度 如骶尾部 不規(guī)則形 黑黃紅混合型傷口 范圍15cm 15cm 4cm 49 壓瘡傷口的描述 鐘表式描述及記錄 50 壓瘡傷口的描述 傷口滲出液的描述性狀 血性 漿液性 膿性 顏色 黑色 紅色 黃色 綠色等 氣味 腥臭 惡臭 腐臭 量 少 中 大量 24小時傷口滲出液量小于5ml為少量 5 10ml為中量 大于10ml為大量 51 壓瘡的治療 傷口護理 清洗通過清除表面殘留物和敷料殘留物對壓瘡創(chuàng)面進行清理是非常重要的第一步準備工作 這也使得醫(yī)護人員可以更好地觀察傷口以進行評估 52 壓瘡的治療 傷口護理 清創(chuàng)1 將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除 前提是這種操作適合于患者病情 且與總體護理目標相符 SOE C SOR 注意 僅在傷口灌注充分的前提下 方可進行清創(chuàng) 將無活力或壞死的組織清除 2 若疑似或證實存在生物膜 則進行清創(chuàng) SOE C SOR 若傷口愈合延遲 如四周或四周以上 且一般的傷口護理和 或抗生素治療對其無效 則高度懷疑有生物膜存在 53 壓瘡的治療 傷口護理 清創(chuàng)3 選擇最適合于患者 傷口和臨床應用的清創(chuàng)方法 SOE C SOR 壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是 外科 銳性清創(chuàng) 保守銳性清創(chuàng) 自溶清創(chuàng) 酶促清創(chuàng) 生物清創(chuàng) 機械清創(chuàng) 包括超聲和水刀4 若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要 使用機械 自溶 酶促和 或生物方法清創(chuàng) SOE C SOR 54 壓瘡的治療 傷口護理 清創(chuàng)5 若有廣泛壞死 持續(xù)進展的蜂窩組織炎 捻發(fā)音 波動感 和 或繼發(fā)于壓瘡相關感染的敗血癥 則推薦進行外科 銳性清創(chuàng) SOE C SOR 6 須由經(jīng)過特殊培訓 有勝任力 有資質 有醫(yī)療資格證書 符合當?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進行保守銳性清創(chuàng)和外科 銳性清創(chuàng) SOE C SOR 7 進行保守銳性清創(chuàng)和外科 銳性清創(chuàng)時 使用無菌器械 SOE C SOR 55 壓瘡的治療 傷口護理 清創(chuàng)8 存在下列情況時 審慎進行保守銳性清創(chuàng) 免疫缺陷 供血障礙 全身敗血癥期間無全程抗生素治療 SOE C SOR 注意 相對禁忌癥包括 抗凝治療和出血疾病 9 將伴有潛行 瘺管 竇道形成 和 或不容易用手術之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類 期壓瘡患者轉診 根據(jù)患者情況和診療目標進行外科評估 SOE C SOR 10 控制清創(chuàng)相關疼痛 SOE C SOR 56 壓瘡的治療 傷口護理 清創(chuàng)11 下肢壓瘡清創(chuàng)前 進行全面的血管評估 以判斷動脈狀態(tài) 供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合 SOE C SOR 12 請勿為缺血肢體上的牢固 堅硬 干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng) SOE C SOR 12 1 每次更換敷料時及有臨床指征時 對牢固 堅硬 干燥焦痂進行評估 SOE C SOR 干燥而牢固焦痂需要評估和治療的臨床指征包括 出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑 壓痛 水腫 膿液 波動感 捻發(fā)音和 或異味 即感染跡象 12 2 若有上述癥狀 緊急咨詢醫(yī)生 血管外科醫(yī)生 SOE C SOR 12 3 若有上述癥狀 即發(fā)紅 壓痛 水腫 波動感 捻發(fā)音 和 或異味 緊急對壓瘡進行清創(chuàng) SOE C SOR 13 維持清創(chuàng)處理 直至傷口再無失活組織 且有肉芽組織覆蓋 SOE C SOR 57 2019 01 16 58 壓瘡的治療 考慮在有限時間范圍內使用適合組織情況的 具有一定效力的外用殺菌劑 以控制細菌的生物負荷 SOE C SOR 警告 即使在低濃度狀態(tài)下 過氧化氫也對組織有高度毒性 不可作為首選的外用殺菌劑 應完全避免在瘺管內使用 因為會帶來氣腫和氣栓的風險 常用傷口殺菌劑包括 碘化合物 聚維酮碘和緩釋卡地姆碘 銀化合物 包括磺胺嘧啶銀 聚鹽酸己雙胍和甜菜堿 PHMB 雙氯苯雙胍己烷 次氯酸鈉 醋酸 59 壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料 總體推薦意見1 根據(jù)如下因素選擇傷口敷料 保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性 是否需要解決細菌生物負荷的問題 傷口滲出物的性質和量 創(chuàng)面基底組織狀況 壓瘡周圍情況 壓瘡大小 深度和部位 存在瘺管和 或潛行 壓瘡患者的治療目標 SOE C SOR 60 壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料 2 保護壓瘡周圍皮膚 SOE C SOR 3 每次更換敷料時評估壓瘡情況 并確認當前的敷料使用策略合理 SOE C SOR 4 若糞便滲入敷料下 則更換傷口敷料 SOE C SOR 5 護理計劃應該對常規(guī)敷料貼敷時間做出指導 同時計劃在必要條件下 如家庭 患者或醫(yī)務人員有需要 臨時更換敷料 SOE C SOR 6 每次更換敷料時對壓瘡進行評估 SOE C SOR 更換敷料的最佳間歇期尚不確定 應根據(jù)患者個體及傷口情況決定 61 水凝膠敷料 1 淺表 滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料 SOE B SOR 2 考慮使用水凝膠敷料治療干燥的壓瘡創(chuàng)面 SOE C SOR 62 水凝膠類敷料 成份 是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點 提供濕性 微酸的愈合環(huán)境保護創(chuàng)面 減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護外露骨膜 肌腱 內臟器官等 防止壞死缺點 涂抹過多容易造成傷口浸漬 不能涂抹在正常皮膚上 需要二級敷料固定 63 水膠體敷料 1 水膠體敷料要應用在II類 期壓瘡上干凈的傷口部位 以致其不易卷邊及融化 SOE B SOR 2 考慮在水膠體敷料下使用填充敷料 以填滿死腔 SOE B SOR 3 從脆弱皮膚上小心去除水膠體敷料 以減輕皮膚損傷 SOE B SOR 64 水膠體敷料 優(yōu)點 提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面 減輕傷口疼痛促進肉芽組織及上皮組織生長溶解壞死組織提高生活質量 可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕減少瘢痕的形成缺點 不適用于滲液多的傷口 周圍皮膚脆弱傷口不能使用 65 藻酸鹽類敷料 1 考慮使用藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡 SOE B SOR 2 針對存在感染的壓瘡 當進行聯(lián)合治療時 可考慮使用藻酸鹽類敷料進行治療 SOE C SOR 3 輕柔去除藻酸鹽類敷料 若有必要先浸濕再去除 SOE C SOR 4 若規(guī)定的更換敷料時間到來時藻酸鹽類敷料仍呈干燥狀態(tài) 則考慮延長更換敷料間隔期 SOE C SOR 66 藻酸鹽類敷料 成份 從天然海藻植物里提煉的 無纖維化生產(chǎn)的敷料 含有藻酸鈣鹽成分 優(yōu)點 提供濕性愈合環(huán)境止血保護創(chuàng)面 減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17 20倍填充腔隙 瘺管 竇道等缺點 不能用于干痂傷口 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定 67 泡沫敷料 1 考慮使用泡沫敷料處理滲出性II類 期和淺表III類 期壓瘡 SOE B SOR 2 避免使用單個小片狀泡沫敷料來處理滲出性空腔樣壓瘡 SOE C SOR 3 考慮使用凝膠泡沫敷料來治療高滲出性壓瘡 證據(jù)級別C SOR 68 泡沫 海綿 類敷料 優(yōu)點 提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面 減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液不浸漬周圍皮膚缺點 無粘膠的敷料 需二級敷料固定 不透明 不方便觀察傷口 69 泡沫敷料 滲液吸收貼 特殊的3D發(fā)泡結構 能快速 大量吸收傷口滲出液 并原位保留