急性冠狀動(dòng)脈綜合征.pptVIP

急性冠狀動(dòng)脈綜合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 現(xiàn)代診斷與治療 動(dòng)脈硬化 冠心病 急性冠脈綜合征 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 冠心病 1979年世界衛(wèi)生組織分型 無癥狀型 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死根據(jù)分病特點(diǎn)和治療原則不同 慢性冠脈病急性冠脈綜合征 一 ACS的概念 病理生理 分型 一 ACS的概念 ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜 包涵了不穩(wěn)定型心絞痛 無ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死 ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演變?yōu)镼波心肌梗死 和猝死 這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集 血栓形成 從而導(dǎo)致急性 亞急性心肌缺血 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ) 二 ACS的病理生理基礎(chǔ) 1 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 1 穩(wěn)定斑塊特征 穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂 斑塊表層膠原纖維含量多 厚 炎癥細(xì)胞少 2 不穩(wěn)定斑塊特征 不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄 脂核大 尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多 不穩(wěn)定斑塊易破裂 穩(wěn)定性差 當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時(shí) 內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露 促血小板和凝血因子激活 促進(jìn)血小板聚集 形成血小板血栓 ACS的病理生理基礎(chǔ) 2 急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn) 男性68 首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄 50 的病例女性中50 的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄 50 的病例 ACS的病理生理基礎(chǔ) 一旦斑塊破裂 便激活血小板和凝血系統(tǒng) 在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓 當(dāng)損傷嚴(yán)重 則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓 紅色血栓 冠脈血流完全中斷 ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高 當(dāng)損傷較輕 形成的血栓為非閉塞性 以血小板為主 白色血栓 形成白色血栓時(shí) 冠脈血流沒有完全中斷 可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈 表現(xiàn)為UA或NSTEMI 急性冠脈綜合征病理生理 三 ACS轉(zhuǎn)歸 急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI 二 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 的診斷與處理 急性ST段抬高心肌梗死 一 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條 1 缺血性胸痛的臨床病史 2 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變 注意 一些AMI患者癥狀不典型 如 牙痛 腹痛或無痛 且多見于老年人 糖尿病患者 心電圖改變 心電圖改變 心電圖改變 心電圖改變 急性下壁心肌梗死心電圖 急性前間壁心肌梗死心電圖 心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià) CK MB亞型和肌紅蛋白診斷早期 6小時(shí)內(nèi) MI最有效 而cTnT cTnI則對心臟有高度特異性 病程晚期診斷MI最有效 肌鈣蛋白 cTnT cTnI 能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義 CK MB是大面積MI有用的標(biāo)記物 但是CK MB正常不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn) CK MB要連續(xù)測定 使用肌鈣蛋白時(shí) 臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法 努力協(xié)作 縮短測定時(shí)間 強(qiáng)調(diào) 發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 肌鈣蛋白可以不升高 此時(shí)如果陰性 在發(fā)病8 12小時(shí)應(yīng)再次測定 三 明確鑒別診斷 例如 ST段抬高時(shí) 早期復(fù)極綜合征 急性重癥心肌炎 缺血性胸痛癥狀 變異型心絞痛 心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí) 急性重癥心肌炎 還要注意鑒別 主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 心包炎 氣胸 胃腸道疾病等 四 STEMI的處理 A 一般處理 吸氧 持續(xù)心電 血壓監(jiān)測 建立靜脈通路 除顫儀床旁備用 臥位與活動(dòng)控制 患者教育 充分鎮(zhèn)痛 硝酸甘油1 2片舌下含服 可3 5分鐘內(nèi)追加1次 嗎啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg靜注 必要時(shí)重復(fù) 保持大便通暢 可以予腸道潤滑劑 如20 甘露醇80ml或適量 必要時(shí)重復(fù) 但不宜用藩瀉葉 飲食少量多餐 清淡為主 B 抗血小板治療 1 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療 首選阿司匹林 馬上給藥 300mg 3D 并持續(xù)用藥 50 325mg 常用量100mg1 日 主要不良反應(yīng)為胃腸道出血 呈劑量依賴性 2 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者 應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 玻力維 第一天300mg 以后75mg d 或者抵克力得250mg 2 日 共一周 后改為250mg d 3 靜脈使用血小板Gp b a受體拮抗劑 由于價(jià)格昂貴 國內(nèi)尚不能常規(guī)使用 Aspirin評(píng)價(jià) 三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處 美國退伍軍人管理局合作研究 Veteran sAdministrationCooperationStudy 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg d與安慰劑的療效 阿司匹林降低死亡率51 此結(jié)果在瑞典研究中 Swedishtrial 中證實(shí) 該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林 75mg d 和安慰劑 3個(gè)月時(shí)死亡率降低64 一年時(shí)降低48 加拿大研究應(yīng)用劑量較高 1300mg d 并證實(shí)該藥完全有療效 推薦該藥首劑應(yīng)嚼服 以迅速吸收 然后75 325mg d持續(xù)長期用藥 氯吡格雷評(píng)價(jià) CURE研究是國際性 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照的多中心研究 所有ACS患者均接受阿司匹林 然后氯吡格雷組接受首劑300mg d后 75mgqd 3 12月 結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比 在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27 PCI CURE研究與此類似 在支架置入患者中 氯吡格雷與單用阿司匹林相比 降低死亡與心肌梗死77 較阿司匹林加抗凝藥降低49 C 抗心肌缺血治療 一 1 硝酸酯類 作用機(jī)理 擴(kuò)張外周血管 降低室壁張力而減少心肌耗氧 對冠脈也有擴(kuò)張作用 藥物及用法 硝酸甘油5 10ug min開始 以后每5 10min增加5 10ug min 靶劑量 癥狀緩解或平均血壓下降10 高血壓者下降25 最高劑量100ug min 癥狀緩解者 持續(xù)靜滴48h即可 以免產(chǎn)生耐藥 禁忌癥 收縮壓110次 min以及右室梗死的患者 C 抗心肌缺血治療 二 2 受體阻滯劑作用機(jī)理 減慢心率 降低心肌收縮力而減少心肌耗氧 能降低AMI的病死率 藥物與用法 初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化 如倍他樂克 起始劑量6 25mg或12 5mg 2 日 目標(biāo)劑量 100 200mg d或靜息心率60 70次 min 也可控制在55次 min左右 禁忌癥 肺水腫 不穩(wěn)定的左心衰竭 低血壓 支氣管哮喘 嚴(yán)重的緩慢性心律失常 C 抗心肌缺血治療 三 3 鈣離子拮抗劑作用機(jī)理 擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷 并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量 但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率 藥物選擇與用法 優(yōu)先使用非二氫吡啶類 如地爾硫卓 硫氮卓酮 30mg 3次 天 維拉帕米不能與 受體阻滯劑合用 適應(yīng)癥 受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者 D ACEI的應(yīng)用 適應(yīng)癥 ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全 EF50 無心衰表現(xiàn) 4 6周后停藥 E 再灌注治療 一 1 溶栓治療 1 病理基礎(chǔ) 為紅色血栓阻塞冠脈 血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞 少量血小板 2 適應(yīng)癥 類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0 1mv以上 時(shí)間 12小時(shí) 年齡 75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史 a類ST段抬高 年齡 75歲 再灌注治療 二 3 溶栓治療的禁忌癥 任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng) 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外 合并顱內(nèi)腫瘤 活動(dòng)性內(nèi)出血 不包括行經(jīng)期 高度懷疑主動(dòng)脈夾層 注意 高齡 65歲 低體重 70Kg 使用rt PA增加出血危險(xiǎn) 再灌注治療 三 4 溶栓療法的具體方案尿激酶 鏈激酶方案生理鹽水150ml 尿 鏈激酶150萬u 30min靜脈滴注 鏈激酶注意過敏反應(yīng) 用前靜脈注射地塞米松10mg rt PA方案 小劑量 肝素5000u靜脈注射 隨后肝素800 1000u持續(xù)靜脈滴注 aPTT延長1 5 2 5倍 依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量 48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt PA8mg靜推10minrt PA42mg靜脈滴注80min 再灌注治療 四 5 溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡便易行 適用于基層醫(yī)院和急診室 6 溶栓療法的缺點(diǎn)只有33 的患者接受靜脈溶栓治療20 的血管仍然閉塞 45 的血流 TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15 30 嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0 5 1 5 再灌注治療 五 2 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 1 適應(yīng)癥 在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人 缺血癥狀發(fā)生 12小時(shí) 或癥狀持續(xù)存在 12小時(shí) 如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù) 同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持 施行梗死動(dòng)脈PCI 作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高 Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人 或年齡 75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù) 同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持 再灌注治療 六 2 直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大 心原性休克 高齡 出血傾向等 即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開通 并恢復(fù)正常血流達(dá)90 98 再缺血 再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短 醫(yī)療費(fèi)用降低 再灌注治療 七 3 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性 醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備 技術(shù)人員 尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線 技術(shù)熟練 需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子 有可能延長開通罪犯血管時(shí)間 介入治療 再灌注治療 八 3 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù) CABG 1 CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變 三支血管病變 尤其左室功能障礙的患者 存活受益更大 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全 LVEF 50 或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者 2 CABG的缺點(diǎn) 手術(shù)死亡率高 創(chuàng)傷大 F 他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用 1 作用機(jī)理 降低低密度脂蛋白 改善內(nèi)皮功能 穩(wěn)定斑塊 減輕炎癥 抑制脂蛋白氧化 改善血液流變學(xué) 抗血栓作用 2 藥物與用法 辛伐他汀 舒降之 20 40mg口服 每晚一次 或阿托伐他汀10mg口服 日一次 3 近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后 G 抗心律失常治療 1 原發(fā)性室顫 電除顫 補(bǔ)鉀 鎂 2 室性早搏或室速 可以給予利多卡因50 100mg稀釋于20ml5 葡萄糖液中緩慢靜注 每5 10min重復(fù)1次 直至早搏消失或總量達(dá)300mg 繼之以利多卡因1g 5 葡萄糖500ml 以1ml min滴速維持48h 利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率 但是不能降低AMI的病死率 不主張對AMI病人預(yù)防性應(yīng)用 3 緩慢型心律失常 阿托品0 5mg靜注 必要時(shí)重復(fù)給藥0 5 1mg 高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者 植入臨時(shí)起搏器 三 NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛 UA 的診斷與處理 A NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí) 并且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛 CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁 時(shí)間延長或痛閾降低 CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) CCSC 分級(jí)特點(diǎn) 級(jí)一般日?；顒?dòng)如走路 登樓不引起心絞痛 心絞痛發(fā)生在劇烈 速度快或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) 級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限 心絞痛發(fā)生在快步走路 登樓 餐后行走 冷空氣中行走 逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后 級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限 心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) 級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛 患者不能做任何體力活動(dòng) 但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作 B UA的診斷 相對穩(wěn)定的心絞痛 近2月逐漸加重 近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛 日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛 AMI后24h 1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛 C NSTEMI的診斷 典型缺血性胸痛 60min TIMI B 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置 無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK MB cTNT cTNI水平升高 高限兩倍 UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 D NSTEMI UA的處理原則 1 一般內(nèi)科治療 與前相同 2 藥物治療 1 抗血栓治療抗血小板治療 阿司匹林 氯吡格雷 抵克力得 與前相同 抗凝治療 普通肝素 低分子肝素 2 抗缺血治療 與前相同 硝酸酯類 受體阻滯劑 鈣拮抗劑3 介入治療4 CABG 與前相同 注意 NSTEMI UA抗栓是一項(xiàng)主要措施 但禁忌溶栓治療 E 抗凝血酶藥物應(yīng)用 一 普通肝素 1 作用機(jī)理 肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用 它可使 a a和 a失活 該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng) 但并不溶栓 2 使用方法 先靜注5000U 之后以800 1000U h速度維持靜脈滴注 以aPTT值延長到對照1 5 2倍來調(diào)節(jié)滴速 每4 6小時(shí)監(jiān)測1次aPTT值 超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注 反之 增加滴速 抗凝血酶藥物應(yīng)用 三 低分子肝素vs普通肝素1 抗凝血酶作用減弱 但抗血栓效力增強(qiáng) 2 療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素 3 不需監(jiān)測aPTT 停藥無反跳 使用方便 用法 不同廠家規(guī)格不一 如依諾肝素為1mg Kg 每12小時(shí)1次 皮下注射 一般使用7天 可視病情延長使用時(shí)間 抗凝血酶藥物應(yīng)用 二 3 普通肝素評(píng)價(jià) Theroux等研究了靜脈肝素 使aPTT保持到對照的兩倍 肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 8 5 vs22 9 6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí) 肝素 阿司匹林較單用阿司匹林死亡 心梗發(fā)生率下降33 這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1 5 2 5 早期有創(chuàng)治療的依據(jù) 明確危險(xiǎn)度分層 可發(fā)現(xiàn)10 15 的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄 20 左右為3支病變或左主干病變 而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高 避免等待帶來的危險(xiǎn) 減少住院時(shí)間 避免使用多種抗心絞痛藥物 由于使用LMWH和Gp b a受體拮抗劑治療 介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降 介入治療方法選擇 即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn) 區(qū)別是否有病變 沒有CAD者迅速出院 適合介入治療者即刻治療 加快出院 對左主干和嚴(yán)重3支病變 減少等待帶來的風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn) 并發(fā)癥發(fā)生率高 延遲冠脈造影 延遲12 48小時(shí) 的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療 并發(fā)癥發(fā)生率低 發(fā)展趨勢與展望 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展 降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥 即刻造影會(huì)越來越被人們接受 保守治療vsPCI治療 一