嗜鉻細胞瘤手術(shù)的麻醉.ppt

患者男性 59歲 57kg術(shù)前診斷 1 右中上腹部腫物 小腸間質(zhì)瘤 2 糖尿病3 意癥 4 右腎囊腫 擬行剖腹探查術(shù) 術(shù)前完善各項相關(guān)檢查均無明顯異常 既往有糖尿病史 一直服用降糖藥術(shù)前血糖7 7mmol L 2月前診斷有精神疾病 一直服用奧氮平至今 余無其他病史 無手術(shù)麻醉史 無過敏史 患者于2013年4月25日8 10進入手術(shù)室 血壓140 80 心率110 SpO298 8 30實行硬膜外麻醉 T10 11頭側(cè)置管3 5cm 給予試驗劑量和首劑后麻醉效果佳 9 00常規(guī)下快誘插管 咪唑2 0mg 芬太尼0 2mg 依托咪酯20mg 卡肌寧35mg 術(shù)中以七氟烷吸入維持 9 15手術(shù)開始 手術(shù)進展順利患者生命體征平穩(wěn) 打開腹膜進行探查時 血壓和心率急劇上升220 115 心率135 什么情況啊 馬上追加0 1mg芬太尼 加大吸入麻醉但血壓心率毫無下降反而繼續(xù)上升 最高時血壓250 125 心率145 怎么辦 立即給予硝普鈉降壓 降壓效果欠佳 通知手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù) 遂行橈動脈穿刺進行有創(chuàng)監(jiān)測 給予酚妥拉明降壓 血壓下降至150 100左右 心率下降至120左右 繼續(xù)手術(shù) 瘤體切下后血壓急劇下降 考慮可能為嗜鉻細胞瘤 予加快輸血 輸液及多巴胺持續(xù)泵入后血壓維持100 70左右 隨后SpO2下降雙肺聞及濕啰音給予peep3 5cm血氧飽和度維持在100 速尿20mg 手術(shù)11 00結(jié)束 病人自主呼吸恢復11 30帶管進入ICU 術(shù)中出血500ml 晶體2500ml 膠體2500ml 紅細胞2 0u 入ICU后呼吸機支持治療 SIMV模式 泵注去甲腎上腺素 利尿 限制補液 4月26日上午拔出氣管導管 病人意識清楚生命體征平穩(wěn) 余27日轉(zhuǎn)入普通病房治愈出院 是人體重要的內(nèi)分泌器官 腎上腺 腎上腺位于腹膜后 左右各一 在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方 腎上腺 髓質(zhì) 皮質(zhì) 腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺 球狀帶 束狀帶 網(wǎng)狀帶 鹽皮質(zhì)激素 醛固酮 原發(fā)性醛固酮增多癥 糖皮質(zhì)激素 氫化可的松 皮質(zhì)醇增多癥 柯興綜合癥 皮質(zhì)醇減少 阿迪森病 性激素 雄激素 雌激素 腎上腺性征異常癥 細胞可被鉻鹽染色 因此稱為嗜鉻細胞瘤主要見于腎上腺髓質(zhì) 其它含有嗜鉻細胞的組織都有可能發(fā)生嗜鉻細胞腫瘤 異位的嗜鉻細胞瘤從頸動脈體到盆腔均可 常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián) 如腹主動脈兩側(cè) 腸系膜下靜脈 膀胱等部位 嗜鉻細胞瘤 可分為有功能型和無功能型大部分為良性 惡性或有轉(zhuǎn)移者約10 約85 90 起源于腎上腺髓質(zhì) 多為單側(cè) 少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺 嗜鉻細胞瘤 腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3 4 腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素 兒茶酚胺量比正常高20 50倍 甚至高達140倍 嗜鉻細胞瘤病理生理 主要取決于所分泌的激素種類 數(shù)量及比例 以釋放去甲腎上腺素為主者 主要表現(xiàn)為血壓升高 較為隱匿 以釋放腎上腺素為主者 征象有血壓升高 脈壓宏大 心動過速 心律失常及血糖升高 嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn) 嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn) 高血壓 代謝紊亂 心臟病變 體位改變 壓迫腹部 活動或排便時易誘發(fā)可能是陣發(fā)性 持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重 血壓升高的程度往往較嚴重 高血壓發(fā)作時 常合并三聯(lián)癥 頭痛 心悸 出汗部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替 臨床表現(xiàn) 一 高血壓 高血糖脂肪分解代謝 消瘦乏力可見類似甲亢的癥狀 基礎(chǔ)代謝率上升 中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮 氧耗量增加等 發(fā)作時伴有大汗 肌顫或發(fā)熱 臨床表現(xiàn) 二 代謝紊亂 大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮 增加心臟后負荷 同時也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重 出現(xiàn)退行性心肌變性 壞死 彌漫性心肌水腫 心肌纖維變性 稱為兒茶酚胺心肌病 嚴重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫 臨床表現(xiàn) 三 心臟病變 麻醉前的評估及準備 術(shù)前準備非常重要 沒有進行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達45 有些病人術(shù)前腫瘤處于 靜止狀態(tài) 不分泌或少量分泌激素 麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài) 應(yīng)更加重視 一 病情評估 必要的檢查與試驗 以及血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主著重評估心功能狀況 心電圖或心臟彩超檢查 應(yīng)用 腎上腺素能受體阻滯劑糾正低血容量病情控制較好的標志是血壓正?；虼笾抡?或高血壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕 高代謝率的癥狀改善 患者體重增加 出汗減少 血容量恢復 二 術(shù)前病情的控制 1 受體阻滯劑 酚芐明 是一種起效慢 作用時間長的口服藥 降血壓作用平穩(wěn) 術(shù)前2 3周開始口服酚芐明10mg 2次 d 逐漸增加劑量至血壓控制滿意 大部分患者用至80 200mg d 一 控制血壓 作用迅速 持續(xù)時間短 較適合圍術(shù)期用藥 圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注 單次注射為10 25mg單次注射 根據(jù)血壓情況可再行追加 1 受體阻滯劑 烏拉地爾 亞寧定 一 控制血壓 起效快 持續(xù)時間短 5 10min 一般以0 1 0 5mg min速度滴注 也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動情況調(diào)整用量 必要時可以增加濃度 1 受體阻滯劑 酚妥拉明 一 控制血壓 對有持續(xù)性的心律失常或心動過速病人有效 而且適用于 受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過快和心律失常應(yīng)注意避免用 受體阻滯劑在前 受體阻滯劑在后 因為 受體阻滯后 受體優(yōu)勢增強 這會引起嚴重的高血壓 甚至會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥普萘洛爾 艾司洛爾 美托洛爾 拉貝洛爾等 一 控制血壓 2 受體阻滯劑 尼卡地平 佩爾 地爾硫卓 恬爾心 維拉帕米 異搏定 一 控制血壓3 鈣通道阻滯藥 硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物 起效快 作用時間短 對動 靜脈均有擴張作用 心臟指數(shù)不變或稍增硝酸甘油主要擴張靜脈血管 使心臟前負荷減輕 增加周圍血管容積 降低心室壁緊張度 減少心肌耗氧 大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降 從而降低左心室舒張末壓 有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動 一 控制血壓4 其他 硝普鈉 硝酸甘油 二 補充血容量 應(yīng)用 受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足 造成低血壓 因此擴容治療應(yīng)該在術(shù)前開始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降 可暫時用血管活性藥輔助提升血壓 在補足血容量后血壓會逐漸升高 然后撤掉升壓藥58 的嗜鉻細胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病 其間應(yīng)嚴密監(jiān)測心臟功能的變化 以免心臟負擔過重而發(fā)生意外 三 麻醉前用藥 術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜 消除焦慮 可選用地西泮類藥及東莨菪堿阿托品能引起交感神經(jīng)興奮 心動過速及嚴重高血壓 因此一般只有在心動過緩伴有低血壓時才應(yīng)用 麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點 原則 保持循環(huán)穩(wěn)定 避免缺氧和CO2蓄積注意 與嗜鉻細胞瘤切除過程中相關(guān)生理變化導致的合并癥 高血壓危象 嚴重低血壓 心律紊亂及低血糖等 一 麻醉方法的選擇 硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌 對機體干擾輕微 術(shù)后恢復快 但患者常不能耐受牽拉反應(yīng) 也不能完全消除患者精神緊張 導致血壓波動目前主張以全麻為首選肥胖病人還可以選擇復合麻醉 硬膜外加全麻 可以減少麻醉的用藥量 麻醉效果理想 且有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生 二 肌松藥的選擇 維庫溴銨無交感神經(jīng)興奮作用 無組胺釋放 是較為理想的肌松藥阿曲庫銨 羅庫溴銨均可用于此類病人琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元 并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓 機械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不適用 若應(yīng)用時 應(yīng)先給予非去極化肌松藥進行處理 防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放 三 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇 芬太尼 瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免應(yīng)用對交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮 四 吸入麻醉藥的選擇 異氟烷 恩氟烷 七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性 均可使用地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性 可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 故不建議用于嗜鉻細胞瘤切除術(shù) 五 高血壓危象的處理 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上 持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見于麻醉誘導 穿刺 插管 體位改變 術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時 合并有嚴重缺氧或有CO2蓄積時并發(fā)癥 如腦出血 心衰等 心電圖出現(xiàn)心動過速 心律失常 嚴重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡 麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù) 靜注酚妥拉明 并糾正心律失常 同時嚴密監(jiān)測血壓的變化 待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù) 酚妥拉明1 5mg靜脈注射或配成0 01 的溶液靜脈點滴硝普鈉50mg溶于5 的葡萄糖液500ml 100ug ml 中靜脈點滴或用微量泵輸入 先從0 5 1 5ug kg min的劑量開始 根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整 獲得滿意效果為止其它藥物如硝酸甘油 壓寧定 拉貝洛爾等也可應(yīng)用 伴有心率快時先用降壓藥如酚妥拉明降低血壓 再依情況考慮使用 受體阻滯藥降低心率 受體阻滯藥艾司洛爾因起效快 作用時間短 相對安全性高而常用 其它藥物如心得安 利多卡因等抗心律失常藥也可使用 六 低血壓的處理 原因 兒茶酚胺的分泌隨結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤切除而迅速降低 使外周血管擴張 或 受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等應(yīng)提前防范 在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用 或 受體阻滯劑 逾量 補液 一般多于丟失量的500 1000ml結(jié)合所監(jiān)測的中心靜脈壓 肺小動脈楔壓 外周血管阻力 以及心臟指數(shù)等血流動力學參數(shù) 應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導致肺水腫與心功能衰竭 液體過量可用速尿20 100mg 根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素 同時可給予糖皮質(zhì)激素 尤其是雙側(cè)腎上腺切除 使血壓恢復正常水平頑固性低血壓 通常需用去甲腎上腺素0 1 0 2mg推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5 的葡萄糖溶液250ml中 靜脈點滴 根據(jù)血壓調(diào)整滴速 可延續(xù)到術(shù)后 七 呼吸管理 圍麻醉期還應(yīng)加強呼吸方面的管理 保證充分供氧 避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導致缺氧 應(yīng)在術(shù)后注意觀察 及時處理 八 麻醉恢復期的管理要點 繼續(xù)嚴密觀察血流動力學變化 及時處理 維持循環(huán)平穩(wěn)防治高血壓 低血壓和低血糖對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓 應(yīng)補充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖 術(shù)后 1 高血壓 大約有50 的病人術(shù)后仍有高血壓 可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄積等處理 對癥處理 或靜脈注射擴血管藥物 術(shù)后 2 低血壓 是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因 腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源 繼發(fā)動靜脈顯著擴張和受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理 在中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測指導下進行擴充血容量治療 必要時輔以升壓藥以維持血液動力學相對穩(wěn)定 術(shù)后 3 低血糖 許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因 血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低 解除了對