糖尿病患者的個(gè)體化健康教育.ppt

糖尿病患者的個(gè)體化健康教育 北京廣仁醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師 黃萍 CompanyLogo 提要 問(wèn)題的提出 筆者在治療與生活方式密切相關(guān)的糖尿病 高血壓等慢性病過(guò)程中發(fā)現(xiàn) 當(dāng)患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)疾病的危害性 往往不能接受正規(guī)治療 如果患者不懂得什么是正確的治療 包括治療性生活方式改變 往往對(duì)治療隨意 在飲食與運(yùn)動(dòng)等生活方式方面放任自己 在充分藥物治療前提下 仍然不能取得理想效果 因此說(shuō) 有針對(duì)性的適時(shí)地個(gè)體化健康教育對(duì)患者的疾病控制與康復(fù)具有特別的意義 CompanyLogo 問(wèn)題的提出 何時(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育如何做到個(gè)體化在進(jìn)行個(gè)體化健康教育時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么 CompanyLogo CompanyLogo 病例1患者基本情況 男 68歲 退休工人 2月13日初診時(shí) 病人患糖尿病23年 1986年 近3年用諾和靈30R治療 早34IU 晚24IU皮下注射 配合阿卡波糖 卡博平 50mg 100mg 50mg三餐餐中口服 空腹血糖波動(dòng)在7 11mmol L 餐后血糖波動(dòng)在9 14mmol L HbA1C6 0 身高1 76米 體重80公斤 體重指數(shù)25 8 病例1患者基本情況 2009年2月14日起改為胰島素強(qiáng)化治療 根據(jù)血糖調(diào)整劑量 目前為短效胰島素 諾和靈R早26 午9 晚10單位皮下注射 中效胰島素 諾和靈N 18單位睡前注射 血糖一度趨于控制 停口服降糖藥 5月底以來(lái)增加腰痛癥狀 經(jīng)MRI診斷為腰骶骨關(guān)節(jié)退行性變 腰椎間盤突出 囑臥床休息 配合針灸理療治療 到6月下旬病情好轉(zhuǎn) 恢復(fù)活動(dòng) 其間經(jīng)歷普通感冒 血糖反彈 見(jiàn)記錄 CompanyLogo CompanyLogo 病例1患者基本情況 CompanyLogo 病例1患者基本情況 病例1患者基本情況 CompanyLogo 病例1患者基本情況 CompanyLogo 低血糖發(fā)作情況 CompanyLogo CompanyLogo 病例1患者基本情況 既往史 再生障礙性貧血 1966年 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療到1978年基本控制 目前血紅蛋白在10克以下 白細(xì)胞在2000 3900 mm3 血小板8 9萬(wàn) 仍在服用中藥 有膽結(jié)石史 2006年經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 之后無(wú)膽道感染 病例1患者基本情況 曾在2005年患肺結(jié)核 但一直無(wú)空洞 無(wú)排菌 用 安滅菌 靜脈輸液治療近1個(gè)月 后定期復(fù)診 因 再障 沒(méi)有接受抗癆藥物治療 至2007年在垂楊柳醫(yī)院結(jié)束隨訪 被告知沒(méi)有傳染性 只要血糖控制好就可以鈣化 每年有胸透 無(wú)異常 痔瘡史 有一過(guò)性血脂異常 藥物治療有效 否認(rèn)高血壓 易感冒 CompanyLogo CompanyLogo 病例1患者基本情況 因有較頻繁低血糖發(fā)作 從5月29日加用阿卡波糖 低血糖發(fā)作減少 但是早餐前血糖仍高于8mmol L 自強(qiáng)化治療以來(lái) 體重增加2公斤 家族史 母親86歲查出血糖異常 妹妹有糖尿病 CompanyLogo 病例1 查體 血壓122 60mmHg HR72 min 心肺聽(tīng)診無(wú)異常 雙下肢輕凹性浮腫 雙足背動(dòng)脈弱 化驗(yàn) 6月29日白細(xì)胞2000 mm3 紅細(xì)胞281 血小板10 1萬(wàn) 血紅蛋白95g L 紅細(xì)胞壓積0 326L L 尿常規(guī)見(jiàn)尿蛋白1 顆粒管型2 4 高倍鏡下 2月13日尿微量白蛋白定量63mg L 4月25日為17mg L 肌酐2月14日139 mol L 6月29日123 mol L 病例1 計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率53 95ml min 1 73m2 符合糖尿病腎病 血脂在正常范圍 雙側(cè)頸動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣軟斑塊形成 局部管腔狹窄 左50 右41 雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成 多發(fā) 伴雙股動(dòng)脈局部血管狹窄左37 右30 右側(cè)脛前動(dòng)脈閉塞 前列腺肥大增生 CompanyLogo 治療存在問(wèn)題 同時(shí)藥物治療為 胰激肽原酶120IU2片 一日三次 飯前口服 富馬酸比索洛爾5mg qd 尼莫地平20mg qd 尼麥角林10mg qd 葉酸5mgtid 甲鈷胺0 5mgbid 銀杏葉片2片 麝香保心丸2粒 tid 通塞脈片5片 一日三次口服 碳酸鈣 維生素D600mg 非那雄胺1片QD口服中草藥治療 湯劑 CompanyLogo 病例1 治療存在問(wèn)題 隨胰島素加量 血糖仍然控制不滿意 特別是空腹血糖 體重卻增加了運(yùn)動(dòng)剛剛恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有限 靠增加運(yùn)動(dòng)控制血糖較困難 從增加拜唐蘋后低血糖明顯減少 是否需要加量 2月14日到5月27日7次 均14 5天一次 以后發(fā)生2次 均21 5天發(fā)生一次 合并周圍血管病變 有無(wú)治療建議 CompanyLogo 病例1 治療存在問(wèn)題 病人存在多種并發(fā)癥 思想負(fù)擔(dān)重 如何給與心理支持 CompanyLogo 個(gè)體化健康教育要點(diǎn) 把糖尿病當(dāng)老年生活中的 朋友 對(duì)待 保持樂(lè)觀對(duì)穩(wěn)定血糖有重要作用情緒對(duì)血糖的重要影響 口角向下走 血糖向上走一定管住嘴 力求長(zhǎng)久能享受美食堅(jiān)持加餐 預(yù)防低血糖認(rèn)真選擇藥物 減輕肝腎負(fù)擔(dān) CompanyLogo 病例2 女66歲 患糖尿病6年 開始曾經(jīng)接受降糖藥物治療1年 病情好轉(zhuǎn)后自行改為服用某保健品 能控制飲食 每日?qǐng)?jiān)持快步走 常走石子路 2008年1月開始手足麻木 下肢皮膚瘙癢 2008年11月參加社區(qū)有關(guān)糖尿病知識(shí)講座并接受餐后2小時(shí)血糖檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)血糖16 1mmol L 次日來(lái)門診看病 CompanyLogo 病例2 查體 血壓110 70mmHg 脈搏80次 分 體重58公斤 身高1 56米 腰圍85厘米 心肺聽(tīng)診無(wú)異常 腹平軟 肝脾未及 腸鳴5次 分 雙下肢皮膚粗糙 有瘙痕 雙下肢不腫 雙足背動(dòng)脈弱 雙足底輕觸覺(jué)減退 檢查空腹血糖13 0mmol L 餐后2h15 313 0mmol L 血常規(guī) 尿常規(guī) 腎功能無(wú)異常 診斷 2型糖尿病 合并周圍神經(jīng)病變和皮膚病變 體重超重 CompanyLogo 病例2 醫(yī)患溝通 溝通 了解為什么近5年來(lái)沒(méi)有到醫(yī)院來(lái)治療患者談到 開始得病時(shí)住院1個(gè)月 醫(yī)生比較認(rèn)真 病情好轉(zhuǎn)快 但是出院后到門診 往往話沒(méi)有說(shuō)完 藥方子就寫完了 感覺(jué)不受尊敬 以后就干脆到藥店買藥 自己決定吃多少藥量 并堅(jiān)持控制飲食和每天大步走1小時(shí) 早空腹 再后來(lái)聽(tīng)人介紹吃保健品了 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意 CompanyLogo 病例2 醫(yī)患溝通 說(shuō)明糖尿病如果不正規(guī)治療 5年左右就容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥 包括周圍神經(jīng)病變 會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 加大治療難度 現(xiàn)在市售許多保健品都不同程度加入 格列苯脲 增加了治療的風(fēng)險(xiǎn) 希望引起重視 患者為中斷治療感到遺憾 表示要積極配合 爭(zhēng)取早日血糖恢復(fù)正常水平 運(yùn)動(dòng)方面 由于已經(jīng)有雙足麻木 建議不要再走石子路 以免加重病情 CompanyLogo 病例2 醫(yī)患溝通 空腹運(yùn)動(dòng)易產(chǎn)生低血糖餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)有利控制餐后血糖 CompanyLogo 病例2 治療 糖適平30mg tid 阿卡波糖25mg tid 飯中第一口咬碎口服 胰激肽原酶240IU tid4周后患者血糖降到正常 患者皮膚瘙癢消失 下肢麻木減輕 又介紹3位情況類似的糖尿病患者來(lái)就醫(yī) CompanyLogo 病例3 女 52歲 因頭暈沉重感 乏力 食欲不振于某周日來(lái)診 查體 血壓150 90mmHg 脈搏76次 分 心肺聽(tīng)診無(wú)異常 腹平軟 肝脾未及 腸鳴弱 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 雙瞳等大同圓 對(duì)光反射存在 無(wú)眼震 頸軟 雙腱反射活躍 巴氏征陰性 查毛細(xì)血管血糖30mmol L以上 CompanyLogo 病例3 追問(wèn)病史 7年前診斷糖尿病 治療2年后血糖基本正常 因一次就診后不慎將所有醫(yī)療病歷資料丟失 情緒低落 從此中斷治療 僅通過(guò)控制飲食增加運(yùn)動(dòng)治療 此次若不是醫(yī)生主動(dòng)給查血糖 都把這個(gè)病忽略了 CompanyLogo 病例3 醫(yī)患溝通 說(shuō)明目前可能存在高血糖引起的腦缺血 反射性引起血壓高于正常 或者已經(jīng)合并存在高血壓 不排除會(huì)發(fā)生急性腦血管疾病 存在酮癥酸中毒 包括胃腸道癥狀都與糖尿病并發(fā)癥有關(guān) 需要立即轉(zhuǎn)院確診治療 并立即聯(lián)系了轉(zhuǎn)院 一周后患者經(jīng)三級(jí)醫(yī)院留觀治療出院 診斷為2型糖尿病 酮癥酸中毒 一過(guò)性腦缺血發(fā)作 高血壓 CompanyLogo 病例3 治療隨訪 復(fù)診 筆者為她建立健康檔案 說(shuō)明繼續(xù)藥物治療控制糖尿病的重要性 確定胰島素部分替代治療方案 在進(jìn)行飲食24小時(shí)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn) 患者喜歡吃土豆 紅薯等根莖類食物 每天加餐均要吃無(wú)糖點(diǎn)心 水果 如葡萄 桃子等 認(rèn)為 吃一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系 CompanyLogo 病例3 個(gè)體化健康教育 預(yù)約患者來(lái)門診 專門討論飲食總熱量控制對(duì)于糖尿病治療的重要性 雖然甜點(diǎn) 甜水果進(jìn)食量不大 但是累積起來(lái)會(huì)加重胰島負(fù)擔(dān) 影響療效 點(diǎn)心雖然是無(wú)糖的 但是含有油脂 不利血糖控制 長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 上次急診情況就是例證 明確在血糖未控制到正常水平前不要吃甜點(diǎn)與水果 CompanyLogo 病例4 男 63歲 2009年2月在參加了一次社區(qū)組織的健康大課堂活動(dòng)后來(lái)診 患有高血壓30年 腦梗死 冠心病15年 心肌梗死 曾四次住院 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后 糖尿病10年 CompanyLogo 病例4 目前藥物維持治療 并自行決定糖尿病胰島素治療劑量 用精蛋白鋅生物合成人胰島素30R注射劑20 20 20tid三餐前皮下注射 血糖波動(dòng)在13 26mmol L水平 未控制飲食 只要有客飯 就增加胰島素用量3 5單位 5年沒(méi)有來(lái)醫(yī)院檢查就醫(yī) 只知問(wèn)病開藥 這樣的活我也會(huì)做 患者說(shuō) 聽(tīng)說(shuō)你對(duì)糖尿病治療有經(jīng)驗(yàn) 特地來(lái)看病 CompanyLogo 病例4 醫(yī)患溝通 提出預(yù)約時(shí)間詳細(xì)了解情況 結(jié)果預(yù)約了3次 每次1小時(shí) 當(dāng)全部情況談完后 患者說(shuō) 你能拿出這么多時(shí)間來(lái)聽(tīng)我說(shuō) 不簡(jiǎn)單 你是15年來(lái)第一個(gè)聽(tīng)我講完所有情況的醫(yī)生 我相信你 CompanyLogo 病例4 治療 先就胰島素使用問(wèn)題重點(diǎn)作了解釋 調(diào)整為短效胰島素一日三次和睡前一次中效胰島素 患者非常配合 在6周后血糖接近正常 突出問(wèn)題是管不住嘴 就飲食治療問(wèn)題溝通了三次 解決 炒菜油大 主食偏多 進(jìn)餐過(guò)快 睡前加餐問(wèn)題 力求血糖繼續(xù)平穩(wěn)下降到正常水平 CompanyLogo 應(yīng)深思 患者為什么不愿到醫(yī)院看病 病例2 3 4 患者對(duì)什么不滿意 我們?nèi)漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)作什么改變 健康教育大課堂是醫(yī)患溝通的橋梁 CompanyLogo 病例5 李 女 46歲 2008年10月因反復(fù)陰道感染 月經(jīng)過(guò)多在婦科門診檢查治療 偶然發(fā)現(xiàn)血糖異常轉(zhuǎn)來(lái)內(nèi)科 患者體重3個(gè)月內(nèi)減輕5公斤以上 自覺(jué)消瘦乏力口渴喜飲半年 患者長(zhǎng)年三班倒 進(jìn)餐不規(guī)律 無(wú)身體鍛煉 CompanyLogo 病例5 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常 空腹血糖21 7mmol L 餐后2小時(shí)血糖26 0mmol L 尿常規(guī)尿糖3 酮體弱陽(yáng)性 結(jié)合有糖尿病家族史 符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 血色素9 4克 dl 診斷2型糖尿病 貧血原因待查 CompanyLogo 病例5 醫(yī)患溝通與治療 與患者溝通解釋確定治療總目標(biāo) 通過(guò)控制飲食 增加運(yùn)動(dòng) 配合藥物治療使血糖逐漸達(dá)標(biāo) 恢復(fù)正常水平 應(yīng)用藥物積極控制血糖異常 首先給與二甲雙胍0 5克 bid 阿卡波糖50mg tid 及抗貧血藥 給與飲食總熱量指導(dǎo) 力求首先從總體上控制血糖和糾正貧血 在4周后隨訪 空腹和餐后血糖均恢復(fù)正常 血色素10 5 L 貧血好轉(zhuǎn) 陰道炎得到控制 但尿酸高達(dá)1002 mol L CompanyLogo 病例5 醫(yī)患溝通 詢問(wèn)原因 患者得知自己貧血 專門增加了肉類食物攝入 包括排骨湯 雞湯 導(dǎo)致高尿酸血癥 解釋高尿酸血癥是引起心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素 蛋白質(zhì)食物過(guò)多會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān) 給與膳食指導(dǎo)和痛風(fēng)癥飲食處方 指導(dǎo)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu) CompanyLogo 病例5 醫(yī)患溝通與治療 第三個(gè)月隨訪 血尿酸下降到340 mol L以下 體重略有增加 血色素恢復(fù)正常 但是空腹血糖反彈 達(dá)到7 86mmol L 經(jīng)溝通病情反復(fù)原因與臨近新年患者攝入花生 開心果增多 且患者遇到倒班 經(jīng)常漏服降糖藥物有關(guān) CompanyLogo 病例5 醫(yī)患溝通與治療 分析患者工作特點(diǎn) 對(duì)于早班和中班不同工作時(shí)段的服藥時(shí)間與飲食熱量分配給與細(xì)化指導(dǎo) 即中班因到晚11點(diǎn)下班 比正常班增加一次飲食 因此同時(shí)增加服0 25二甲雙胍 見(jiàn)縫插針 在上午和下午增加一次外出步行20分鐘的鍛煉 不吃干果 2周后隨訪患者血糖恢復(fù)正常 CompanyLogo 病例6 女 61歲 2型糖尿病1年 同時(shí)有高血壓 目前用口服降糖藥 降壓藥物治療 有體重肥胖 BMI為30 2 頸椎病 腰間盤膨出 行走困難 喜吃肉類 油炸食品 無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 CompanyLogo 病例6 醫(yī)患溝通 2008年7月空腹血糖 餐后血糖均在正常范圍 但血尿酸460 4 mol L 總膽固醇7 42mmol L 甘油三酯1 71mmol L 低密度脂蛋白膽固醇4 82mmol L 為混合型血脂異常 高尿酸血癥 與患者分析存在的上述糖尿病 高血壓 血脂異常 高尿酸血癥和肥胖等均屬于誘發(fā)心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 要積極對(duì)待 CompanyLogo 病例6 醫(yī)患溝通與治療 在降血壓 降血糖治療的基礎(chǔ)上 給與辛伐他汀20mg每晚口服 溴苯酰苯呋喃 苯溴馬隆 50mg qd口服 囑嚴(yán)格執(zhí)行痛風(fēng)癥飲食處方 2個(gè)月后隨訪血脂 血尿酸接近正常 但體重增加1公斤 分析與運(yùn)動(dòng)過(guò)少有關(guān) 患者頸腰椎有退行性骨病 有腰間盤疾患 參加步行鍛煉有困難 CompanyLogo 病例6 個(gè)體化健康教育 給與設(shè)計(jì)六節(jié)上肢體操 并要求作量化 記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間 每動(dòng)作次數(shù)等 考慮患者對(duì)運(yùn)動(dòng)積極性低 與其簽訂 糖尿病病人目標(biāo)管理書 患者醫(yī)生雙簽字體現(xiàn)承諾 3月后隨訪體重減少1 5公斤 CompanyLogo 病例7 男36歲 未婚 待業(yè)在家 有糖尿病家族史 2008年5月體檢發(fā)現(xiàn)2次化驗(yàn)空腹血糖10 7mmol L 10 3mmol L 體重96公斤 身高1 74厘米 診斷2型糖尿病 患者做股票生意 每日在電腦前工作12小時(shí)以上 每天熬夜到凌晨2點(diǎn)后就寢 沒(méi)有運(yùn)動(dòng) 但無(wú)煙酒嗜好 CompanyLogo 病例7 醫(yī)患溝通與治療 患者特點(diǎn) 年輕 新發(fā)生糖尿病 改變生活方式最重要 配合用阿卡波糖50mg tid口服 詳細(xì)說(shuō)明糖尿病危害 與飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 病人逐步改變作息 每晚提前到12點(diǎn)就寢 每日運(yùn)動(dòng)2小時(shí) 風(fēng)雨無(wú)阻 2009年5月復(fù)查 血糖空腹4 4mmol L 餐后8 6mmol L 體重84公斤 CompanyLogo 小結(jié) 當(dāng)患者沒(méi)有進(jìn)入整個(gè)診療程序時(shí) 通過(guò)個(gè)體化健康教育啟動(dòng)和激勵(lì)患者開始治療最重要 注意 傾聽(tīng) 共情 當(dāng)患者進(jìn)入正常診療過(guò)程后 應(yīng)重視溝通 及時(shí)隨訪 發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問(wèn)題 給以個(gè)體化健康教育和指導(dǎo) 以利于治療性生活方式改變 注意指導(dǎo)的細(xì)化 量化 隨訪 反饋 鼓勵(lì) 再激勵(lì) CompanyLogo 小結(jié) 如管理糖尿病患者 健康教育要有提綱如 糖尿病病人俱樂(lè)部知識(shí)討論提綱2009 血糖方面 討論日期 2009年月日 低血糖的識(shí)別與處理方法監(jiān)測(cè)血糖與糖基化血紅蛋白的意義與方法自我監(jiān)測(cè)血糖的重要性與方法血糖儀使用方法與注意事項(xiàng)如何正確記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果并交給醫(yī)生 CompanyLogo 糖尿病病人俱樂(lè)部知識(shí)討論提綱2009 飲食方面 討論日期 2009年月日 掌握24小時(shí)食譜記錄方法 量化 掌握飲食熱量和食物交換份的計(jì)算方法設(shè)定自己每日的食譜營(yíng)養(yǎng)選擇 CompanyLogo 糖尿病病人俱樂(lè)部知識(shí)討論提綱2009 運(yùn)動(dòng) 討論日期 2009年月日 運(yùn)動(dòng)禁忌與注意事項(xiàng)簡(jiǎn)單的輕度的運(yùn)動(dòng)方式與