腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1） 意識(shí)障礙（2） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（3） 感覺功能障礙（4） 言語功能障礙（5） 吞咽功能障礙（6） 認(rèn)知功能障礙（7） 精神、情感、心理障礙（8） 膀胱及直腸功能障礙（9） 日常生活功能障礙（10） 腦神經(jīng)麻痹2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評(píng)定患者的意識(shí)狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u(píng)定。分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后1014天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下：（1） 意識(shí)障礙的評(píng)定（2） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（3） 感覺功能的評(píng)定（4） 言語功能的評(píng)定（5） 吞咽功能的評(píng)定（6） 認(rèn)知功能的評(píng)定（7） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定（8） 膀胱及直腸功能的評(píng)定（9） 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理（1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I63.900腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）心電圖檢查。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2） 心、肺功能檢查（3） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 入院康復(fù)評(píng)定、預(yù)后評(píng)定 完成病歷書寫 初步確定診斷及治療方案 醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 入院病情評(píng)定 防治并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案 初期康復(fù)評(píng)定 形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 日常生活能力評(píng)定 酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)定 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理 健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理 健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 康復(fù)效果評(píng)定 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 中期康復(fù)評(píng)定 形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案 通知患者及其家屬明天出院 末期康復(fù)評(píng)定 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 明日出院、 末期康復(fù)評(píng)定 出院前康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 給予出院康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作 正確體位擺