十八項醫(yī)療核心制度檢查要點.ppt

十八項醫(yī)療核心制度檢查要點 2018 11 十八項核心制度 首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫炔閷χ贫刃g(shù)前討論制度 手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度 值班 交接班制度 4 值班 交接班制度 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷 交接班本交班人跟接班人都要簽名 危重病人及四級手術(shù)病人必須床旁交班 可在接班格那里寫 床旁交班 疑難病例討論制度 5 病例討論制度 凡確診困難 療效不確切 病情危重的患者 都要及時組織討論 三天未確診 治療組討論 一周未確診 全科討論 一周以上仍未確診或病變復(fù)雜 涉及多個學(xué)科 全院討論 疑難病例討論 疑難病例討論 討論記錄內(nèi)容 時間 地點 主持人 參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷討論目的討論意見 每人發(fā)言記錄 結(jié)論或主持人意見主持人審核并簽名討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷 死亡病例討論制度 病例討論制度 凡死亡病例 一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開 特殊病例應(yīng)及時討論 尸檢病例 待病理報告做出后一周進(jìn)行 死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科室范圍內(nèi)進(jìn)行 由科主任主持 必要時邀請醫(yī)院醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄 由主持人審核并簽字 死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷 死亡病例討論 術(shù)前討論制度 7 術(shù)前討論制度 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外 所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論 術(shù)者必須參加 由科主任或主任 副主任 醫(yī)師主持 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 護(hù)士長 護(hù)士及有關(guān)人員參加 必要時請醫(yī)療管理部門人員參加 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時記入病歷 術(shù)前討論 術(shù)前病例討論制度 討論記錄內(nèi)容 時間 地點 主持人 參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案 危重患者搶救制度 危重患者搶救制度 病情突變需要搶救的危重患者 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師 上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者 指導(dǎo)搶救工作 遇到疑難問題 要及時組織會診 搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字 手術(shù)安全核查制度 10 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 麻醉實施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病案號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識 并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得提前填寫表格 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 為確保及時有效查對 手術(shù)安全核查表 由麻醉醫(yī)師主持并填寫 無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù) 則由術(shù)者主持并填寫 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度制度 13 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù) 項目稱新技術(shù) 新項目 包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù) 新技術(shù)分三類 第一類 指安全性 有效性確切 醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性 有效性的技術(shù) 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 第二類 指安全性 有效性確切 涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù) 第三類 指安全性 有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性 有效性確切 涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險 或者需要使用稀缺資源 或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù) 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù) 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 必須符合有關(guān)法律 法規(guī) 倫理道德 必須與醫(yī)院的等級 功能 任務(wù)一致 必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目 不能開展安全性 有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng) 不能開展跨科室 跨專業(yè)技術(shù)項目 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 審批程序 科室先論證 寫出臨床應(yīng)用可行性報告 報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證并記錄 院領(lǐng)導(dǎo)審簽 醫(yī)務(wù)科備案 通知科室開展 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 尊重患者的知情權(quán) 選擇權(quán) 并簽署知情同意書 科室定期總結(jié)評價 并報醫(yī)務(wù)科存檔 醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析 評估 危急值報告制度制度 危急值 是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大 當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時 表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài) 此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 可能挽救患者生命 否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 甚至危及生命 失去最佳搶救機(jī)會 常見危急值檢查結(jié)果報告的項目及危急值范圍 一 檢驗科危急值項目 二 放射科 含CT及MRI 危急值項目 1 腦出血2 大面積腦梗死3 主動脈夾層動脈瘤4 肺栓塞5 重癥壞死性胰腺炎6 肝破裂7 脾破裂8 消化道穿孔 三 超聲科危急值項目 1 主動脈夾層動脈瘤2 心臟內(nèi)游離血栓3 肝破裂4 脾破裂5 宮外孕 破裂出血 6 心包大量積液7 腹腔大量積液 四 心電圖危急值項目 1 急性心肌梗死 含超急性期 2 多源室性心動過速3 雙向性實行心動過速4 扭轉(zhuǎn)型實行心動過速5 心室撲動6 心室顫動7 R R間距大于3秒以上8 高血鉀合并室性心律失常 危急值報告流程 1 醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn) 危機(jī)值 時 檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常 在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 立即復(fù)查 復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后 檢查者立即電話通知患者所在臨床科室 并在 危機(jī)值結(jié)果登記本 上詳細(xì)記錄 2 臨床科室接到 危機(jī)值 報告時 需緊急通知主管醫(yī)師 值班醫(yī)師或科主任 臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施 完善 危急值結(jié)果登記表 登記 并于6小時內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機(jī)值檢查報告結(jié)果和診治措施 3 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到 危急值 報告后 如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查 醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi) 檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告 危急值 并在報告單上注明 已復(fù)查 4 危機(jī)值 報告與接收均遵循 誰報告 接收 誰記錄 的原則 危急值登記表要及時填上去 這次飛行檢查是去檢驗科 根據(jù)登記表 檢查人員把病人信息記下來 再去臨床科室對科室登記表 然后還去對醫(yī)囑 病程記錄 醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個人核對簽字 如果是下班時間 要值班人員簽名2次 第二次后面寫 再次核對 病歷管理制度 病歷書寫規(guī)范 入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成 對病危患者每天至少記錄一次病程記錄 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少三天記錄一次病程記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 時限要求 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成 病?；颊呙刻?病重病人至少三天內(nèi) 病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時完成 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成 時限要求 病歷書寫規(guī)范 入院記錄現(xiàn)病史 主要癥狀交代不詳 外院檢查內(nèi)容篇幅太長 常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容 四史 記錄內(nèi)容真實性差 矛盾百出 入院查體 內(nèi)容多為復(fù)制 有漏項 與?？撇轶w前后矛盾 診斷 遺漏次要診斷 如 高血壓 膽囊結(jié)石 肺部感染 常見缺陷 病歷書寫規(guī)范 一票否決為 丙級病歷 的項目 主要疾病漏診 缺麻醉記錄單 缺手術(shù)記錄 缺主要項目造成病歷不完整 如 入院記錄 病程記錄等 單項缺陷為乙級 如有兩項則定為丙級 歸檔病案缺病歷 一票否決為 乙級病歷 的項目 首頁 3項未填寫 自然缺項除外 傳染病漏報 出院診斷未填寫 入院記錄 缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名 體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 缺必要的?？苹蛑攸c檢查 病程記錄 無轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入記錄 搶救病歷無搶救記錄 缺有創(chuàng)診療操作記錄 缺死亡討論記錄 影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 三級及以上手術(shù) 缺手術(shù)安全核查記錄 出院記錄 缺出院 死亡 記錄 輔助檢查 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 基本要求 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 知情同意書 缺手術(shù)同意書或有效簽名 缺麻醉知情同意書或有效簽名 缺輸血同意書或有效簽名 缺特殊檢查 治療 同意書或有效簽名