糖尿病急性并發(fā)癥11411

糖尿病急性代謝紊亂綜合征,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 邢小燕,目錄,糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲狀態(tài)乳酸性酸中毒,目錄,低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,正常的血糖調節(jié),腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）,激素反應 胰島素 胰升糖素、腎上腺素、 皮質醇、生長激素,肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸,蛋白質分解脂肪分解,胰腺,細胞,細胞,肝,胰升糖素 胰島素,(),(),王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材內(nèi)科學.北京大學出版社.P1108,急性低血糖時的生理反應,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉運產(chǎn)生一系列預警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖,升糖激素和胰島素共同調節(jié)血糖,正常血糖,INS的降糖作用,升糖激素作用,嚴重的神經(jīng)缺糖癥狀,健康人對低血糖反應 的保護性反饋調節(jié)閾值,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖的正常階梯反應,腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活,癥狀,認知損害,腦電圖改變,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病學，P697,糖尿病對重度低血糖的防御機制受損,糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺細胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關,Joslin,糖尿病學，P695,糖尿病患者對低血糖的感知缺陷,Joslin,糖尿病學，P698,老年患者更易發(fā)生嚴重低血糖,低血糖診斷標準,對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步正常人 當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕,糖尿病低血糖癥 ADA 定義,有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正,Diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖病因,胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度,飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況,胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252,易引起低血糖的藥物,Joslin糖尿病學，P1195,低血糖癥狀,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性 其他震顫 頭昏眼花 饑餓流汗 意識模糊 虛弱焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 顫抖 ,神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性虛弱 頭痛戰(zhàn)栗 好爭辯頭昏眼花 攻擊性注意力差 易激惹饑餓 淘氣流汗 惡心意識模糊 夢魘視物模糊/復視 說話含糊不清 ,成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類,Joslin,糖尿病學，P695-696,黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象,低血糖使全因死亡率增加,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.,*,*,*,*,*P0.02 *P0.0001,美國19例72小時血糖檢測研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P14mmol/L,血酮5mmol/L,糖尿病酮癥,陰離子隙增加,CO2結合率降低,PH320mosm/l可用半滲鹽水,DKA補液,DKA時胰島素應用,種類：短效胰島素用法：小劑量靜脈滴注法 0.1U/kgh血糖下降到13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或糖鹽水，葡萄糖與胰島素之比2-6:1,DKA時胰島素應用,4-6u/h+負荷量20u(針對有休克、嚴重DKA、昏迷者)理論基礎：0.01u/kg.h 血濃度24uu/ml, 酮體 達最大速2/3， 但血糖不降0.1u/kg.h 血濃度120uu/ml, 酮體 最大，血糖 為最大速度2/3，對血鉀影響小血糖 速度：75-100mg /h, 有感染時50mg /h糾正酸中毒時間為8-12小時，較少低血鉀但若2h無反應或 慢（3.5mmol/L補鉀的時機：治療前血鉀降低/正常：輸液與胰島素時，即補鉀（腎功正常，有尿者）治療前血鉀高/尿少：暫緩補鉀，待尿量恢復補鉀量：開始2-4h：1-1.5g氯化鉀/h，靜滴病情穩(wěn)定，能進食時：3-6g/d，口服維持一周以上,DKA時糾正酸堿失衡,輕癥：不必補堿補堿指征：血PH7.0或HCO3-6.5mmol/L對輸液無反應的低血壓高氯性酸中毒補堿量：首次5%碳酸氫鈉100-200ml，稀釋成1.25%以后根據(jù)PH、 HCO3-決定用量PH7.1，停止補堿,其它治療,補磷誘因的治療（抗生素使用）抗休克治療昏迷護理防止并發(fā)癥： 腦水腫、心律紊亂、心衰、DIC 消化道出血的治療,糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,（有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖(mmol/L),HHS誘因,應激和感染：外傷、手術等應激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水。失水過多和脫水：嚴重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,HHS的臨床表現(xiàn),年齡多60歲以上，2/3有DM起病多緩慢，多飲、多尿、口渴體征：失水體征：體重減輕、血壓偏低、脈細速中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出檢查：尿糖強陽性、尿比重增高、尿滲透壓升高、酮體陰性血糖顯著高于33mmol/L，血滲透壓大于350,HHS診斷標準,中、老年人，病前有或無糖尿病史血漿糖在33mmol/L（600mg/dl）以上血漿滲透壓350mOsm/kgH2O無或只有輕度酮癥,HHS,HHS昏迷治療,補液胰島素應用補鉀糾正酸中毒其他治療,HHS時補液,先快后慢，快的前提是無心臟疾病頭2小時：1000ml/h以后：1000ml/4-6h補液種類：首選生理鹽水血鈉高于150mmol/L以上，血壓正常：輸半滲補液途徑：靜脈輸注、口服、胃管,HHS的應用,小劑量胰島素治療：普通胰島素5U(4-12U)/h嚴重者首劑20U血糖降至14mmol/L，改5%葡萄糖：胰島素2-3U/h,HHS時補鉀,原則：無血鉀增高，尿量充足，開始即補靜點：1000ml生理鹽水中加入3g鉀口服：4-6g/日氯化鉀，10%枸櫞酸鉀溶液，40-60ml,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,DKA的診斷要點,糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或處于應激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿吣蛲w陽性或強陽性，或血酮升高酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394,HHS診斷要點,中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陰性,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,病程24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸),常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）,DKA HHS,Joslin 糖尿病學，P924,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,實驗室診斷DKA和HHS的標準,參數(shù) 正常值 DKA HHS血漿葡萄糖水平(mmol/L) 4.2-6.4 14 34 動脈PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L) 22-28 15 15有效血清滲透壓(mmol/kg) 275-295 320 320陰離子間隙(mmol/L) 12 12 變化血酮 陰性 中到高 無或微量尿酮 陰性 中到高 無或微量,CMAJ. 2003;168(7):859-66(P862),提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染,DKA及HHS的預防,Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,目錄,低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,乳酸性酸中毒,各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,流行病學,在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/(10萬人年) 1 二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/(10萬人年) 2 ，約為苯乙雙胍的1/503,發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高,1. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jan 20;131(3):105-10 2. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1659-63(P1661) 3.胡紹文，實用糖尿病學，人民軍醫(yī)出版社：P245-246,乳酸性酸中毒分型,按是否存在組織缺氧有關A型與組織缺氧有關常見于休克、心功能不全、嚴重貧血、窒息等B型由糖尿病、惡性腫瘤等急、慢性疾病、藥物等引起,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素,不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,糖代謝與乳酸生成,生糖氨基酸葡萄糖甘油,丙酮酸,乳酸,三羧酸循環(huán),乙酰輔酶A,2H,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,乳酸脫氫酶,糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機理,糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,乳酸性酸中毒的診斷要點,糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH7.35HCO3- 20mmol/L陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多5mmol/L,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411,4種急性代謝紊亂的鑒別診斷（1）,HG DKA HHS DLA病史 + +/- +/- +起病 急 慢(23日) 慢(數(shù)日) 較急癥狀體征 呼吸 正常 深大(有酮味) 正常 深大 皮膚 多汗 干燥 干燥 可失水 反射 亢進 遲鈍 亢進或消失 遲鈍,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395,饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖,惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡,神志障礙、躁動、抽搐、癱瘓、昏迷,惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈,糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（2）,化驗 HG DKA HHS DLA 尿糖 (+) (+) (+) (+) (+) (+) 尿酮 (+) (+) (+) (+) 血糖 低下 升高 升高 正?；蛏?血Na+ 正常 降低或正常 正常或升高 降低或正常 血pH 正常 降低 正?；蚪档?降低 滲透壓 正常 正?；蛏愿?升高 正常 乳酸 正常 稍高 正常 升高,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395,補液擴容可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血補堿糾酸 當血PH7.0，應積極充分補堿，直至pH達到7.2。 補堿制劑：碳酸氫鈉；二氯醋酸；三羥甲氨基甲烷；美藍制劑補充胰島素 應予小劑量0.1U/(kgh)常規(guī)胰島素靜注,乳酸酸中毒的治療（1）,劉新民主編