剖宮產(chǎn)患者圍麻醉期循環(huán)管理嚴(yán)國(guó)勝2016

剖宮產(chǎn)患者圍麻醉期循環(huán)管理 -探討1激動(dòng)劑臨床價(jià)值,鄂州市中心醫(yī)院 嚴(yán)國(guó)勝,綱 要,麻醉藥是打破產(chǎn)婦麻醉循環(huán)穩(wěn)定關(guān)鍵要素,思考：導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)的關(guān)鍵因素？,孕婦手術(shù)前有仰臥位(如深睡眠狀態(tài))，但循環(huán)基本穩(wěn)定，也未發(fā)生明顯低血壓？產(chǎn)婦麻醉手術(shù)時(shí)，循環(huán)波動(dòng)大？尤其易發(fā)仰臥位綜合征？,1.麻醉藥阻滯交感神經(jīng)，使動(dòng)、靜脈血管迅速擴(kuò)張2.仰臥時(shí)子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，心輸出量減少3.子宮周圍肌肉組織松弛，加重對(duì)下腔靜脈的壓迫,麻醉藥打破產(chǎn)婦麻醉循環(huán)穩(wěn)定,麻醉藥是打破循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵要素麻醉藥阻滯交感神經(jīng)，使動(dòng)、靜脈血管迅速擴(kuò)張，血管阻力下降1Jeon等認(rèn)為，產(chǎn)婦在實(shí)施麻醉前，交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)于非產(chǎn)婦，在腰麻下行剖宮產(chǎn)交感神經(jīng)易遭受更大程度的阻滯，因而血壓下降幅度大于非產(chǎn)婦2基于對(duì)不同體位在防治產(chǎn)婦低血壓或仰臥綜合征中作用的大樣本研究，產(chǎn)婦以交感神經(jīng)阻滯及其所導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，SVR下降，但并不常伴有前負(fù)荷與CO下降為主導(dǎo)機(jī)制2,1.CooperDW.curropinAnesthesiol.2012;25(3):300-8.2. 1.Jeon YT,et all. Anesth Analg. 2010 ;111(3):712-5.,麻醉藥打破產(chǎn)婦循環(huán)平衡,麻醉降低了椎管內(nèi)&全身麻醉產(chǎn)婦的交感神經(jīng)張力，損害了機(jī)體的血壓代償反應(yīng)，從而增加了仰臥位時(shí)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)因此，即使孕婦在仰臥位時(shí)沒有低血壓癥狀，其子宮和胎盤的血流也可能出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的降低就算身體健康的足月產(chǎn)婦，長(zhǎng)時(shí)間的母體低血壓也可以顯著降低子宮血流，從而導(dǎo)致胎兒進(jìn)行性酸中毒,米勒麻醉學(xué)第八版-第77章 產(chǎn)科麻醉,麻醉藥擴(kuò)張血管導(dǎo)致子宮血流減少,全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，交感神經(jīng)阻滯和外周循環(huán)阻力降低等導(dǎo)致母體低血壓，使子宮灌注壓降低，血流減少子宮血流的自我調(diào)節(jié)能力很低，血管床基本上都處于完全擴(kuò)張狀態(tài)只要避免椎管內(nèi)阻滯時(shí)的母體低血壓，椎管內(nèi)阻滯本身不影響子宮的血流無論是椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉都應(yīng)該及時(shí)糾正母體的低血壓，保障循環(huán)穩(wěn)定,米勒麻醉學(xué)第八版-第77章 產(chǎn)科麻醉,目前保障產(chǎn)婦麻醉循環(huán)穩(wěn)定管理策略及存在的困惑,目前臨床保障循環(huán)穩(wěn)定管理策略,容量術(shù)前預(yù)負(fù)荷：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合術(shù)中臨時(shí)補(bǔ)充：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合血管活性藥術(shù)中臨時(shí)補(bǔ)救性使用：麻黃堿、甲氧明擺放手術(shù)體位,縱觀目前的防治策略，單用改變體位、補(bǔ)充容量不能完全解決循環(huán)不穩(wěn)(尤其是低血壓)問題，同時(shí)孕婦自身容量負(fù)荷重，可能加重肺水腫、心衰等,容量預(yù)注 容量補(bǔ)充 血管活性藥補(bǔ)充,妊娠期心血管系統(tǒng)改變,心血管系統(tǒng)變化貫穿整個(gè)孕期，包括血容量和心輸出量增加、血管阻力下降及仰臥位低血壓,米勒麻醉學(xué)第八版第77章 產(chǎn)科麻醉,關(guān)于容量補(bǔ)充的思考,容量可能存在的困惑,單一補(bǔ)充容量措施不能完全保障循環(huán)穩(wěn)定補(bǔ)充容量對(duì)預(yù)防低血壓不能完全有效，還需預(yù)防性加用血管收縮藥1容量負(fù)荷術(shù)后肺水腫發(fā)生率高達(dá)7.6%2引起心功能不全或外周組織、細(xì)胞水腫3胎兒娩出后，子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重，對(duì)有心臟病的孕婦，各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率明顯增加，如心力衰竭，肺水腫等羥乙基淀粉增加腎臟損傷和死亡率風(fēng)險(xiǎn)4,1. Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 2.Arieff AI. Chest 1999,115:13717.3.麻醉手術(shù)期間液體專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),20144.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)下患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理:一項(xiàng)中國(guó)麻醉醫(yī)師調(diào)查Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery: a survey among Chinese anesthesiologists,The Journal of Biomedical Research, 2014, 28(5):376-382,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化改善高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸然而，中國(guó)麻醉醫(yī)師血流動(dòng)力學(xué)管理實(shí)踐在很大程度上還是未知本研究試圖評(píng)估當(dāng)前在中國(guó)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理實(shí)踐265家醫(yī)院在手術(shù)室工作麻醉醫(yī)師，涵蓋中國(guó)28個(gè)省份,研究背景,容量判斷“四大金剛”臨床經(jīng)驗(yàn)BPCVP尿量,數(shù)據(jù)顯示：監(jiān)測(cè)收縮壓變異(SPV)和脈壓變異度（PPV，13%提示容量不足）不到2%監(jiān)測(cè)每搏量變異度（SVV，13%提示容量不足）僅2.9%監(jiān)控混合靜脈飽和度（SVO2)僅10.5%,實(shí)際工作中的挑戰(zhàn),絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生仍然以傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行工作不缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的液體管理方案，缺乏相應(yīng)的學(xué)習(xí)力、執(zhí)行力和質(zhì)控 不缺乏儀器設(shè)備，但耗材貴，成本高，現(xiàn)實(shí)世界中無法實(shí)現(xiàn),British Journal of Anaesthesia 112 (5): 83541 (2014),術(shù)前禁食水并不影響病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：一項(xiàng)超聲心動(dòng)圖的研究Preoperative fasting does not affect haemodynamic status: a prospective, non-inferiority, echocardiography study,麻醉前的術(shù)前禁食的目的是防止患者出現(xiàn)誤吸及門德爾森綜合癥一般認(rèn)為術(shù)前禁食會(huì)引起脫水和血容量不足，因此，在麻醉早期通常通常對(duì)患者進(jìn)行輸液以防止誘導(dǎo)后低血壓（post-induction hypotension.） 缺少大樣本流行病學(xué)資料證實(shí)上述容量治療方式效果，提示,研究背景,此研究整體設(shè)計(jì)圖：入院時(shí)（第0天在17：00和20:00之間），患者進(jìn)行第一次超聲心動(dòng)圖和PLR測(cè)試。第1天在術(shù)前禁食后麻醉前重復(fù)上述操作（在07:00至08:00之間）,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖,術(shù)前禁食,動(dòng)脈血壓、心率與超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化(n=98),結(jié) 論,本研究顯示術(shù)前禁食8小時(shí)未改變未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的ASA IIII級(jí)成年患者的TTE（經(jīng)胸腔心回波描記術(shù)）動(dòng)態(tài)及靜態(tài)前負(fù)荷指數(shù)表明術(shù)前禁食不會(huì)導(dǎo)致血容量不足,容量 VS血管收縮藥：機(jī)制不同，目的迥異,容量目的：被動(dòng)穩(wěn)定循環(huán)補(bǔ)充禁食水導(dǎo)致的生理性失水補(bǔ)充麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足，維持足夠的組織灌注補(bǔ)充術(shù)中失血失液血管收縮藥目的：主動(dòng)穩(wěn)固循環(huán)針對(duì)主因，解決麻醉藥阻滯交感神經(jīng)，引起動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)血容量不足,麻醉手術(shù)期間液體專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2014,1激動(dòng)劑 適量容量保障循環(huán)穩(wěn)定的最優(yōu)策略,+,1激動(dòng)劑針對(duì)主因起效,1激動(dòng)劑針對(duì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)主因起效單純收縮動(dòng)、靜脈血管，增加外周循環(huán)阻力對(duì)抗由于麻醉藥擴(kuò)張阻力血管和容量血管，而導(dǎo)致的部分 有效循環(huán)血容量不足的問題不增快心率，不增加心肌氧耗,早期血管干預(yù) 勢(shì)在必行,保障循環(huán)穩(wěn)定最優(yōu)策略： 1激動(dòng)劑 +容量,多個(gè)措施的聯(lián)合使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，是保障循環(huán)穩(wěn)定最優(yōu)策略！小劑量麻藥+左傾體位+腰麻開始時(shí)容量負(fù)荷+單純血管收縮藥 1激動(dòng)劑,1激動(dòng)劑 + 適量容量,1激動(dòng)劑 + 適量容量,左側(cè)子宮臥位、適當(dāng)輸液和使用血管收縮藥物1激動(dòng)劑可以保障循環(huán)穩(wěn)定，減少血壓降低程度過去認(rèn)為麻黃堿是產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后低血壓的首選血管收縮藥；然而與麻黃堿相比， 1激動(dòng)劑的推注或泵入既可以更有效地升高血壓又不轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，從而減少胎兒酸中毒的發(fā)生,米勒麻醉學(xué)第八版-第77章 產(chǎn)科麻醉,擬腎上腺素藥的藥理性質(zhì),麻醉藥理學(xué)段世明主編，全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學(xué)專業(yè)用,指南明確推薦1激動(dòng)劑是產(chǎn)科麻醉穩(wěn)固循環(huán)，升壓首選用藥ASA2007年產(chǎn)科麻醉指南中已明確高選擇性1激動(dòng)劑在產(chǎn)科麻醉中升壓首選1國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）明確提出高選擇性1激動(dòng)劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)21激動(dòng)劑被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓的一線用藥3,1. Anesthesiology 2007; 106:843-632.Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-963.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,1激動(dòng)劑臨床指南推薦,甲氧明藥理學(xué)特點(diǎn),高選擇性1受體激動(dòng)劑，主要收縮除冠脈外血管，穩(wěn)固循環(huán)1不會(huì)由于代謝興奮而引起胎兒酸血癥升高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈血流，并維持心內(nèi)膜和心外膜血流比2，且有利于心臟保護(hù)3血壓升高，反射性心率減慢（經(jīng)頸動(dòng)脈竇壓力感受器），降低心肌氧耗可糾正心律失常（主要是終止室上性心動(dòng)過速的發(fā)作）劑量調(diào)整方便,Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:15509.Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.,甲氧明保障產(chǎn)婦安全：減少脊椎麻醉期間惡心&嘔吐,麻醉導(dǎo)致的惡心是由于腦干或腸道繼發(fā)性缺血引起1 ，但是，惡心會(huì)出現(xiàn)在心輸出量相對(duì)較高時(shí)，這時(shí)動(dòng)脈壓水平應(yīng)該不會(huì)引起缺血2-3 單獨(dú)使用麻黃堿和1激動(dòng)劑甲氧明相比，盡管血壓控制效果相似，但麻黃堿會(huì)導(dǎo)致惡心更加頻繁4 惡心的另一種機(jī)制是靜脈回流減少引起的發(fā)射線發(fā)應(yīng)，如Bezold-Jarisch反射4 ，這在-腎上腺素刺激時(shí)更容易發(fā)生,1.Balki M, Carvalho JC. Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia. Int J Obstet Anesth 2005; 14:2302412. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized,double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008;109:856863.3. Stewart A, Fernando R, McDonald S, et al. The dose-dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2010; 111:12301237.4. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology 2002; 97:15821590,脊椎麻醉中1激動(dòng)劑和麻黃堿應(yīng)用,與麻黃堿相比，預(yù)防性滴注縮血管藥-1激動(dòng)劑甲氧明能有效減少低血壓和惡心的發(fā)生，且不引起胎兒酸中毒。因?yàn)榧棺德樽碚T導(dǎo)后全身血管阻力迅速下降，需要立即給予1激動(dòng)劑甲氧明11激動(dòng)劑與麻黃堿有相加作用，但聯(lián)合應(yīng)用無任何優(yōu)勢(shì)，因麻黃堿與單獨(dú)使用1激動(dòng)劑相比，可增加產(chǎn)婦惡心的發(fā)生率2,1.Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008; 109:856863.2.Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, et al. A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg 2008;107:12951302.,單純1腎上腺素刺激及對(duì)靜脈循環(huán)的影響,2011年 Anesth Analg 發(fā)表2篇文章，討論單純1腎上腺素受體激動(dòng)劑甲氧明的生理及臨床效應(yīng)，推薦作為保障產(chǎn)婦脊椎麻醉循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓一線用藥1-2單純1激動(dòng)劑甲氧明在脊椎麻醉期間具有恢復(fù)血管張力的作用，對(duì)胎兒氧氣供應(yīng)平衡不會(huì)產(chǎn)生不良影響2,1. Thiele RH, Nemergut EC, Lynch C 3rd. The physiologic implications of isolated alpha1 adrenergic stimulation. Anesth Analg 2011; 113:284296.2. Thiele RH, Nemergut EC, Lynch C 3rd. The clinical implications of isolated alpha1 adrenergic stimulation. Anesth Analg 2011; 113:2973043. Magder S. Phenylephrine and tangible bias. Anesth Analg 2011; 113:211213.,1 Gyselaers W, Mullens W, Tomsin K, et al. Role of dysfunctional maternal venous hemodynamics in the pathophysiology of preeclampsia: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:123129,2/3循環(huán)血容量存在于靜脈側(cè)支循環(huán)，25%血容量?jī)?chǔ)備在內(nèi)臟循環(huán)如果循環(huán)充盈良好,增加靜脈張力將降低靜脈順應(yīng)性，將1018ml/kg“無應(yīng)激”血（被動(dòng)儲(chǔ)備）轉(zhuǎn)換至“應(yīng)激血”（主動(dòng)流動(dòng)）,增加心臟充盈1正常妊娠時(shí)，循環(huán)是充盈的，且靜脈張力低脊椎麻醉進(jìn)一步降低了靜脈張力，阻滯交感神經(jīng)代償作用，從而導(dǎo)致腔靜脈收縮使用單純縮血管藥-1激動(dòng)劑如甲氧明，可增加靜脈張力，有效消除脊椎麻醉和腔靜脈收縮的影響,1激動(dòng)劑、心輸出量和胎盤灌注,研究認(rèn)為子宮胎盤是壓力依賴性1Ngan Kee等評(píng)估了脊椎麻醉中子宮動(dòng)脈搏動(dòng)情況，即使降低產(chǎn)婦心率，但不影響子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，意味著盡管心輸出量降低，但子宮血流量變化不大2Langesaeter和Dyer研究， 1激動(dòng)劑如甲氧明為壓力感受器介導(dǎo)引起心率下降，即使減少靜脈回流，導(dǎo)致心輸出量降低，但每搏輸出量沒有變化3,1 .Stewart A, Fernando R, McDonald S, et al. The dose-dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2010; 111:12301237.2.Ngan Kee WD, Lau TK, Khaw KS, Lee BB. Comparison of metaraminol and ephedrine infusions for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 2001; 95:307313.3.Langester E, Dyer RA. Maternal haemodynamic changes during spinal anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:242248.,1激動(dòng)劑穩(wěn)固循環(huán)，保障胎兒安全,與麻黃堿相比，單次或持續(xù)輸注1激動(dòng)劑不僅可以減少低血壓的發(fā)生，還可以更少地通過胎盤屏障，從而減少胎兒酸中毒的發(fā)生子宮和胎盤血流量取決于母體的心輸出量，與子宮灌注壓正相關(guān)，與子宮血管阻力負(fù)相關(guān)低血容量、主動(dòng)脈-腔靜脈受壓、交感神經(jīng)阻滯以及椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉后外周血管阻力的下降，均可造成母體低血壓，降低子宮和胎盤灌注壓,米勒麻醉學(xué)第八版-第77章 產(chǎn)科麻醉,甲氧明保障子宮胎盤循環(huán)穩(wěn)定,維持充分的子宮胎盤灌注對(duì)胎兒的健康十分重要，妊娠期子宮血管重塑已被證實(shí)1人類胎盤處于一個(gè)低壓狀態(tài)，為血絨膜系統(tǒng)；羊胎盤是高壓狀態(tài)，為上皮絨膜系統(tǒng)2在羊體內(nèi)，對(duì)循環(huán)兒茶酚胺的反應(yīng)時(shí)“戰(zhàn)斗或逃跑”，以確保母羊的生存2人類母體，1激動(dòng)劑如甲氧明對(duì)胎兒無不良影響，可能是因?yàn)樘ケP內(nèi)有大量氧氣儲(chǔ)備，或胎盤的解剖和生理不同，使得較高劑量的1激動(dòng)劑也對(duì)胎盤血流量的影響不大3,1.Osol G, Mandala M. Maternal uterine vascular remodeling during pregnancy.Physiology 2009; 24:58712. Magness RR, Rosenfeld CR. Systemic and uterine responses to alphaadrenergic stimulation in pregnant and nonpregnant ewes. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904.3. Allen TK, George RB, White WD, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:12211229.,縮血管藥保障循環(huán)穩(wěn)定防治剖宮產(chǎn)椎管麻醉后產(chǎn)婦低血壓,目前證據(jù)顯示，1激動(dòng)劑已經(jīng)確切證實(shí)成為保障產(chǎn)婦脊椎麻醉循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防及治療低血壓的血管收縮藥之選（麻黃堿的使用幾乎逐步消失）目前研究包括重點(diǎn)：1激動(dòng)劑如何更好的使用應(yīng)該主動(dòng)地（預(yù)防性）或還是被動(dòng)地（僅在脊椎性低血壓發(fā)生時(shí)）使用是否持續(xù)性輸注優(yōu)于單次注射采用合適劑量來避免不需要的副作用比如反射性高血壓和心動(dòng)過緩,Anaesthesia 2015,70,241-257,：過去、現(xiàn)在和未來,甲氧明用法用量,1支(1ml:10mg)甲氧明用生理鹽水稀釋至1020ml(10.5mg/ml)靜脈注射1min起效，維持515min,幾種常見使用方法小壺滴注（稀釋至10ml）泵注（泵速1.54ug/kg/min ， 5mg/h，可根據(jù)具體情況調(diào)整泵速）靜脈緩慢推注（稀釋至20ml，30s60s）,剖宮產(chǎn)麻醉：推薦預(yù)注，即麻醉藥給予后即刻給予2mg術(shù)中追加時(shí)劑量酌減，如12mg,典型病例和個(gè)人體會(huì),病例 1,患者女，30歲，主因“G3P1G39W頭位待產(chǎn)”,體重85kg妊娠合并糖尿病，瘢痕子宮，妊娠合并血小板減少。擬于連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)9:30 患者入手術(shù)室，心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道9:35 開始麻醉，患者取右側(cè)臥位，定位L2-3，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3ml穿刺點(diǎn)局麻，粗針頭擴(kuò)皮，硬膜外穿刺針穿刺入硬膜外腔，置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，回抽無血液及腦脊液，固定導(dǎo)管,術(shù)中管理,9:41 患者平臥，面罩給氧2L/min，給3%氯普魯卡因5ml，5分鐘后測(cè)試平面滿意再給3%氯普魯卡因10ml，同時(shí)即刻墨菲氏管滴注甲氧明1mg（1ml稀釋至