HAP與舒普深2016

當(dāng)今 HAP 診治要點(diǎn),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科 劉 進(jìn),一、有關(guān) HAP 定義與診斷,機(jī)械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎,醫(yī)護(hù)人員肺炎,HAP/VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)影，且同時(shí)存在以下兩種或以上癥狀： 發(fā)熱（體溫38或加 1） （我國(guó) 2013 年制定的 VAP 指南將體溫1012109/L）或減少（ 4109/L） 膿性痰, HAP （每1000例 住院患者）印度 18/1000韓國(guó) 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國(guó) 23/1000泰國(guó) 21.8/1000, VAP （每1000個(gè) 呼吸機(jī)使用日）印度 46/1000韓國(guó) 3.57.1/1000香港 10.6/1000中國(guó) 12.9/1000泰國(guó) 10.8/1000, HAP 死亡率 （括VAP在內(nèi)）中國(guó) 25.8%泰國(guó) 26%印度 37%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%,有關(guān)流行病學(xué)（中國(guó)及周邊國(guó)家）,Hawser S et al .IJAA 2012;39:490-5,二、有關(guān) HAP 流行病學(xué),1./HAI/surveillance/index.html2.禮征楠,等.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志.2014;26(6):704-706.3.Li Pei，Shi Yi. Chin J Evid-based Med 2015, 15(7) 772-776.,CDC報(bào)道的2011年院內(nèi)感染分布,院內(nèi)感染人數(shù)(例),呼吸道感染占 73.1%,肺炎是院內(nèi)感染主要感染類(lèi)型,一項(xiàng)對(duì)我國(guó)某院368例醫(yī)院感染患者進(jìn)行的研究,國(guó)外報(bào)道：肺炎是院內(nèi)感染的主要部位之一,我國(guó)報(bào)道：肺炎是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染,我國(guó) HAP/VAP 病死率高,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2012,35(10): 1-8,我國(guó) 16 家大型教學(xué)醫(yī)院 HAP（含VAP）臨床調(diào)查結(jié)果,基礎(chǔ)疾病是發(fā)生 HAP 最重要的危險(xiǎn)因素,住院后期年齡大基礎(chǔ)疾病多以慢阻肺為多見(jiàn),以非發(fā)酵菌為主,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,三、有關(guān) HAP 發(fā)病機(jī)制及病原學(xué),內(nèi)源性,外源性,HAP 與 VAP 的發(fā)生機(jī)制,“誤吸”，一般吸入的都是細(xì)菌,“吸入空氣”，病毒、結(jié)核、真菌,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,致病原分離情況：早發(fā)性 HAP vs 遲發(fā)性 HAP,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,我國(guó) HAP 主要病原菌是 肺克、大腸、銅綠、不動(dòng)、金葡,腸桿菌科細(xì)菌,肺克 大腸,四、有關(guān) HAP 抗生素選擇的思考,腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定,2005-2014 年 CHINET 耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株的檢出率高,產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染增加患者病死率,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者的院內(nèi)死亡率是非產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者的2倍,院內(nèi)死亡率,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,醫(yī)院獲得性產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素,尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危險(xiǎn)因素評(píng)估,應(yīng)該注意到，產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌可以在治療過(guò)程中發(fā)展而來(lái)。對(duì)最初分離敏感的細(xì)菌，經(jīng)天 3代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對(duì)重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。,危險(xiǎn)因素評(píng)估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,2014,2014,碳青霉烯類(lèi)對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著， 在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青 霉烯類(lèi)抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)治療 產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無(wú)確切臨床研究 證明。,我國(guó)產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期,內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌感染 的臨床療效不夠理想，故對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者， 不宜作為首選藥物。在已上市的內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量 內(nèi)酰胺酶時(shí)，內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制 劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。,我國(guó)產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制劑復(fù)合制劑的地位,輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,針對(duì)產(chǎn) ESBL 腸桿菌,其他抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)可作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類(lèi)可用于治療產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染。頭霉素類(lèi)抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌的次選藥物，需 要注意到是，頭霉素類(lèi)易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而出現(xiàn) 耐藥。青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素 類(lèi)、頭孢菌 素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。,我國(guó)產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期,碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升,CHINET Data,2005 開(kāi)始的 CRE 星星之火已經(jīng)開(kāi)始燎原！,CRE XDR,KPC-Kp感染預(yù)后的意大利研究, 5個(gè)試驗(yàn)中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi) 截止到 2013 年 12 月，對(duì) 661 例患者進(jìn)行了分析院內(nèi)死亡率為 44%14 天死亡率為 34%BSI 為39%，其他感染為 24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259,治療 CRE 感染的聯(lián)合方案 2014中國(guó) XDR 感染診治專(zhuān)家共識(shí),重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選,中和部分重癥、有 ESBLs 高危因素患者碳青霉烯類(lèi)有效后的替換,非ESBLs高危因素、社區(qū)非重癥患者,CRE： 替加環(huán)素 碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi) 磷霉素、黏菌素,23.0 q86h,改變頭孢哌酮/舒巴坦對(duì) ESBLs 的用藥策略,部分替代碳青霉烯類(lèi),碳青霉烯有效后的替換,減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,提高用藥頻率合適充足劑量，獲得更高臨床療效,對(duì)腸桿菌科 HAP 感染抗生素的選擇,非發(fā)酵菌,銅綠、不動(dòng),當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥多為 MDR 或以上水平,2014,2013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌,耐藥率較低舒普深 3.0 q86h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,泛耐藥銅綠假單胞菌感染,常見(jiàn)感染-VAP術(shù)后腹腔感染-ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量、延長(zhǎng)滴注時(shí)間、聯(lián)合并應(yīng)用“時(shí)間差” 亞胺（美羅）培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新藥研發(fā)？合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,2014,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì) ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶 AmpC 酶沒(méi)有誘導(dǎo)性,藥物選擇方案與推薦劑量（國(guó)內(nèi)）,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,要點(diǎn)：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于 2 周、注重臨床療效而非細(xì)菌學(xué)清除,PDR-AB 感染抗生素選擇,常見(jiàn)感染-VAP術(shù)后腹腔感染-ICU重癥病人上述病人-血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 無(wú)上述藥物時(shí)，可選用本單位敏感性最高的不同類(lèi)藥物 大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如：下述抗菌藥大劑量、延長(zhǎng)滴注時(shí)間、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)為核心磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平聯(lián)合碳青霉烯類(lèi) +頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦 + 氨芐西林/舒巴坦合用丙球？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,臨床分離的常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）（中國(guó)CHINET 2014）,綠色表示耐藥率40%,陽(yáng)性球菌,MRS、VRE,2014,2014,MRSA 感染高危因素, MRSA 的鼻部、皮膚、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植, 抗革蘭陰性抗生素的長(zhǎng)期使用 屏障功能破壞或喪失,BMJ. 2014 Feb 27,2014,當(dāng)今 MRSA 感染抗生素治療關(guān)鍵 臨床有效性 用藥時(shí)效性 病灶達(dá)標(biāo)性 臟器損害性 疾病復(fù)雜性 個(gè)體反應(yīng)性 , 而非單純敏感性,小 結(jié)（1）,我國(guó)總體 HAP 發(fā)生率為 1.3%3.4%，病死率為 30%70%我國(guó) HAP 主要責(zé)任菌是肺克、大腸、銅綠、不動(dòng)和金葡腸桿菌正從 ESBL 走向 CRE 時(shí)代 ；非發(fā)酵菌已進(jìn)入 XDR、PDR 時(shí)代；金葡菌早處于 MRS 年代更為棘手的問(wèn)題是上述耐藥菌的院內(nèi)、外夾攻針對(duì) MDR-HAP 抗生素選擇的策略是：既要抗感染有效，又要防止群