中藥處方點(diǎn)評(píng)探討

中藥處方點(diǎn)評(píng)探討,點(diǎn)評(píng)依據(jù),藥品管理法 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)） 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)） 中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號(hào)） 衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號(hào)） 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號(hào)） 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201529號(hào)） 中華人民共和國(guó)藥典，法典,1、處方管理辦法 （六）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。 （八）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。 2、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的； （十五）中藥飲片處方藥物未按照君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,3、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范 第二條 本規(guī)范適用于與中藥處方開(kāi)具相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員。 4、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知 定期和不定期對(duì)中藥飲片處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、藥物使用的適宜性（辨證論治、藥物名稱、配伍禁忌、用量用法等）、每劑味數(shù)和費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)中藥飲片合理應(yīng)用。,中藥處方點(diǎn)評(píng) 常見(jiàn)問(wèn)題,一、臨床診斷不規(guī)范，證型與用藥不符 中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名），應(yīng)填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 1、相關(guān)概念 病，即疾病，是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個(gè)完整的生命過(guò)程。反映了某一種疾病全過(guò)程的總體屬性、特征和規(guī)律。 證，即證候，是疾病過(guò)程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成。 癥，即癥狀和體征的總稱。,肺 癰,風(fēng)熱襲肺,熱毒壅肺,熱壅血瘀,肺氣陰虛,惡寒發(fā)熱，咳嗽,咳吐濁痰,咳吐大量膿痰，咳血,胸脅隱痛，自汗盜汗，久咳不愈,2、臨床診斷為什么要寫(xiě)證型 （1）辨證論治 臨床診斷：感冒 臨床診斷：頭痛、發(fā)熱、咽癢 感冒/風(fēng)寒束表 辛溫解表藥 感冒/風(fēng)熱犯表 辛涼解表藥 暑濕感冒 芳香化濁，和中解表藥 氣虛感冒 益氣解表藥,不規(guī)范處方,臨床診斷：咳嗽 咳嗽/風(fēng)寒襲肺 疏散風(fēng)寒，宣肺止咳 通宣理肺丸 咳嗽/陰虛肺燥 滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳,臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全,通宣理肺丸,養(yǎng)陰潤(rùn)肺膏,臨床診斷：心悸 心悸/心血不足 補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神 通宣理肺丸 心悸/瘀阻心脈 活血化瘀，理氣通絡(luò),臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全,柏子養(yǎng)心丸,腦心通,臨床診斷：不寐 不寐/肝郁傷神 疏肝解郁，寧心安神 通宣理肺丸 不寐/心脾兩虛 益氣健脾，養(yǎng)血安神,臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全,舒眠膠囊,歸脾丸,（2）疾病不同階段選用不同的中成藥 臨床診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 中風(fēng)/風(fēng)痰入絡(luò) 祛風(fēng)化痰通絡(luò) 中風(fēng)/痰火瘀閉 熄風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅 脫證 + 中風(fēng)/氣虛血瘀 益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò),臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全,天丹通絡(luò)膠囊,急性期,安腦片+醒腦靜注射液,恢復(fù)期,益腦寧片、血栓心脈寧片,參附/生脈,胸痹/氣虛血瘀,（3）不同疾病選用同一中成藥 益氣活血，化瘀通絡(luò) 腦心通膠囊,中風(fēng)/氣虛血瘀,（4）望文生義 臨床診斷：冠心病開(kāi)胸順氣丸 消積化滯，行氣止痛。用于氣郁食滯證. 臨床診斷：失眠及全身不適,更年期綜合癥腦安片 活血化瘀，益氣通絡(luò)。適用于腦血栓形成急性期，恢復(fù)期氣虛血瘀證候者.,（5）中藥注射劑 清熱解毒劑：喜炎平、熱毒寧、痰熱清。 外傷感染。 蜂窩組織炎。 預(yù)防術(shù)后感染。,（5）不用中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)表述功能主治的中成藥 強(qiáng)力定弦片 功能主治：降壓、降脂、定眩。用于高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂癥以及上述諸病引起的頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、失眠等癥。 方解：方以天麻為君藥平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)；配杜仲、杜仲葉為臣藥補(bǔ)肝腎；佐以野菊花疏風(fēng)平肝；配川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣、引藥上行。 臨床診斷：眩暈/肝陽(yáng)上亢 眩暈/痰濁壅盛,?,二、用法用量不適宜 藥典一部凡例第二十七 飲片的用法與用量除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服，用量系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減。 半夏天價(jià)賠償事件 處方半夏40g 法院認(rèn)為，某些中藥所用劑量偏大，其中半夏為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出藥典規(guī)定范圍。該中醫(yī)診所存在診斷依據(jù)不明確、違反謹(jǐn)慎注意義務(wù)、用藥依據(jù)欠充分的過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患者目前的損害后果之間不排除具有一定的因果關(guān)系。 最終，法院判決該中醫(yī)診所所屬公司于判決生效后十日內(nèi)賠償患者醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等，共計(jì)477余萬(wàn)元。且本判決為終審判決。,1、含毒性成分中成藥的用法用量 中藥處方格式與書(shū)寫(xiě)規(guī)范第十條（五）藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用。 六神丸雄黃、蟾酥 跌打七厘片朱砂 安宮牛黃丸朱砂、雄黃 巴特日七味銀朱 追風(fēng)透骨膠囊制川烏、制草烏、朱砂,（1）毒性中藥成分的含量（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保密品種） 安腦片 血栓心脈寧片,雄黃、朱砂,用法用量：口服，一次4片，一日23次，或遵醫(yī)囑，小兒酌減。,蟾酥0.0075g,藥典0.05g0.1g,雄黃、朱砂,蟾酥,用法用量：口服，一次2片，一日3次。,雄黃0.18880.2832g,藥典0.0150.03g,（2）毒性成分的疊加 通痹膠囊 痹琪膠囊,制馬錢子,馬錢子粉,一次1粒，一日23次,一次4粒，每日23次,每粒含制馬錢子以士的寧計(jì)，應(yīng)為0.280.5mg，馬錢子堿不得少于0.18mg,每粒含馬錢子以士的寧計(jì)，應(yīng)為0.210.36mg，馬錢子堿不得少于0.09mg,、通痹膠囊 痹祺膠囊,制馬錢子,馬錢子粉,一日用量含制馬錢子以士的寧計(jì)，應(yīng)為0.561.5mg,一日用量含馬錢子以士的寧計(jì)，應(yīng)為1.684.32mg,（3）用藥療程 臨床診斷：甲狀腺腫 RP：平消片 100片4瓶 4片 3次/日 口服 功能主治：活血化瘀，散結(jié)消腫，解毒止痛。對(duì)毒瘀內(nèi)結(jié)所致的腫瘤患者具有緩解癥狀、縮小瘤體、提高機(jī)體免疫力、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的作用。 用法用量：口服。一次48片，一日3次。 馬錢子粉、硝石、干漆（制） 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：馬錢子粉一日用量0.4320.864g,以士的寧計(jì)一日2.48.4mg）,（4）中藥注射劑的用法用量 紅花注射液：國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中紅花注射液不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析顯示，該產(chǎn)品在臨床上存在不合理使用的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為超劑量用藥。歷史監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重病例中涉及超說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量用藥的占17.19%。（藥品不良反應(yīng)通報(bào)第52期） 香丹注射液：約15%的病例超說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量用藥，其中一例患者單次最大使用劑量是說(shuō)明書(shū)規(guī)定最高劑量的2.5倍。（第45期） 生脈注射液：說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的用法用量：“靜脈滴注：1次20-60ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后使用，或遵醫(yī)囑”，508例嚴(yán)重病例中，一次使用劑量超過(guò)60ml的有9例，其中單次用藥劑量最高達(dá)250ml。（第44期） 常見(jiàn)超說(shuō)明書(shū)劑量使用的藥品：注射用燈盞花素，香丹注射液、丹參川芎嗪注射液，天麻素注射液，血栓通注射液等。,中藥注射液的溶媒,5%GS,參麥注射液紅花注射液丹紅注射液,0.9%NS,燈盞細(xì)辛注射液（PH5.57.5）復(fù)方苦參注射液,三、聯(lián)合用藥 熱毒寧與阿奇霉素 沉淀 香丹注射液與左氧氟沙星 沉淀 黃酮類化合物易與金屬離子 絡(luò)合物 丹參川芎嗪與燈盞花素 丹參川芎嗪PH3.03.5，燈盞花素水溶液PH值呈弱堿性，丹參川芎嗪不宜與堿性注射液配伍，而燈盞花素與PH值偏低的溶液使用時(shí)，可使其酚酸類成分析出，故不得與ph值低于4.2的輸液或藥物合用。 喜炎平，炎琥寧與慶大霉素、紅霉素 后者能抑制穿心