深入理解指南_規(guī)范缺血性卒中他汀治療

,深入理解指南，規(guī)范缺血性卒中他汀治療,持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)（CQI）呼喚規(guī)范,醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵： 指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。,技術(shù)質(zhì)量technology quality,非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量No technology quality,醫(yī)療質(zhì)量Medical quality,中國卒中二級(jí)預(yù)防的巨大差距呼喚規(guī)范,中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降壓,Stroke. 2007;38:1110-1112,基于立普妥-SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國指南聯(lián)合推薦,缺血性卒中規(guī)范二級(jí)預(yù)防：ASA是基石,ASA使用現(xiàn)狀：他汀最差,Stroke. 2010;41:967-974,缺血性卒中患者出院時(shí)ASA處方率和出院后依從性（2006年中國住院登記的4728名缺血性卒中患者）,6,55%中斷他汀治療是因?yàn)獒t(yī)生未推薦,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74.,醫(yī)生未推薦或未診斷高血脂,其他,患者無法負(fù)擔(dān),處方不足,患者拒絕,未考慮,不良反應(yīng),禁忌癥,55%,8%,13%,10%,12%,規(guī)范缺血性卒中二級(jí)預(yù)防他汀管理，從深入理解指南開始,2008 缺血性卒中/TIA管理指南,2011 脂質(zhì)異常管理指南,2011 缺血性卒中/TIA指南,2010中國缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南,深入理解指南之一：所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀,2008 ESO卒中防治指南,2011 ESC/EAC血脂指南,非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,缺血性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,依據(jù)指南，除心源性卒中外的其他卒中亞型均應(yīng)處方他汀,缺血性卒中的病因分型（中國CISS）,S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5,指南推薦他汀的證據(jù)基礎(chǔ)：SPARCL卒中亞型分析,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,SPARCL卒中亞型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),不同卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，P=0.421,新研究顯示：不明原因的缺血性卒中使用他汀依然獲益,依據(jù)TOAST分型為原因不明的缺血性卒中，n=215，年齡15-49歲，平均隨訪9年，評(píng)估他汀使用情況與發(fā)生血管事件（卒中、心梗、其他動(dòng)脈栓塞、血管重建或血管性死亡）的關(guān)系,平均事件率,20%,11%,0%,使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析，調(diào)整年齡、性別、脂質(zhì)異常、高血壓、抗高血壓藥物、卒中年限和傾向得分，卒中后使用他汀者發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更低（HR：0.23, 0.08-0.66; P=0.006),從未他汀治療,未持續(xù)他汀治療,持續(xù)他汀治療,累積事件風(fēng)險(xiǎn)（%）,隨訪時(shí)間（年）,Neurology 2011;77;426-430,該研究進(jìn)一步支持所有非心源性卒中均應(yīng)使用他汀,Heart網(wǎng)站述評(píng)：所有缺血性卒中患者應(yīng)考慮處方他汀,據(jù)我所知，這一研究是目前唯一一項(xiàng)他汀用于年輕的不明原因缺血性卒中患者的研究。所有缺血性卒中患者應(yīng)考慮處方他汀，包括年輕的無明顯動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的卒中患者。Dr Howard S Kirshner (田納西州Vanderbilt 醫(yī)學(xué)中心),/article/1259737.do,深入理解指南之二：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化他汀治療,對(duì)無已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首次提出LDL-C降幅50%概念,2011 缺血性卒中/TIA指南,指南推薦的降脂目標(biāo)：基于阿托伐他汀的SPARCL及其亞組研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL-LDL-C亞組,15,SPARCL：阿托伐他汀組LDL-C：132.772.9mg/dl顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脈事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選4731名6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA的患者，隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg/日或安慰劑，隨訪4.9年。主要終點(diǎn)為首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間。,SPARCL：心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（%）,16,SPARCL-LDL-C亞組：LDL-C降幅50%進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn),LDL-C降幅50%組未顯著獲益，可能與該組數(shù)據(jù)更多來自安慰劑組患者有關(guān)（該組8735個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)來自阿托伐他汀組，12959個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)來自安慰劑）,Stroke. 2007;38:3198-3204,* 自基線變化百分比；* 對(duì)性別和基線年齡進(jìn)行校正后，用Cox模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的百分比變化,17,LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28% (P=0.0018),Stroke 2007;38:3198-3204,不同LDL-C水平的卒中風(fēng)險(xiǎn)比率,18,2010薈萃分析進(jìn)一步支持SPARCL的結(jié)果：強(qiáng)化他汀治療進(jìn)一步降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),0.5 0.75 1 1.25 1.5,Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16701681,31%,入選5項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療研究，n39612，平均隨訪5.1年主要終點(diǎn)：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中,26%,LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低31%，總卒中風(fēng)險(xiǎn)降低26%,40%,極高危(I),極高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7,深入理解指南之三：中國指南對(duì)缺血性卒中他汀治療的推薦,20,指南推薦缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期開始實(shí)施,中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7,他汀用于急性缺血性卒中大樣本量研究：評(píng)估卒中后院內(nèi)啟動(dòng)他汀與卒中后存活,研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關(guān)性。,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,與住院時(shí)未使用他汀者相比，院內(nèi)開始他汀治療者1年生存率提高45%,生存比例,卒中后天數(shù),使用他汀未使用他汀,P 0.001,住院后使用他汀 vs. 未使用他汀,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,無論入院前是否使用他汀入院后越早啟動(dòng)他汀治療預(yù)后越好,使用他汀的起始時(shí)間,死亡風(fēng)險(xiǎn)率,再次使用他汀的時(shí)間,死亡風(fēng)險(xiǎn)率,入院前已使用他汀者,入院前未使用他汀者,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,小結(jié)：,CQI和中國卒中二級(jí)預(yù)防的差距呼喚規(guī)范：ASA策略ASA應(yīng)用，他汀最不理想規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從深入理解指南開始：深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均應(yīng)處方他汀深入理解指南之二：動(dòng)粥性卒中應(yīng)強(qiáng)化他汀治療深入理解指南之三：理解中國指南并盡早開始他汀治療,規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從指南到實(shí)踐：臨床怎么做？,第一步：,所有非心源性缺血性卒中：入院后均處方他汀,如立普妥20mg/日,第二步：,確診為動(dòng)粥性卒中（頸動(dòng)脈超聲、TCD、MRI等發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)）后：強(qiáng)化他汀治療,如立普妥40-80mg/日,第三步：,評(píng)估他汀治療是否達(dá)標(biāo)：首先依據(jù)中國指南的LDL目標(biāo)水平,高?；颊撸篖DL-C2.6mmol/L或降幅30-40%極高危患者：LDL-C40%,立普妥是目前唯一被證實(shí)有防治卒中再發(fā)作用的他汀，所以臨床推薦使用立普妥,2017/11/3,立普妥與辛伐他汀區(qū)別何在？降LDL-C幅度？預(yù)防心腦血管事件發(fā)生率？安全性？穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊研究？,40%,極高危(I),極高危(II),高危,3ULN,1.0,1.2,IDEAL,TNT,中國ALT,AST2ULN發(fā)生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),0,5,10,15,0,0,0,4周(n=526),國外CK10ULN,0,0,IDEAL,TNT,中國CK10ULN發(fā)生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),肌酶異?；颊弑壤?,我國強(qiáng)化立普妥治療安全性值得信賴,1.09長城會(huì)報(bào)告. 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.3.Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.,辛伐他汀的各劑量級(jí)限制（適用于所有使用辛伐他汀的患者）不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用： 依曲康唑，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素， HIV蛋白酶抑制劑，奈法唑酮2. 當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀劑量不要超過10mg： 吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達(dá)那唑3. 當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀劑量不要超過20mg： 胺碘酮，維拉帕米4. 當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀劑量不要超過40mg： 地爾硫卓,2010年3月FDA對(duì)高劑量辛伐他汀安全性發(fā)布警告,SEARCH研究結(jié)果提示：使用辛伐他汀80mg組的病人，發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)更高（52 例0.9%對(duì) 1 例 0.2%），有11例（0.02%）發(fā)生橫紋肌溶解,2010年6月SFDA警告舒降之（辛伐他?。M紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)高,辛伐他汀與胺碘酮合用劑量超過20mg即增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn),立普妥,GAIN（+）立普妥平均32.5 mg vs. 常規(guī)治療,REVERSAL（+）立普妥80mg vs. 普伐他汀40mg,ESTABLISH（+）立普妥20mg vs.常規(guī)治療,ARBITER（+）立普妥80mg vs. 普伐他汀40mg,ASAP（+）立普妥80mg vs. 辛伐他汀40mg,ATROCAP（+）立普妥20mg vs.安慰劑,辛伐他汀,普伐他汀,METEOR（+）瑞舒伐他汀40mg vs.安慰劑,瑞舒伐他汀,常規(guī)劑量立普妥即可有效穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,辛伐他汀40-80mg均未能