內(nèi)分泌：2型糖尿病的護理查房--王雪

2型糖尿病的護理查房,蘭州大學(xué) 王雪,Content,糖尿病定義,糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程延長可出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多系統(tǒng)損害，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性代謝紊亂。分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。,病因與發(fā)病機制,引起糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類。,發(fā)病機制可歸納為不同病因?qū)е乱葝u細胞分泌胰島素缺陷和外周組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。,病理生理,糖尿病時，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。而在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細胞功能，分別稱為葡萄糖毒性和脂毒性。,臨床表現(xiàn),1型糖尿病多在30歲以前的青少年期起病，起病急，癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向。1型糖尿病病人一般很少肥胖，同時胰島細胞抗體一般呈陽性。2型糖尿病多發(fā)生在40歲以上成年人和老年人，但近年來發(fā)病趨向低齡化。病人多肥胖，體重指數(shù)常高于正常。起病緩慢，部分病人可長期無代謝紊亂癥狀，常在體檢發(fā)現(xiàn)高血糖。隨著病程進展可出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。通常此型病人還有代謝綜合征表現(xiàn)及家族史。,（一）代謝紊亂癥候群,多尿、多飲、多食和體重減輕,皮膚瘙癢,其他癥狀,血糖升高引起滲透性利尿?qū)е履蛄吭龆?，多尿?qū)е率共∪丝诳识囡?，由于機體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起消瘦疲乏及體重減輕。,高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥和感覺異常，病人常有皮膚瘙癢。,四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、便秘及食物模糊等。,（二）并發(fā)癥,高血糖高滲狀態(tài),低血糖,感染,糖尿病酮癥酸中毒,一般：血糖2.8mmol/L糖尿病病人：血糖3.9mmol/L,診斷標準：,以嚴重高血糖、高血漿膠 體滲透壓、脫水為特點，多見于5070歲的老人,早期疲乏、三多一少癥狀加重、食欲減退、頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味；晚期各種反射遲鈍甚至消失，病人出現(xiàn)昏迷,癤、癰等皮膚化膿性感染多見足癬、體癬等皮膚真菌感染常見肺結(jié)核發(fā)病率高、進展快，易形成空洞,糖尿病微血管病變,糖尿病足,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病大血管病變,根據(jù)病因分為：神經(jīng)性、缺血性、混合性3類，主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽。,特異性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及心肌病變。,最嚴重而突出的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈。,以周圍神經(jīng)病變最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。,實驗室及其他檢查,尿糖陽性只提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），陰性不能排除糖尿病可能,空腹血糖值（mmol/L）3.96.0為正常，6.16.9為空腹血糖受損，7.0考慮為糖尿病。,OGTT：2hPG（mmol/L）7.7為正常，7.811.0糖耐量減低，11.1考慮為糖尿病。,其量與血糖濃度成正相關(guān)，可反應(yīng)取血前812周血糖的總水平。,主要用于胰島細胞功能的評價,診斷要點,（1）糖尿病癥狀+隨機血糖11.1mmol/L（2）空腹血漿血糖7.0mmol/L（3）葡萄糖負荷后兩小時血糖11.1mmol/L 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查，但不做第3次OGTT,治療要點,糖尿病治療強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。綜合治療包括：糖尿病教育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療和自我檢測5個方面，以及降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣4項措施。,降糖藥物相關(guān)知識,磺脲類：格列本脲（優(yōu)降糖）12次/天，餐前半小時服用；格列喹酮（糖適平）13次/天，餐前半小時服用；老年糖尿病患者不宜使用長效磺脲類藥物，以避免發(fā)生低血糖，導(dǎo)致嚴重后果；對于1型糖尿病患者及胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者，磺脲類藥物無效；切忌同類藥物聯(lián)合使用，極易引起低血糖。增加胰島素敏感性藥物（1）雙胍類藥物：在血糖正常時，二甲雙胍不會降低血糖；只有在高血糖時， 它才行使降糖作用，（2）-葡萄糖苷酶抑制劑，要隨第一口飯一起服用，早服、遲服或吞服均會降 低療效。（3）噻唑烷二酮類胰島素增敏劑目前常用的有羅格列酮和吡格列酮。可以單 獨或聯(lián)合其他藥物治療2型糖尿病，特別是胰島素抵抗明顯者，主要副作用為 水腫，所有有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。,促胰島素分泌劑,胰島素相關(guān)知識,1、準確用藥：熟悉各種胰島素的名稱、劑型及作用特點，準確執(zhí)行遺囑，使用時應(yīng)注意注射器與胰島素濃度的匹配。2、吸藥順序：長短效或中短效胰島素混合使用時，先抽吸短效，再抽吸長效胰島素，然后混勻。3、選擇注射部位：上臂前外側(cè)部、大腿前外側(cè)部、臀部和腹部；注射部位胰島素的吸收速度由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部；腹部注射時應(yīng)在肚臍兩側(cè)旁開34指的距離外注射；同一區(qū)域每次注射部位相距1Cm以上。4、確定注射時間：短效胰島素一般在餐前半小時注射；超短效胰島素在餐前即刻注射。5、保存：未開啟的胰島素應(yīng)保存在4-8的冰箱中，開啟的胰島素在常溫下（不超過28）可使用28天， 胰島素應(yīng)避免高溫和日光直曬，切記不要把胰島素放在冰箱的冷凍層。6、不良反應(yīng)：低血糖、過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生、水腫、視力模糊。,護理病例,患者朱小軍，男，31歲，于2014年7月28日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，加重2天。現(xiàn)病史：患者于入院前2年單位體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖6.0mmol/L，當時患者無口干、多尿、多飲、多食及消瘦等不適，患者未予重視，未行進一步診治。于入院前1年，單位再次體檢時空腹血糖10.4mmol/L，單純行飲食及運動控制，平素未監(jiān)測血糖變化。于入院前2天，自行監(jiān)測空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖23.0mmol/L，現(xiàn)為系統(tǒng)診治，門診以“2型糖尿病”收住我科。病程中，患者感雙眼視物模糊，偶感雙下肢麻木、刺痛。入院后予以降糖、保腎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)上級醫(yī)師同意后，準予2014年8月6日出院。,入院查體：T 36.2，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，BMI 24.2。生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無異常，雙下肢不腫。輔助檢查：糖化血紅蛋白11.4%；尿腎功示：A/C 3.6mg/mmol，尿白蛋白78.9mg/L；感覺閾值示：糖尿病周圍神經(jīng)病變；葡萄糖（空腹）8.29mmol/L，葡萄糖（餐后2h）18.24mmol/L；空腹胰島素全套：胰島素0.14mU/L，C肽0.34ng/ml；24h尿蛋白定量0.46g/24h；眼底造影示：糖尿病視網(wǎng)膜病變期。,主要護理診斷/問題,營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)知識缺乏 與對糖尿病相關(guān)知識了解不足有關(guān)有感染的危險 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài),護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與胰島素分泌或作 用缺陷有關(guān)。,一、飲食護理:總原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維膳食1、控制總熱量(KJ/kg.d)，成年人休息狀態(tài)下105125,，輕體力勞動125.5146，中度體力勞動146167，重體力勞動167以上，一餐不宜吃太飽，多吃蔬菜少吃肉；2.嚴格限制各種甜食：糖果、餅干、水果及各種含糖飲料等；為滿足病人甜味的口感，可使用甜味劑，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等；血糖控制較好者可在兩餐間或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如蘋果、橙子、梨等。3.每周定期測量體重一次，如體重增加2Kg，進一步減少飲食總熱量。超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。限制飲酒，每天食鹽6g。,二、運動鍛煉1.體育鍛煉時不宜空腹，避免發(fā)生低血糖；運動的最適宜強度為：心率=170-年齡2.運動宜在餐后一小時進行；外出鍛煉時隨身攜帶一些食品；運動鍛煉最好做有氧運動：如散步、慢跑、太極拳、球類活動等，至少每周3次；運動過程中如出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等，表明已出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即停止運動，并立即進食，當血糖14mmol/L時應(yīng)減少活動，增加休息。3、運動時隨身攜帶糖尿病卡以備急需4、運動后做好運動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。,知識缺乏 與對糖尿病相關(guān)知識了解不足有關(guān),1、采取多種方法，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓病人及家屬了解糖尿病，提高治療的依從性。2、教導(dǎo)病人外出時隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。,有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、微 循環(huán)障礙等因素有關(guān)。,1、病情監(jiān)測 注意觀察病人體溫、脈搏等的變化。2、預(yù)防上呼吸道感染 注意保暖，避免與肺炎、上呼吸道感染、肺結(jié)核等呼吸道感染者接觸。3、泌尿道護理 勤用溫水清洗外陰部，并擦干，防止和減少瘙癢和濕疹發(fā)生。4、皮膚護理 保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換衣，洗澡時水溫不可過熱，香皂使用中性為宜，內(nèi)衣以棉質(zhì)、寬松、透氣為好，皮膚瘙癢時不要搔抓皮膚。,潛在并發(fā)癥：糖尿病足,1、告知患者每天檢查足部一次，觀察有無雞眼、水泡、潰瘍、壞死等；2、選擇合適的鞋襪，避免足部受壓；保持足部清潔，避免感染，趾甲不要剪得太短，應(yīng)與腳趾平齊3、預(yù)防外傷：冬天避免使用熱水袋，夏天注意避免蚊蟲叮咬，不要光腳走路。4、促進足部血液循環(huán)， 告知病人可采用步行和腿部運動等方法促進足部血液循環(huán)，避免盤腿坐或蹺二郎腿，注意足部保暖。5、積極控制血糖，說服病人戒煙：因為足潰瘍的發(fā)生發(fā)展均與血糖密切相關(guān)；吸煙導(dǎo)致局部血管收縮進一步促進足潰瘍的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥：低血糖,1、加強預(yù)防 告知病人和家屬不能隨意更改降糖藥物及其劑量，活動量增加時，要及時加餐。在病人進餐前后測血糖，并做好記錄，以便及時調(diào)整胰島素或降糖藥用量。2、急救護理 一旦確定發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補充。同時了解低血糖發(fā)生的誘因，給予健康指導(dǎo)，以避免再次發(fā)生。,潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。,1、預(yù)防措施：每天監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物，保證充分的水分攝入，特別是發(fā)生嘔吐、腹瀉、嚴重感染時。2、病情監(jiān)測：嚴密觀察記錄病人的生命體征、神志等，定時監(jiān)測血糖、血鈉和滲透壓的變化。3、急救配合與護理：立即開放兩條靜脈通道，確保液體和胰島素的輸入；絕對臥床休息，注意保暖，給予持續(xù)低流量吸氧；加強生活護理，特別注意皮膚、口腔護理。,護理評價,1、患者多飲、多尿、多食癥狀得到了控制，血糖控制良好，波動于7.7-9.8mmol/L之間。2、無足部破損、感染等發(fā)生，局部血液循環(huán)良好。3、無糖尿病急慢性及各種潛在并發(fā)癥發(fā)生。4、患者精神狀態(tài)良好，出院。,出院健康指導(dǎo),一、疾病知識指導(dǎo)：采取多種方法，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓病人及家屬了解糖尿病，提高治療的依從性，教導(dǎo)病人外出時隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。二、病情監(jiān)測指導(dǎo)：每3個月定期復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂、心、肝、腎、眼底等重要器官的功能，了解糖尿病控