中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3黃疸

黃疸,黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致，以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)的常見肝膽病證。本病的征候特征是目黃、身黃、小使黃，以目白睛發(fā)黃最為突出。,黃疸在古代亦稱黃癉，由于疸與癉通，故其義相同,黃疸照片,歷史沿革,病因病機(jī),飲食不節(jié),濕濁內(nèi)生,時(shí)邪外襲,濕熱疫毒,郁遏不達(dá),寒濕入侵,困阻脾胃,中焦?jié)駸?中焦寒濕,熏蒸肝膽膽汁外溢,瘀阻膽道,病 因 病 機(jī),熱重于濕濕重于熱,陽(yáng)黃,熱毒熾盛傷及營(yíng)血,熱迫膽汁外流,急黃,膽汁受阻,陰黃,素體脾胃虛寒,脾陽(yáng)不振,積聚日久,延誤失治,重感外邪,辨證論治,辨證要點(diǎn),黃疸規(guī)律原則及用藥探討,一、治黃必治血，血行黃易卻（關(guān)幼波）1、涼血活血：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小薊、藕節(jié)等。生地的功能是涼血養(yǎng)陰。其中大生地涼血養(yǎng)血，細(xì)生地涼血活血，生地炭可以涼血止血。白茅根涼血活血又可以利濕退黃、清熱。小薊能涼血活血而又止血，且有解毒之功。藕節(jié)涼血活血化瘀，能止上焦血，且能開胃行氣，是血中氣藥。丹皮、赤芍等均為涼血活血之品。該藥可清血中瘀熱，涼血而去熱邪，使血脈暢利通達(dá)，熱邪得清，瘀熱得散，黃疸自然消退。,2、養(yǎng)血活血,常用丹參、白芍、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、紅花、郁金、香附等。因?yàn)辄S疸是血分受病，濕熱瘀滯百脈，產(chǎn)生陽(yáng)黃。因熱邪傷陰耗血，故血熱血虛可同見。使用養(yǎng)血活血的藥物不助熱、活血而祛瘀滯。澤蘭有“通肝脾之血”的特點(diǎn)，橫行肝脾之間，活血而不傷血，補(bǔ)血而不滯血，且能利水，故可用于各階段、各類型之黃疸。,3、溫通血脈,寒濕凝滯血脈或濕從寒化、瘀阻血脈可致陰黃，故應(yīng)溫陽(yáng)通脈，常用藥物有附子、桂枝。,二、治黃需解毒，毒解黃易除,1、化濕解毒：根據(jù)濕邪粘膩的特性以及在上焦須芳香化濕的原則，采用辛涼或芳香化濕的藥物，配合苦寒燥濕、清熱解毒之品，以清化或清解中上二焦的蘊(yùn)毒。常用藥物如薄荷、野菊花、藿香、佩蘭、黃芩、黃連。,2、涼血解毒： 血熱熾盛、濕熱瘀結(jié)彌漫三焦之時(shí)，宜涼血解毒。常用藥物如金銀花、蒲公英、草河車、板藍(lán)根、土茯苓、白茅根、青黛、石見穿（紫參）等。,3、通下解毒： 濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)中下二焦，宜通利二便，使?jié)穸緩亩愠?。常用大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮、金錢草、車前子、車前草、木通、扁蓄、瞿麥、六一散等，同時(shí)配芳香化濕之霍香、杏仁。橘紅，以開其中上二焦之源，使下焦易于通利 。,4、酸斂解毒： 黃疸晚期，正氣耗散，病邪久羈。故在清熱祛濕或溫化濕滯的基礎(chǔ)上，佐以酸斂解毒之品，黃疸反易消退。宗“肝欲散，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”之意，常用五倍子、烏梅、五味子。,三、治黃要治痰痰化黃易散,黃疸膠固難化不易消退，是由于痰阻血絡(luò)致濕熱瘀阻難以通達(dá)，治疾可以化痰散結(jié)，祛除膠結(jié)凝滯的濕熱，痰滯得化，則瘀熱易清，黃疸易于消散。 化痰法多與行氣活血化瘀法合用，常用杏仁、橘紅、萊菔子、瓜萎等。此外，山楂消食化痰，草決明清肝化痰，半夏燥濕化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上焦之頑痰，白礬入血分清血中之頑痰等，都可以酌情使用。 在活血、解毒、化痰退黃諸法中，關(guān)幼波多使用茵陳，一般用量為30g，最大量為每劑藥用120g。,黃疸的癥狀治療,肝痛： 肝區(qū)脹痛為氣郁，用逍遙散加青皮、姜黃、香附以疏之，重者加莪術(shù)。 肝區(qū)刺痛為絡(luò)瘀，逍遙散加桃仁、紅花、失笑散、降香、紅藤以活血，重者加三棱或炮山甲以破之。 肝區(qū)隱痛為氣血不調(diào)，逍遙散加紅花、丹參、香附、元胡以和之；肝區(qū)壓痛為實(shí)，逍遙散加酒炒大黃、桃仁，痛劇用大柴胡湯加金錢草以瀉之； 肝痛喜按為虛，舌紅用逍遙散合一貫煎以養(yǎng)之，舌淡用逍遙散。 實(shí)踐證明，治肝病在辨證基礎(chǔ)上重用白術(shù)，確有良效。,退黃： 黃疸的直接原因是濕熱或寒濕（陰黃），但血瘀亦為原因之一。周學(xué)海日：“黃之為色，血與水和雜而然也?！庇终f：“善治，蓋用化瘀之品一二味，如桃仁、紅花、茜草。丹參之類，為其已壞之血而不能還原質(zhì)，必須化之?！?肝功能異常： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者可以用生山楂、葛根；球蛋白不正常者，可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參之類； 降黃疸指數(shù)可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。,治療黃疸的常用藥物,茵陳 張耀村認(rèn)為今人誤以茵陳為退黃專藥，并有“無(wú)疸不用茵陳”之說，實(shí)為一流弊，強(qiáng)調(diào)“首當(dāng)辨證”。指出“茵陳之治黃疸，乃以清熱利濕為用，即身目發(fā)黃之屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，作為主藥應(yīng)用，投之確有療效。然對(duì)于寒濕郁滯者，則非所宜。若陰黃以茵陳為主藥，并配以山桅等苦寒之劑，則不但無(wú)功，反而有害。又若佐以附子等溫?zé)嶂?，則有抵消附子溫?zé)嶙饔弥住?。在治黃疸過程中，注意調(diào)理脾胃，如：“若令胃能納谷，脾能健運(yùn)，則濕濁之根可除，氣血生化有源，其病方有自愈之機(jī),大黃,入血分，破一切瘀血。因其氣香故兼入氣血，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作痛。其力沉而不厚，下一切瘤痛積聚。能開心下熱痰以愈癲狂，降腸胃實(shí)熱以通燥結(jié)。是活血化瘀的首選藥物，故大黃在治療肝炎中應(yīng)用很廣。例如退黃，古代醫(yī)家用于治黃疸的百余方中，有三分之一方中有大黃。孫思逸的千金要方中16個(gè)治黃疸方，有一半處方中有大黃。圣濟(jì)總錄治黃36方中，有6個(gè)方中有大黃?？梢姶簏S為退黃的主要藥物。治療急性重癥肝炎。肝昏迷，因其病機(jī)以陽(yáng)明為樞紐，故常用承氣湯或牛黃承氣湯，急泄陽(yáng)明，以救少陰（腎）之急。例如淤膽型肝炎，有膽腑不通，常用承氣湯以通腑逐瘀利膽。,赤芍,既能涼血又能活血，故可以防止寒凝，用至80g日而無(wú)副作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明赤芍有解痙、輕度擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，并能降血脂、降血糖。臨床證明重用本品對(duì)淤膽型肝炎瘀熱交結(jié)證候者有明顯退黃作用。 汪承柏根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病之發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)病因病機(jī)，創(chuàng)用了“涼血活血重用赤芍”的治法方藥。其主方為： 赤芍80100g 葛根30g 丹參30g 茜草30g 丹皮15g 生地15g 服法：每日1劑煎服，兒童酌情減量。 功能：用于急性肝炎病程超過1個(gè)月及慢性肝炎、肝硬化之重度黃疸,三七： 善化瘀血，又善止血，為治紐之要藥。臨床應(yīng)用證明本品有降酶、降絮、提高白蛋白、降低球蛋白等作用。三七可能是治療慢性肝炎最有希望的藥物。 水牛角： 苦咸寒，清熱涼血解毒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，可直接作用于淋巴組織，使淋巴小結(jié)和牌小結(jié)增生活躍。并有鎮(zhèn)靜作用。含有多種氨基酸。臨床應(yīng)用證明，可治療各種出血，能提高白蛋白，有降脂、降絮、降血氨等作用。,白術(shù)：肝病達(dá)藥推白術(shù)，肝病之虛在中焦，而肝病之實(shí)亦在中焦。初則濕熱交蒸，繼則寒熱錯(cuò)雜，后則虛中夾實(shí)，升降出人之機(jī)道亂而彌漫三焦，乃其病機(jī)也。 中治務(wù)須權(quán)衡虛實(shí)寒熱，緩急輕重。分邪氣之多寡，辨正氣之盛