AMI理想再灌注治療

AMI的理想再灌注治療,中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院楊 躍 進,北京國際心血管病論壇 2004-9-4-6,No symptoms,+ Symptoms,Schematic Time Course of Human Atherogenesis,Time (y),Symptoms,Lesion initiation,Ischemic HeartDisease,CerebrovascularDisease,Peripheral VascularDisease,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,穩(wěn)定和易損斑塊的病理特點,T lymphocyte, Macrophagefoam cell (tissue factor+), “Activated” intimal SMC (HLA-DR+),Normal medial SMC,“穩(wěn)定” 斑塊,“易損” 斑塊,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipidcore,Lipidcore,冠脈粥樣斑塊的后果,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,冠脈粥樣硬化病變治療策略,血管重建PCI&CABG,狹窄閉塞病變 (堵塞管腔)（70100%),未狹窄病變(未堵塞管腔） 060%,他汀（ 穩(wěn)定消退斑塊）,AMI的病理生理,冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,AMI理想再灌注治療,1 .大冠脈再通：恢復TIMI III級血流,2 .微血管再通：恢復心肌組織再灌注,AMI理想再灌注治療和預后,迅速使閉塞的IRCA再通, 實現心肌完全再灌注 挽救缺血心肌、縮小梗塞面積； 能保護心功能，防止心室擴大和重塑， 預防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改善長期預后；,冠脈再通治療 恢復心肌再灌注的前提,溶栓治療 急診PTCA支架植入。,U.K (8.5攻關） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085,溶栓劑和再通率 (TIMI II、III級血流),新型溶栓劑,r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶 ( Staphylokinase )尿激酶原（Pro-UK）或稱：重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase),新型溶栓劑的特點,溶栓再通迅速，60 再通率高（80%對60%） 60 TIMI III級血流率高 （50-55%對40-45）90 再通率與rt-PA相當（80-85%）出血并發(fā)癥與rt-PA相當國產制劑：葡激酶，高院士已完成二期 臨床試驗(十五攻關) r-PA(凱松)，正做二期臨床試驗,溶栓治療的存在問題,再通率低，TIMI II/III級血流率6080 TIMI III級血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內出血0.5-1%,急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點),冠脈再通率高，約90；TIMI III級血流率高達85；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。,急診PTCA與溶栓治療對比(weaver 10項薈萃分析),直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！,急診PTCA與溶栓治療對比(Keeley 23項薈萃分析),PTCA 溶栓治療 P 值 （n= 3872） （n=3867）死亡 7%（270） 9%（360） 0.0002（去shock） 5%（199） 7%（276） 0.0003 再梗死 3%（80） 7%（222） 90%, TIMI III級血流率80PACT研究 60min造影開通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級血流率 挽救性PTCA 77 OR 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88%,從冠脈再通到心肌再灌注,大冠脈再通 NO = 心機組織再灌注 ？,從冠脈再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢復心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護MI區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現象,不能實現心 肌再灌注 支架植入后，可出現血流受損（30%） IRCA再通達TIMI III級血流，也不一定達到完全心 肌再灌注,評價心肌再灌注的指標,TIMI 血流(0、I、II、 III級)TIMI血流幀數 (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌顯影 (Myocardial Blush)TIMI心肌灌注（TMP）分級 ECG上抬ST段回到等電位線 Doppler導絲血流頻譜 心肌聲學造影（Contrast Echo）同位素心肌灌注顯象和心肌增強MRI,FLOW IMPAIRMENT AFTER STENTING IN AMI PCI,Flow assessment study at different steps in acute MI PTCA treated with stents after predilatation: 180 pts TIMI flow and TIMI frame count (TFC)Predictive factor : thrombus length 10 mm (57% vs 17%),B. Chevalier et al. Am J Cardiol 1998;,TIMI血流與AMI病死率,通過大冠脈內血流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流(級) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 無 無 9.8 I 無 無 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3,GUSTO Angiographic Substudy (n=2341),TIMI血流幀數(TIMI Frame Count, TFC),TIMI血流的定量指標 血流自冠脈開口流至其末梢血管時所需電影幀數 正常值： 全長 (cm) 正常值(幀) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27,Gibson CM Circulation 1996;93:879-888,心肌顯影 (Myocardial blush) 和TMP分級,評價心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分級 心肌顯影 顯影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影劑滯留+ (至下一次造影) II + 造影劑滯留+ (下次造影時消失) III + 排空快，不滯留,TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial Blush,TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.,Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.,Myocardial Blush,Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.,In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.,Mortality (%),6.2%,4.4%,2.0%,n=203,n=46,n=434,TMP Grade 3,P=0.05,n=79,5.1%,Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.,Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.,Stain present.Blush persistson next injection.,No or minimal blush.,TMP Grade 2,TMP Grade 1,TMP Grade 0,Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.,TMP分級與AMI病死率,Doppler 血流頻譜,通過血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0,心肌聲學顯影,通過反映心肌微血管內聲學顯影，直接反映心 肌灌注好壞,同位素心肌灌注顯象和心肌增強MRI,能直接反映心肌灌注的情況,ECG ST段迅速回落(ST resolution),間接反映心肌灌注好壞。 ST段迅速回落與 MCE中心肌完全再灌注有關。 ST段回落50%對 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好預測死亡。,ST RESOLUTION : PREDICTOR FOR REPERFUSION AND LV FUNCTION IMPROVEMENT,Hoffmann et al. Am J Cardiol38 pts, direct PTCATFC, Blush, MCE, ST EKG assessment at 1 hr.ST (OR 2.6) predictor of noflow at MCEST (OR 13) predictor of local LV improvementMCE : OR=2.7,影響心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞） 微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應） 微血管完整性破壞（Microvasculature Damage),改善心肌灌注的措施,機械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 遠端保護裝置（DPD） 血栓旋吸術（X-Sizer，Angiojet） 藥物保護 GP IIb/IIIa受體阻斷劑 血管擴張劑（腺苷 Adenosine 等) 中藥 (通心絡?)保護微血管,IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?,27 vein grafts,Webb et al. JACC 1999,DIRECT STENTING IN AMI,Comparison of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%),B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.,DIRECT STENTING IN AMI PTCA,From 99/01 to 01/06: 1073 AMI PTCA ptsAfter exclusion of cardiogenic shock and post cardiac ressucitation indications 2 groups :464 pts treated with direct stenting (49%)479 pts treated with conventional stentingDecision between the two techniques was driven by operator choiceAnalysis of in-hospital outcomeDirect stenting failure rate : 5.9%,IN HOSPITAL MACE,AMI直接支架和常規(guī)支架隨機對照研究,直接支架 vs 常規(guī)支架 P值 （n=102） （n=104）TIMI 3 血流 95.1% 93.3% 0.74TIMI FC 31.5+/-17 35.2+/-20 0.42慢/無再流/栓塞 11.7% 26.9% 0.01Slow Flow 2.9% 12.5% 0.02無ST回落 20.2% 38.1% 0.01死亡/再梗 2例 6例 0.28,JACC 2002；39：15-21,機械措施 （遠端保護裝置）,球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer,SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized),住院期間 30天保護鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%,Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90,Amann FW, Sutsch G. TCT 2000,Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center Experience,CTFC32.9Blush 318.8%,CTFC23.4Blush 354.5%,Note: CTFC of 21 denotes normal flow,Unprotected,PercuSurge Protected,Comparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT Trials,Marco De Carlo 報告過濾傘的應用結果,AngioGuard No AngioGuard P （n=53連續(xù)） （n=53常規(guī)）到位成功率 89%(47/53)操作成功率 98%TIMI血流 3級 2% 15% 0.03遠端栓塞 2% 15% 0.03cTFC 22+/-14 31+/-19 0.005TMP 3級者 34% 64% 0.00630天 WMSI 0.3 0.2 0.008D/ReMI/TVR 6% 11% 0.20,TCT 2003,RUBY登記資料（FW Amann）,AMI 患者188 例，80% 為糖尿病 均使用了PercuSerge保護鋼絲 成功率高，大多數吸出了栓子，并獲得TIMI3級血流,EMERALD試驗結果（B Brodie）,PercuSerge 保護鋼絲： 使91%AMI患者獲得TIMI3級血流 使54% AMI患者獲得TMP 3級組織灌注,TCT 2003,THROMBECTOMY IN AMI,In case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rate,X-AMINE ST試驗,評價AMI急癥PCI時使用X-Sizer的療效 在歐洲14個中心進行 共入選12小時，有血栓病變的AMI患者201例 術前均為TIMI 0-1級血流 隨機分成X-Sizer導管組（n=100）和非X-Sizer 對照組（n=101）,Thierry Leferve TCT 2003,X-AMINE ST試驗結果,X-Siser 組 vs 對照組 P （n=100） （n=101）操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率 95%（77/81）無/慢血流率 4.1% 16% 0.012栓塞發(fā)生率 2.1% 10% 0.006操作時間 （分） 55+/-25 45+/-28 0.003ST段回落總和mm 8.5 6.8 0.05ST段回落50% 67% 53% 0.05TIMI 3級血流率 96% 89% 0.05,E Garcia 報告：,123例AMI患者使用X-Sizer導管 使大多數患者獲得TIMI 3級血流和ST段回落 60%患者獲得TMP 3級心肌組織灌注,B Reimers 報告：,92例AMI患者使用了X-Sizer導管 使58.7%的患者ST段迅速回落 使71.1%的患者獲得3級心肌灌注顯影,TCT 2003,藥物保護,血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 (ReoPro, Abciximab) 血管擴張劑如：腺苷 (Adenosine) 等 中藥：通心絡?或其他中藥,IIb/IIIa受體阻滯劑,改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入時的再灌注 EPIC、PAPPORT和Neumann,GP2b/3a受體阻滯劑降低PCI患者的死亡率 19個臨床研究結果薈萃分析,治療組 對照組 95%CI P30d 死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028長期隨訪 2.9%(252/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008,GP2b/3a受體阻滯劑降低AMI患者的死亡率 19個臨床研究結果薈萃分析,GP2b/3a受體阻滯劑降低MI和聯(lián)合終點的死亡率 19個臨床研究結果薈萃分析,聯(lián)合終點包括死亡、心肌梗死和血管重建,ADENOSINE EFFECT ON REPERFUSION INJURY,Virmani et al. (Circulation 1987)3,75 mg/min Adenosine versus placebo after LAD ligationReduction of MI size from 18+-3% to 4.6+-3% p0.01Increase of local flow in border zoneEndothelium protection and decrease of neutrophils stagnation at the capillary level,ADENOSINE TO TREAT NO-REFLOW,Efficient in no-reflow refractory to verapamil (Fischell, Tiede,)6 mg in 500 ml saline, bolus injection of 10 ml (left) 5 ml (right), rythm survey; if well tolerated repeat injection to a total of 0.5 to 1.0 mg,ADENOSINE IN LYTIC THERAPY : AMISTAD,236 pts (19 centres) suitable for lytic therapy70 gammas/kg/min IV in 3 hrs vs nothing, began before lyticsMajor endpoi