支氣管鏡檢及治療的麻醉

支氣管鏡檢及治療的麻醉,（一）1897年，Gustav Killian發(fā)明了硬支氣管鏡。,1966年，Shigeto Ikeda發(fā)明了軟支氣管鏡。主要有兩種：纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。,經(jīng)由口腔、鼻腔放入或由氣管切開口放入氣道。 適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。能開展多種體內(nèi)外科手術(shù)。,禁忌癥,嚴(yán)重心肺功能障礙嚴(yán)重心律失常新近發(fā)生的心梗全身情況極度衰竭嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動脈瘤,活動性大咯血不能糾正的出血傾向氣管重度狹窄尿毒癥或嚴(yán)重肺動脈高壓患者，行活檢時可能發(fā)生嚴(yán)重的出血,并發(fā)癥,氣道破裂高碳酸血癥低氧血癥氣道燒傷大出血,氣胸聲帶損傷肺部氣壓傷二氧化碳或氬氣栓塞,支氣管鏡下檢查診斷,常規(guī)支氣管鏡檢查支氣管刷檢支氣管沖洗,常用于肺泡蛋白沉積癥的診斷和治療雙腔支氣管插管每次20-40ml等滲生理鹽水灌洗 通常先灌洗一側(cè)肺，數(shù)天后再行對側(cè)肺灌洗,支氣管肺泡灌洗,支氣管內(nèi)活檢少量組織活檢鉗大塊組織支氣管鏡下吸引取出出血及氣胸的風(fēng)險大腫瘤組織血供增加、靠近支氣管動脈分支；診斷彌漫性肺疾病取材常選取靠近胸膜面的肺組織,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）EBUS-TBNA下的肺癌縱膈分級：特別適用于縱膈鏡不能檢查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。檢查耗時長。,電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）是一項可引導(dǎo)支氣管鏡到外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像所重建的三維“地圖”進(jìn)行實時導(dǎo)航?？捎糜诜瓮庵懿≡畹脑\斷，有助于肺部孤立結(jié)節(jié)的診斷和處理。,檢查步驟：CT掃描電腦處理、三維成像制定計劃導(dǎo)航支氣管鏡檢查及 活檢,治療性操作,氣管支氣管球囊擴(kuò)張治療氣管支氣管狹窄氣管狹窄常見病因：長期氣管內(nèi)插管、管損傷、頸部外傷、吸入性損傷、喉部手術(shù)等下氣道狹窄常見病因：肺移植,球囊擴(kuò)張30-120s多次重復(fù)球囊擴(kuò)張時通氣停止，可能導(dǎo)致低氧合并發(fā)癥：出血、穿孔、氣管壁損傷（導(dǎo)致縱隔氣腫）、氣胸、縱膈炎、胸痛、氣管痙攣、肺不張等,氣管支氣管支架置入用于治療氣管-支氣管狹窄、氣道受壓、氣道破裂包括可壓縮式金屬內(nèi)支架、硅膠管,氣道激光治療氣道內(nèi)電烙術(shù)氣道內(nèi)冷凍治療治療氣道瘺管,氣道異物取出肺移植后氣道裂口修復(fù)氣道炎癥性疾病的治療,支纖鏡下肺減容術(shù) (BLVR)治療肺氣腫支纖鏡下活瓣植入治療肺氣腫、支氣管胸膜瘺,胸膜染色標(biāo)記指示肺癌患者手術(shù)部位基準(zhǔn)標(biāo)記植入 非手術(shù)肺癌患者立體定位放療的定位支氣管鏡下高劑量率近距離治療阻塞性肺癌患者腔內(nèi)放射治療,支氣管熱成形術(shù)削減增生肥厚的平滑肌細(xì)胞、降低氣道高反應(yīng)性治療難治性大劑量激素依賴性哮喘,支氣管鏡麻醉的特點,根據(jù)患者的健康狀況、病變大小、手術(shù)時間、耐受性和手術(shù)的安全性，支氣管鏡檢查或治療可在表面麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)麻醉管理（MAC）和全身麻醉呼吸控制下進(jìn)行。進(jìn)行支氣管鏡檢查或治療的患者通常具有麻醉高危因素麻醉醫(yī)生不僅需要處理患者的肺部疾病，還需要關(guān)注患者合并的多器官系統(tǒng)異常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。,支氣管鏡麻醉的特點,支氣管鏡需通過患者氣道，而直接影響麻醉醫(yī)生對患者的氣道管理。支氣管鏡對聲門和氣管的不良刺激麻醉醫(yī)生與術(shù)者需要充分交流，以評估風(fēng)險、決定麻醉方式、處理術(shù)中突發(fā)情況術(shù)中病情變化大，麻醉醫(yī)生常常難以實時填寫麻醉記錄,對麻醉醫(yī)生的要求,保證患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)，抑制支氣管鏡對聲門和氣道的不良刺激。麻醉醫(yī)生要熟悉各項操作流程、所需的麻醉技能和各種氣道管理技術(shù)。,術(shù)前評估,確定術(shù)式及范圍?；仡櫝Ｒ娤嚓P(guān)疾病及伴發(fā)疾?。喝绱罅课鼰?、冠心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、長期酗酒、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等。評估氣道，回顧與疾病相關(guān)的氣道癥狀，如：聲嘶、喘鳴、 使用呼吸輔助肌、吞咽困難、端坐呼吸等。,術(shù)前評估,術(shù)前檢查：ECG、胸片、血氣分析等病變大小、位置、侵犯范圍、與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系必要時頸部和胸部CT排除異常氣道和縱膈腫塊化療方案、療程以及其對重要器官的影響,術(shù)前準(zhǔn)備,戒煙禁食禁飲控制呼吸道感染,術(shù)前用藥,通常不使用鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物（異常焦慮的患者除外）：患者的呼吸儲備差、術(shù)前用藥可能導(dǎo)致呼吸抑制術(shù)前用藥前必須給氧減少術(shù)前用藥劑量，滴定給藥術(shù)前用藥后加強監(jiān)測、避免患者獨處現(xiàn)已不推薦常規(guī)使用阿托品,麻醉方法選擇,簡單和常規(guī)的支氣管鏡檢查以及部分簡單的支氣管鏡下治療可在局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下完成。而復(fù)雜病例、肺功能受損患者以及當(dāng)患者不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜的呼吸抑制作用時，通常需要通氣支持，需在深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)麻醉管理或全身麻醉下完成,原則：呼吸循環(huán)抑制弱、鎮(zhèn)靜好、抑制不良反應(yīng)好、蘇醒快。全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉：可持續(xù)給藥、避免手術(shù)間污染及手術(shù)人員吸入麻醉藥物。TCI的應(yīng)用：丙泊酚+阿片類藥物等推薦使用BIS等方法監(jiān)測麻醉深度,無痛支氣管鏡檢查(湘雅醫(yī)院）,中深度鎮(zhèn)靜 midazolam + Fentanyl/sufentanil + (0.05-0.15mg/kg) (50-100ug) (5-10ug） 表麻（2%利多） 內(nèi)鏡面罩 必要時 全麻+表麻 Propofol+remifentanil （肌松藥） 喉罩,肌松藥的使用,協(xié)助聲門上氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管的置入改善肺順應(yīng)性保持患者無體動（特別是在一些損傷風(fēng)險較大的操作，如激光治療、淋巴結(jié)活檢等）減少使用聲門上氣道的患者在支纖鏡進(jìn)出氣管時的聲帶損傷,皮質(zhì)激素的使用,存有爭議可以減輕氣道及聲帶水腫特別在長時間、創(chuàng)傷重的操作后。減輕惡心嘔吐,防止嘔吐誤吸,大部分患者沒有行氣管插管，誤吸風(fēng)險較大部分患者肺功能儲備差，誤吸后果嚴(yán)重避免使用吸入麻醉藥止嘔藥的應(yīng)用,FiO2管理,通常使用純氧吸入，特別是阻斷通氣的操作（如球囊擴(kuò)張）、更換氣道、拔管、取出支架前在氣道激光治療、氣道內(nèi)電烙術(shù)等有氣道內(nèi)起火風(fēng)險的操作，使用40%以下氧濃度吸入。,氣道管理,自然氣道口咽、鼻咽通氣道、內(nèi)鏡面罩適用于清醒鎮(zhèn)靜下行短時簡單鏡檢及操作,氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）,適用于嚴(yán)重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手術(shù)術(shù)后胃上提、需要置入食道EBUS探頭行經(jīng)食道活檢的患者。ETT對需長時間操作，支纖鏡反復(fù)進(jìn)出氣道的患者，具有聲帶保護(hù)作用。對帶有氣管支架的患者，ETT可能導(dǎo)致支架移位或變形，插管需特別小心,ID7.5導(dǎo)管可通過5.9mm直徑檢查鏡ID8.0導(dǎo)管可通過6.7mm直徑治療鏡復(fù)雜操作，最常使用ID8.5及9.0導(dǎo)管,使用轉(zhuǎn)換器以減少氣體泄漏插管后剪短氣管導(dǎo)管以利于支纖鏡操作（如出血風(fēng)險大，建議保留氣管導(dǎo)管長度以利于支氣管插管肺隔離）,聲門上氣道（喉罩）,對聲門下病變的 患者優(yōu)先使用不能防止誤吸