肺炎和肺膿腫2

肺炎和肺膿腫,第一節(jié) 肺炎概述,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎,第七節(jié) 肺膿腫,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,第一節(jié) 肺炎概述,Pneumonia,肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。,肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。一、按病因分類1.細(xì)菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多見。 （）菌院內(nèi)感染多見。 厭氧菌肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)。 2.病毒性肺炎 不易診斷。3.非典型病原體所致肺炎4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎,分 類,二、按解剖分類,1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變2.小葉性（支氣管性）肺炎 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。,分 類,三、患病環(huán)境分類,1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎， 是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,分 類,返回目錄,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好,概 述,肺炎球菌的特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時(shí)致病,病 因,肺炎球菌氣管、支氣管肺泡(大量繁殖) 肺泡間小孔肺段肺葉實(shí)變,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,發(fā)病機(jī)制,充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細(xì)菌紅色肝變期（3 4天）：纖維素滲出, RBC灰色肝變期（5 6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右): 細(xì)菌清除，纖維素溶解,病 理,大葉性肺炎： 肺葉充血，實(shí)變,病 理,大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,一、癥狀 1.起病急，前驅(qū)癥狀 2.寒戰(zhàn)、高熱 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈鐵銹色 5.氣促，發(fā)紺 6.其他 胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣,臨床表現(xiàn),二、體征 1.急性病容，口唇單純皰疹 2.肺部體征 扣診：濁音 聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮膚黏膜出血點(diǎn) 4.發(fā)紺 5.頸強(qiáng) 6.嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀,臨床表現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長(zhǎng)用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高者。,并發(fā)癥,感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病,一、血常規(guī) WBC，中性粒細(xì)胞80%，核左移， 中毒顆粒 二、痰培養(yǎng)、痰涂片 革蘭染色、莢膜染色 三、血培養(yǎng)四、血?dú)夥治黾把瘷z查五、X線檢查早期肺充血征象肺紋理增深輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影 實(shí)變大片均勻致密陰影，按葉或段分布,輔助檢查,輔助檢查,癥狀+體征+X線 1.其他病原體肺炎 2.急性肺膿腫 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他,診斷和鑒別診斷,（一）抗生素 首選：青霉素 次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素療程：14天，或熱退后3天 （二）支持療法 （三）對(duì)癥治療（四）并發(fā)癥處理,治 療,感染性休克的治療： 1.補(bǔ)充血容量 2.血管活性藥物 3.控制感染 聯(lián)合、大量、靜脈給藥 4.糖皮質(zhì)激素 大劑量、早期、短療程 5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 6.防止心、腎功能不全,治 療,返回目錄,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機(jī)體免疫功能低下或缺陷者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸,特 點(diǎn),葡萄球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測(cè)定,病 因,化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫,病 理,臨床表現(xiàn),起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,胸部X線檢查,炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤(rùn)消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平24周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多,胸部X線及CT檢查,治 療,青霉素：大劑量1000-2000萬(wàn)U/d對(duì)耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬(wàn)古霉素12g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素,返回目錄,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥多見于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶,特 點(diǎn),最常見的為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道的定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染,病 因,病 理,病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液,起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實(shí)變體征,臨床表現(xiàn),血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)、膿腫形成，可累及多個(gè)肺葉，大葉實(shí)變位于右上葉時(shí)，葉間裂呈弧形下墜,輔助檢查,臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見細(xì)菌學(xué)檢查是唯一的依據(jù),診 斷,治 療,氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南,返回目錄,第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎,Legionaires Pneumnia,是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。起病急、病情兇險(xiǎn)、機(jī)會(huì)感染的病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。,特 點(diǎn),軍團(tuán)菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年齡均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。,病 因,癥狀,起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，病情進(jìn)展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn),體征,急性熱病容、相對(duì)緩脈、肺部啰音、肺實(shí)變體征,血液檢查,血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質(zhì)異常，特別是低鈉,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)菌生長(zhǎng)條件要求嚴(yán)格培養(yǎng)陽(yáng)性率低間接免疫熒光抗體法檢測(cè)前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達(dá)1:128、1:160或更高可診斷尿液軍團(tuán)菌可溶性抗原檢測(cè)有較強(qiáng)特異性,胸部X線檢查,單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)陰影,繼而肺實(shí)變肺下葉多見肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，12個(gè)月消散免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫,治 療,首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素12g/d,分4次口服或靜脈療程為23周也可選氟喹諾酮類其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素,返回目錄,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎占非細(xì)菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,特 點(diǎn),近年來發(fā)病有增高趨勢(shì)。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。發(fā)病前23天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。,癥狀,大多起病緩慢，潛伏期13周臨床表現(xiàn)多種多樣 ：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程23周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴(yán)重者有呼吸困難、發(fā)紺,臨床表現(xiàn),體征,咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液,血液檢查,血白細(xì)胞正?；蚵栽龈?、中性粒細(xì)胞增高冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，起病2周后、2/3的患者滴度效價(jià)1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測(cè)：相隔24周采集的兩次血標(biāo)本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)1：160,胸 片,多種形態(tài)的浸潤(rùn)影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常46周才完全吸收,急性肺部感染具有感冒樣癥狀， 陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽(yáng)性體征X線改變血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)1：32以上，或進(jìn)行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體,診 斷,治 療,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/d Qd 3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素,預(yù) 后,一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預(yù)后較好。重癥病例有肺外合并癥者，及時(shí)確診、對(duì)癥處理，仍可獲痊愈。,返回目錄,第七節(jié) 肺膿腫 Lung Abscess,概 述,肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。,病因及發(fā)病機(jī)制,病原菌侵入和機(jī)體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個(gè)基本因素。,根據(jù)感染途徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫,吸入性肺膿腫,口腔化膿灶+抵抗力降低膿性分泌物進(jìn)入下呼吸道細(xì)菌繁殖肺組織炎癥壞死形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位有關(guān),發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性肺膿腫,某些基礎(chǔ)肺?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見于小兒鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等,發(fā)病機(jī)制,血源性肺膿腫,原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多發(fā)性肺膿腫（肺周邊部）常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌,發(fā)病機(jī)制,吸入性：在感染物質(zhì)吸入后1周左右，壞死物質(zhì)開始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個(gè)月以上）膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張，血管瘤。,病 理,臨床表現(xiàn),病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：畏寒、高熱咳嗽、咳痰：發(fā)病12周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層胸痛呼吸困難咯血,體征：,病變初期無陽(yáng)性體征或濕啰音病變大而淺表者實(shí)變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指（趾）、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性,臨床表現(xiàn),輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（2030）109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢查：通過活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查獲取病因?qū)W、病原學(xué)診斷證據(jù)。,左肺上葉單發(fā)肺膿腫,輔助檢查,肺膿腫早期,空洞形成,慢性肺膿腫,輔助檢查,輔助檢查,血源性肺膿腫,診 斷,病史對(duì)診斷有幫助畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高結(jié)合典型X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫血、痰等培養(yǎng),鑒別診斷,細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性病、病程長(zhǎng)，結(jié)核中毒癥狀，X線空洞周圍有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影，痰中可查到結(jié)核菌支氣管肺癌：肺CT可見縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等，纖支鏡下可見支氣管腔有改變，空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平，痰中可查到瘤細(xì)胞肺囊腫繼發(fā)感染：無明顯的全身中毒癥狀，呼吸道癥狀輕，X線見空洞壁薄，當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見光滑整齊的囊腫壁,治療原則,應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌確切的痰液引流手術(shù)治療,治療抗生素,一般選用青霉素對(duì)青霉素過敏或不敏感者，可