食管癌根治手術(shù)配合ppt課件.ppt

食管癌根治術(shù)護(hù)理查房 通遼市醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及部分護(hù)士 一 手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥 手術(shù)適應(yīng)證 外科手術(shù)是食管癌首選治療方法 療效最為確切其適應(yīng)癥主要包括 早期食管癌中期 中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi) 上段在3cm內(nèi) 全身情況好者中期 病變?cè)?cm以上 無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全身?xiàng)l件允許 可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā) 病變范圍尚不大 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全身情況良好者 手術(shù)禁忌證 臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管 肺 縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心 肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者 二 食管手術(shù)的概述 1 概述 食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變 其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生 原位癌 浸潤(rùn)癌等階段 食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變 發(fā)展成癌變一般需要幾年甚至十幾年 正因?yàn)槿绱?一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈 目前國(guó)際上最有效的治療方法是以手術(shù)為主加放療 化療的綜合性治療 2 手術(shù)方式 一 食管癌根治術(shù) 適于早期病例 可徹底切除腫瘤 常用的代食管器官是胃 其次是結(jié)腸或空腸 二 食管癌姑息切除術(shù) 多為中晚期病例 雖然可切除腫瘤 但不易徹底切凈三 姑息手術(shù) 適于晚期腫瘤不能切除的病例 為減輕病人的吞咽困難 可采用食管腔內(nèi)置管術(shù) 胃造口術(shù) 食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù) 3 手術(shù)路徑 左側(cè)開(kāi)胸術(shù) 適合下段食管癌及大部分中段癌 為主要的術(shù)式 手術(shù)路徑 右側(cè)開(kāi)胸術(shù) 適合于上段食管癌及部分中斷食管癌 手術(shù)路徑 胸腹聯(lián)合切口 適合中段 中下段食管癌多用于消化道重建術(shù) 損傷相對(duì)較大 頸 胸 腹三切口 適合于上段 中段食管癌 三切口手術(shù)是目前治療食道癌比較有效的一種手術(shù)方式 但也是食管手術(shù)中難度最高的一種 比起其他食管手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng) 術(shù)后并發(fā)癥多且并發(fā)癥多愈后不良 三 食管的解剖及手術(shù)步驟 1 食管的血液供應(yīng) 食管的血液供應(yīng)較豐富 頸段食管由甲狀腺下動(dòng)脈的分支供應(yīng) 胸段食管的動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈 降主動(dòng)脈支 胸主動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈支供應(yīng) 腹段則由腹主動(dòng)脈支供應(yīng) 食管本身的靜脈有 黏膜下靜脈叢及周圍靜脈叢 食管上段靜脈通過(guò)甲狀腺下靜脈匯入上腔靜脈 食管下段靜脈直接匯入奇靜脈系統(tǒng) 食管的毗鄰關(guān)系 食管的前方由上而下有氣管 氣管隆嵴 左喉返神經(jīng) 主動(dòng)脈弓 左主支氣管 右肺動(dòng)脈 心包 左心房和橫膈 后方有頸椎 胸椎及食管后隙 隙內(nèi)有奇靜脈 半奇靜脈 胸導(dǎo)管和右肋間后動(dòng)脈 食管的兩側(cè)為胸腔 食管右側(cè)有奇靜脈弓及右迷走神經(jīng) 食管左側(cè)由上到下有左頸總動(dòng)脈 左鎖骨下動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓末段 胸主動(dòng)脈 胸導(dǎo)管上段及左迷走神經(jīng) 食管旁淋巴結(jié) 頸部 鎖骨上氣管旁隆突下肺門(mén)肺下韌帶主動(dòng)脈旁食管旁賁門(mén)胃左血管旁 2 食管切除及消化道重建的選擇 胃代食管 食管與胃吻合 食管與結(jié)腸吻合 胃代食管吻合 是將部分食管切除后食管殘端與胃進(jìn)行吻合 結(jié)腸代食管吻合 是切除部分食管后取一段結(jié)腸代替食管進(jìn)行吻合 3 中段食管癌根治術(shù)手術(shù)步驟 經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù) 用手指掏出食管中下段 套以紗布條牽引 探查腫瘤的部位 大小 與前方有無(wú)浸潤(rùn)有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等 于肝左葉和脾之間切開(kāi)膈肌 切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意止血 同時(shí)避免損傷膈神經(jīng) 分離胃結(jié)腸韌帶 用止血鉗逐步切斷及結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈 游離胃小彎 分離出胃左動(dòng)脈 鉗夾后切斷結(jié)扎并縫扎 清除周圍淋巴結(jié) 處理以上胃血管時(shí) 注意保護(hù)胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓 距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)使用一次性直線閉合器切斷胃 切面呈斜形 保留胃大彎 因胃大彎延展性極大 斷胃后 保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口3 4cm暫不縫合 作為吻合口 使用閉吻合器食管與胃大彎行端端吻合 吻合過(guò)程 吻合過(guò)程 吻合過(guò)程 吻合過(guò)程 吻合過(guò)程 縫合膈肌 間斷縫合胃壁與膈肌切緣 注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓 沖洗胸腔 安置閉式引流管 清點(diǎn) 縫合切口 1 弓上吻合 食管癌切除胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù) 術(shù)中將食管游離至主動(dòng)脈弓上方 避開(kāi)胸導(dǎo)管 切除食管中下段即廣泛切除病變區(qū)食管 在胃底部縫標(biāo)志線 將胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后或主動(dòng)脈弓前上提 胃底部達(dá)主動(dòng)脈弓上方 在胃底部血運(yùn)良好區(qū)圓口切開(kāi)胃壁與食管進(jìn)行全層胃食管吻合 此時(shí)吻合口置于主動(dòng)脈后上方 如果胃較大者可將胃縫縮成管狀 以減輕胃對(duì)心臟和肺的壓迫 弓上吻合較為常見(jiàn) 其優(yōu)點(diǎn)是吻合口位于胸腔內(nèi)胃上行的距離短 不會(huì)受到頸部吻合那樣胸廓入口的壓迫 血供好 吻合口瘺發(fā)生率低 只需要開(kāi)一個(gè)切口 患者不需要翻身 但其缺點(diǎn)是食管切除的長(zhǎng)度不如頸部吻合充分 一旦發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺 患者病情較重 處理不如頸部吻合簡(jiǎn)單 吻合法的選擇 吻合法的選擇 2 弓下吻合 適合下段食管癌的患者 在能保證充分上切緣的情況下可以行弓下吻合術(shù) 對(duì)于絕大多數(shù)食管中下段患者不主張弓下吻合 由于弓下吻合時(shí) 游離食管長(zhǎng)度有限 故而清掃淋巴結(jié)較差 易導(dǎo)致術(shù)后吻合口復(fù)發(fā) 所以對(duì)于下段食管癌患者切勿為圖省事 而行弓下吻合 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 一旦發(fā)生吻合口瘺 容易導(dǎo)致引流不暢 出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀 處理起來(lái)也比較困難 所以對(duì)于下段食管癌患者盡量還是行弓上吻合 四 全身麻醉的護(hù)理配合 全身麻醉 1 全身麻醉的定義全身麻醉 generalanesthesia 簡(jiǎn)稱全麻 全身麻醉是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物 出現(xiàn)可逆性意識(shí)喪失 痛覺(jué)消失的狀態(tài) 1 全身麻醉的種類 吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉 復(fù)合全身麻醉 基礎(chǔ)全身麻醉 全身麻醉 2 全麻誘導(dǎo)期的配合 全身麻醉主要用藥 全身麻醉的實(shí)施主要可分為麻醉前處理 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持和麻醉恢復(fù)等幾個(gè)步驟 1 誘導(dǎo)藥 丙泊酚 依托咪酯 咪達(dá)唑侖2 鎮(zhèn)痛藥 舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼 維持鎮(zhèn)痛 3 肌松藥 順阿曲庫(kù)銨 阿曲庫(kù)銨吸入麻醉使用的是七氟烷 小劑量使患者意識(shí)消失 大劑量會(huì)達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的作用 氣管插管 凡是在全身麻醉時(shí)難以保持病人的呼吸道通暢 全麻藥物對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者 都應(yīng)行氣管內(nèi)插管 其目的是 1 麻醉期間保持病人的呼吸道通暢 防止異物進(jìn)入呼吸道 及時(shí)呼出氣管內(nèi)的分泌物或血液 2 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 防止病人缺氧和二氧化碳的積蓄 3 便于吸入全麻藥的應(yīng)用 常用方法 經(jīng)口腔明視插管 經(jīng)鼻腔盲探插管 雙腔氣管導(dǎo)管 雙腔管 3 全麻維持期的各種生命體征監(jiān)測(cè) 麻醉中 主要是呼吸功能監(jiān)測(cè)及參數(shù)與觀察 還包括深度 Bis 中心靜脈壓 橈動(dòng)脈測(cè)壓 bis監(jiān)護(hù)儀 Bis監(jiān)護(hù)是對(duì)麻醉中的患者的意識(shí)和痛覺(jué)進(jìn)行監(jiān)護(hù) 是判斷麻醉深度及狀態(tài)的有效依據(jù) 監(jiān)測(cè)數(shù)值在40 60麻醉狀態(tài)范圍之內(nèi)則說(shuō)明患者處于正常麻醉狀態(tài) 橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 是經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法 和臨床常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比 有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù) 可靠 準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 中心靜脈置管 中心靜脈置管 5 中心靜脈目的 了解有效血容量 心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況 對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別 對(duì)需大量輸血 補(bǔ)液時(shí) 借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化 循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn) 對(duì)重危病人 大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血 補(bǔ)液途徑 4 全麻蘇醒期的配合及全麻清醒拔管的指征 全身麻醉手術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理注意觀察生命體征觀察 確?；颊甙踩?全面監(jiān)測(cè)患者的體溫 心率 血壓 呼吸頻率和節(jié)律 缺氧狀況 血氧飽和度等 注意觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔 尿量的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo) 通過(guò)觀察患者瞳孔 神經(jīng)反射 脈搏 呼吸等來(lái)估計(jì)麻醉深度 麻醉清醒前患者常有躁動(dòng)不安 應(yīng)適當(dāng)加以約束或加床擋保護(hù) 防止躁動(dòng)引起自身傷害和墜床 還要避免約束帶過(guò)緊對(duì)患者造成損傷 及時(shí)觀察患者四肢血運(yùn) 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥 妥善固定各引流管 保證其有效引流 以防患者躁動(dòng)而脫出或脫節(jié) 通過(guò)細(xì)致的病情觀察 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題綜合其臨床征象做出正確判斷 采取有效的護(hù)理措施 并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 以免貽誤病情 保持呼吸道通暢 全身麻醉的患者可出現(xiàn)蘇醒延遲 吞咽反射微弱 為了防止嘔吐引起窒息 患者應(yīng)予以側(cè)臥或去枕平臥位 頭偏向一側(cè) 防止誤吸 備好負(fù)壓吸引器 及時(shí)清除呼吸道分泌物 防止分泌物堆積而阻塞呼吸道 注意患者呼吸的頻率 節(jié)律和幅度的變化 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 術(shù)后給予氧氣吸入 嚴(yán)密觀察呼吸的變化 及時(shí)對(duì)癥處理 必要時(shí)準(zhǔn)備重新氣管插管或者氣管切開(kāi) 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸 五 中下段食管癌的手術(shù)護(hù)理配合 1 護(hù)理問(wèn)題 心理狀態(tài) 緊張 焦慮 恐懼 術(shù)后創(chuàng)傷的相關(guān)因素 體位擺放不當(dāng)造成關(guān)節(jié)神經(jīng)損傷 皮膚完整性受損 電刀的使用 消瘦 患者的體溫過(guò)低 管道脫落 搬運(yùn)病人的造成胃管 尿管 靜脈管道的滑落 全身麻醉的因素 反流與誤吸 呼吸道梗阻 墜床 2 護(hù)理措施 交接班時(shí)做好心理護(hù)理 緩解焦慮情緒 側(cè)臥位時(shí)肢體 關(guān)節(jié) 處于功能位置 保持病人體溫在正常范圍內(nèi) 防止其熱量散失 保持呼吸道通暢 并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防 發(fā)現(xiàn)與處理 堅(jiān)持無(wú)菌操作 無(wú)菌技術(shù) 術(shù)中污染的手術(shù)的隔離原則 預(yù)防切口感染 胸腔閉式引流引流瓶的護(hù)理 術(shù)前訪視式及患者交接 洗手護(hù)士的手術(shù)配合 1 手術(shù)開(kāi)始前30分鐘整理手術(shù)臺(tái) 器械臺(tái) 同醫(yī)生 巡回護(hù)士清點(diǎn)器械 紗布 紗墊 各型號(hào)縫針 胸科器械等物品 每次2遍 助手術(shù)醫(yī)生鋪巾 2 遞有齒鑷和23號(hào)切皮刀于左胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口 切開(kāi)皮膚 皮下組織 胸壁各肌層及肋間肌 遞中彎血管鉗止血或電凝止血 4號(hào)絲線結(jié)扎 3 肋骨咬骨剪 開(kāi)胸器打開(kāi)胸腔 濕手探查胸腔 食管腫瘤的位置 探查完畢 遞2塊紗布?jí)|于肋緣兩側(cè) 遞撐開(kāi)器撐開(kāi)肋緣 4 遞長(zhǎng)鑷 精細(xì)組織剪切開(kāi)縱隔胸膜 4號(hào)線結(jié)扎 5 遞血管鉗 精細(xì)組織剪 花生米游離食道 4號(hào)線結(jié)扎 遞直角鉗 紗條牽引食管 食管游離完畢 遞2把大彎血管鉗提起膈肌 切開(kāi)膈肌 10 28圓針 7號(hào)絲線縫吊膈肌 6 分離胃大網(wǎng)膜 胃 脾 肝胃韌帶 結(jié)扎胃左動(dòng)脈及分支 7號(hào)線結(jié)扎兩端 近端用6 14圓針 4號(hào)絲線縫扎 切開(kāi)胃吸盡胃內(nèi)容物 將胃管向外拔 用兩把血管鉗夾住食管和胃賁門(mén) 23 切斷 胃殘端用碘伏消毒 食管近端用10 28圓針 雙7號(hào)線縫閉 7 把食管提至胸腔 游離食管完畢 11號(hào)刀片切斷食管 碘伏消毒食管殘端 取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi) 8 在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住 遞11號(hào)刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端 用荷包線穿過(guò)荷包鉗荷包縫合食管 遞3把無(wú)損傷組織鉗夾住食管黏膜 將蘑菇頭放入食管內(nèi) 收緊荷包線打結(jié) 把胃提到胸腔 遞6 14圓針 4號(hào)線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開(kāi) 碘伏消毒 吻合器從胃賁門(mén)放入 小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭連接吻合 遞5 14圓針 1號(hào)線間斷縫合胃底切口 9 6 14圓針 1號(hào)線間斷縫合包埋胃 食管吻合口 6 14圓針 7號(hào)線縫合膈肌 6 14圓針 4號(hào)線間斷縫合包埋胃于食管床上 10 用42 無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔放置胸腔引流管 清點(diǎn)器械 紗布 針 紗墊 逐層關(guān)閉 膜貼和無(wú)菌紗布覆蓋切口并包扎 11 將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接 器械護(hù)士 器械臺(tái) 器械護(hù)士 1 手術(shù)前術(shù)前一天訪視病人 簡(jiǎn)單介紹手術(shù)目的 麻醉方式 術(shù)前應(yīng)注意的問(wèn)題 如清潔皮膚 禁食水等 并準(zhǔn)備好一切手術(shù)所需器械及用物 手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士要檢查器械 儀器的功能是否完好 如吸引器吸力的大小 電源插座是否完好 及各種搶救器材和藥品 入室前翻閱病歷 認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào) 姓名 手術(shù)部位 皮試結(jié)果 化驗(yàn)檢查及心電圖 檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況 術(shù)前禁食水情況 所需引流管是否插好 去掉患者身上所帶金屬物品 以免電灼傷 主動(dòng)與患者交流 耐心解答患者疑問(wèn) 建立靜脈通道 協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉 根據(jù)手術(shù)要求擺好體位 約束帶固定 防止墜床 切皮前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所用器械 敷料 針線等 并認(rèn)真做好記錄 準(zhǔn)備手術(shù) 2 手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)操作進(jìn)度 及時(shí)供給手術(shù)所需用物 做好輸血準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化 根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度 對(duì)使用引流管的應(yīng)保持管道通暢 觀察引流液的顏色和量 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 根據(jù)手術(shù)需要 隨時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈的位置保證術(shù)野清晰明亮 遇到急危情況應(yīng)沉著冷靜 積極配合 采取有效的搶救措施 巡回護(hù)士要監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作 發(fā)現(xiàn)有污染的可能 及時(shí)指出和處理 手術(shù)結(jié)束前 與器械護(hù)士再次認(rèn)真清點(diǎn)器械及術(shù)中用物 準(zhǔn)確無(wú)誤后關(guān)閉體腔和切口 3 手術(shù)后手術(shù)結(jié)束后 為病人擦凈血跡 穿好衣服 護(hù)送病人至病房 記錄好所有相關(guān)記錄單與病房護(hù)士當(dāng)面