護(hù)理文書書寫要求PPT課件.ppt

護(hù)理文書的書寫要求 永嘉縣人民醫(yī)院胡紅曉 1 醫(yī)療事故處理條例 第十條 第二十八條中涉及有關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)定 護(hù)理記錄屬病人可以復(fù)印的資料護(hù)理記錄為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料護(hù)理記錄應(yīng)是客觀記錄 2 第一節(jié)基本概念護(hù)理文書 體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單病危 病重 護(hù)理記錄單 3 第二節(jié)書寫基本規(guī)范1 書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 2 除另有規(guī)定 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水書寫 3 應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 4 4 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用雙 橫 線劃在錯字上 然后用同色筆在錯字的右上角更改字 并在括號內(nèi)注明修改者的姓名 記 黃 如 紀(jì)錄 嚴(yán)禁采用刮 粘 涂掩蓋或除去原來的字跡 5 5 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 署名要簽全名 以明確責(zé)任 如有帶教學(xué)生 署名方式 老師 學(xué)生 6 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn) 7 上級人員修改或補(bǔ)充下級人員護(hù)理文書時 應(yīng)用紅色水筆 簽名并注明修改日期 8 因搶救急 危重患者未能及時書寫護(hù)理文書的 須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)時補(bǔ)記 并加以注明 6 二 各種記錄單書寫要求 住院日期 入院第一天記錄為 年 月 日 每頁第一天為 月 日 其余六天只寫日期 換年或換月時寫明年或月 手術(shù)后天數(shù) 手術(shù)次日為術(shù)后第一天 用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止 手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù) 以分?jǐn)?shù)形式表示 將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母 后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子 記錄至最后一次手術(shù)后10日止 第一次手術(shù)10日后行第二次手術(shù) 記作1 2 2 2 3 2 依次類推 第一節(jié)體溫單 一 眉欄 7 二 40 42 之間相應(yīng)時間欄 用紅筆頂格豎寫病人入院 出院 轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)科 手術(shù) 分娩 死亡 請假外出等項目 其中入院 分娩 死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘 時間以24小時制中文豎寫 8 三 體溫描記要求 1 口溫以藍(lán) 黑 點 表示 腋溫以藍(lán) 黑 叉 表示 肛溫以藍(lán) 黑 圓內(nèi)點 表示 耳溫以藍(lán) 黑 表示 2 采用降溫措施30 60分鐘后測得的體溫 以 紅圈 表示 并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連 如降溫后所測體溫不變 則在原體溫點外以紅圈表示 下一次測得的體溫與降溫前的體溫相連 3 體溫測量次數(shù)新病人Bid 2天 一般病人qd 體溫不正常 37 5 以上及術(shù)后3天內(nèi) tid 38 以上 qid 39 以上 6次 日 正常后連續(xù)Bid 2天10歲以下Bid 38 以上6次 日 9 四 脈博描記要求 1 脈博用 紅點 表示 2 體溫與脈率重疊 脈率在體溫外畫 紅圈 3 房顫 絀脈 只用畫心率 用紅圈 表示 4 體溫 脈率超過設(shè)置范圍 可在上下界描記后 用同色筆標(biāo)上 或 5 請假外出前后體溫 脈搏描記不相連 10 五 底欄 項目 體重 血壓 大便次數(shù) 入量 出量 尿量等 1 體重 血壓 入院當(dāng)天及每周應(yīng)有體重 血壓的記錄 不能測體重時 應(yīng)注明原因 如 臥床 平車推入 等 2 大便次數(shù) 一般情況下 每24h記錄一次在相應(yīng)時間欄內(nèi) 灌腸后排便次數(shù)以 E 分之幾表示 如1 E表示灌腸1次后排便1次 0 E表示灌腸1次后無大便 1 2 E表示灌腸前有1次大便 灌腸后又有2次大便 大便失禁用 人工肛門用文字 造口 表示 腸鏡檢查前 恒康正清 口服后用 E 或在護(hù)理記錄中用文字說明 3 24小時入量 出量 尿量記錄在主要時段欄內(nèi) 11 24h出入量記錄1 入量 包括食物的含水量 飲水量 液體 血液在相應(yīng)時間內(nèi)的實際入量 2 出量 包括尿量 嘔吐量 痰液量 大便 出血量 各種引流液量 異常時將其顏色 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 3 應(yīng)于每日晨間7時記錄結(jié)束后 用紅筆劃兩條紅線 以藍(lán) 黑 筆總結(jié)并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內(nèi) 12 醫(yī)囑種類 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 第二節(jié)醫(yī)囑單 13 長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上 在醫(yī)生寫明停止時間后失效 臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑 醫(yī)囑 手寫 電腦 14 醫(yī)囑單記錄要求 一 1 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 1 執(zhí)行前要檢查日期 格式 簽名是否完整 2 對有疑問的醫(yī)囑 必須核對清楚后方可執(zhí)行 3 處理醫(yī)囑時應(yīng)遵循 先急后緩 的原則 4 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 因搶救急 危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行 搶救結(jié)束 執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑后 注明執(zhí)行時間并簽名 5 取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆填 取消 字樣并簽名 護(hù)士核對 2 醫(yī)囑的時限性 長期備用醫(yī)囑 Prn 執(zhí)行后 由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時醫(yī)囑單上 注明執(zhí)行時間并簽名 15 醫(yī)囑單記錄要求 二 3 有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定 1 對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑 心電圖 各種化驗檢查 腰椎穿刺等 護(hù)士不必簽名 2 輸血醫(yī)囑 須雙人核對 在輸血單上及醫(yī)囑單上雙簽名 無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師核對簽名 3 藥物過敏試驗結(jié)果應(yīng)由護(hù)士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上 并實行雙簽名 無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師簽名 若為陽性結(jié)果 紅色 表示 4 重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和護(hù)士簽名 16 第三節(jié)護(hù)理記錄 根據(jù)溫州市護(hù)理質(zhì)控的初步意見 1 護(hù)理記錄形式 一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄合二為一 即護(hù)理記錄單 采用時點記錄法 不要作總結(jié) 17 2 記錄范圍及頻次 1 記錄范圍 危重病人 病危 病重通知 級護(hù)理病人 新病人及手術(shù)病人術(shù)前1天 術(shù)后當(dāng)天 有病情變化 有特殊處理 特殊用藥的病人需要護(hù)理記錄 2 記錄頻次 A 危重病人每1 2小時記錄1次 病情變化隨時記錄 B 級護(hù)理每日記錄1次 病情變化隨時記錄 C 術(shù)前1天 術(shù)后 級護(hù)理病人 當(dāng)日記錄1次 病情變化隨時記錄 3 新病人 所有新病人均寫首次護(hù)理記錄 包括病人性別 年齡 簡要病史 擬什么診斷以什么方式入院 入院時神志 簡要陽性體征及帶入的管道等 過敏史 跌倒評估分值 皮膚情況 護(hù)理級別 飲食及需要特殊說明的情況等內(nèi)容 18 壓瘡風(fēng)險評估 19 住院患者墜床 跌倒危險因子評估表 20 3 日常交班 化驗 特檢達(dá)到預(yù)警值 特殊治療 治療過程中出現(xiàn)非預(yù)見性的不良反應(yīng)要有記錄 手術(shù)前一天 如 患者擬定明日上午行什么手術(shù) 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 如果有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要寫明具體項目 手術(shù)后第一次交班 麻醉方式 手術(shù)名稱 返回病房時間 麻醉清醒狀態(tài) 生命體征 傷口敷料情況 手術(shù)體位 引流情況 特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代 手術(shù)后的第二天交班按照護(hù)理級別 21 3 其他意見 1 護(hù)理記錄中的健康教育內(nèi)容 可只寫一些重要告知內(nèi)容或告知項目或采用健康教育項目執(zhí)行單 2 跌倒危險因子評估 壓瘡危險因子評估 評估記錄1次 只記錄分值 3 特殊用藥 如血管活性藥物 病情改變或搶救時的用藥情況需詳細(xì)記錄 便于觀察療效 常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 4 取消口服藥發(fā)放的執(zhí)行記錄 輸血有反應(yīng)者作記錄 5 輸液執(zhí)行記錄可采用輸液執(zhí)行單或直接在輸液瓶上簽名并記錄時間 6 出院護(hù)理記錄只需寫明今日出院 已經(jīng)行飲食 活動 藥物等相關(guān)出院指導(dǎo) 22 補(bǔ)充要點 1 體現(xiàn)?？菩?針對性 及時性 真實性反映病情動態(tài)變化 2 及時補(bǔ)充診斷 3 加強(qiáng)與醫(yī)生之間溝通 23 住院病歷的保管和管理1 入院后 護(hù)士將所有的醫(yī)療文件按住院病歷順序排列好 置病歷夾內(nèi)保管 2 出院后 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢 護(hù)士按出院病歷排列順序整理好 交病案室管理和保存 24 3 住院期間 護(hù)士應(yīng)遵守 病歷書寫規(guī)范和保存制度 及 保護(hù)性醫(yī)療制度 妥善保管 非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外 不允許到他科查閱病歷 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料 司法機(jī)關(guān) 醫(yī)療保險要調(diào)查病歷 亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 復(fù)印病歷 患者身份證 醫(yī)務(wù)科證明 指定人員將病歷送到指定地點復(fù)印 根據(jù) 醫(yī)療事故處理條例 中規(guī)定能提供復(fù)印的資料 25 書寫不當(dāng)之處 1 存在空缺 如其它需要說明的情況 很多同事容易忘記主要書寫 隨機(jī)血糖 特殊檢查包括日期 26 2 陰性體征有全抄現(xiàn)象 應(yīng)寫護(hù)士能觀察體檢到的陽性體征及與疾病密切相關(guān)的陰性體征3 診斷沒有及時更改 應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通 及時修正診斷 4 書寫程度沒有量化 如水腫 要注明輕 中 重度及性質(zhì) 氧流量要注明具體流量等 5 時點記錄不及時 危重病人的病情記錄要及時 正確記錄當(dāng)時的情況 27 6 生命體征記錄不完整 有需測體溫的 一定要測脈搏或心率 呼吸 并要觀察伴隨癥狀 記錄完整 使用降溫藥后 要觀察記錄有無出汗及你給予他的護(hù)理措施等 血壓高的病人要觀察伴隨癥狀并記錄 使用降壓藥后要及時復(fù)測血壓并記錄 7 交班書寫要體現(xiàn)連貫性 如留置導(dǎo)尿 要注明為什么 留置后每天要觀察記錄 拔管后要觀察能否自行排尿并記錄 便秘病人使用通便藥后要觀察排便情況并記錄 28 8 其它需注意的 如心率不齊的病人要了解記錄心電圖的結(jié)果 護(hù)士宣教的內(nèi)容不要寫 囑 應(yīng)寫告知 指導(dǎo) 協(xié)助等 輸血評估記錄時間段 血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注 4小時內(nèi)輸注完畢 開始輸血時 護(hù)士記錄輸血開始時間 評估體溫 血壓 脈搏 呼吸 輸血速度 輸血開始15分鐘 評估體溫 血壓 脈搏 呼吸 輸血速度