全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療Ⅱ型食管胃+結合部腺癌的臨床體會.docVIP

全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃+結合部腺癌的臨床體會 通訊作者:張朝軍，E-mail:798666882qq.作者簡介:楊紅美(1987)女，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心主管護師，主要從事消化道腫瘤方面的研究。 :10096612 (2019)07048504DOI:10.13499/j.ki.fqjwkzz.2019.07.485論著全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃結合部腺癌的臨床體會楊紅美,鄒貴軍,金慧玉,張朝軍(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心,北京,100048)【摘要】目的:探討完全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃結合部腺癌的安全性及近期療效。 方法:將xx年1月1日至2018年6月1日收治的型食管胃結合部腺癌患者作為研究對象，均在全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合途徑行全胃切除型食管空腸側側吻合術，觀察淋巴結清掃時間、消化道重建時間、術中失血量、術后住院時間、淋巴結清掃總數(shù)、第110組淋巴結數(shù)量、術后并發(fā)癥、術后病理、隨防情況等。 結果:淋巴結清掃時間平均(105.912.92)min，消化道重建時間(70.003.13)min，術中失血量平均(8020)mL，術后平均住院(92)d，淋巴結清掃總數(shù)(35.55.5)枚/例，第110組淋巴結數(shù)量(3.51.5)枚/例，術中無并發(fā)癥發(fā)生，術后出現(xiàn)吻合口漏2例，經(jīng)保守治療后出院。 術后病理均示切緣無腫瘤殘留。 術后隨訪6個月，無吻合口出血、狹窄、復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。 結論:型食管胃結合部腺癌在全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合行胃癌根治術安全性高，療效確切。 【關鍵詞】食管胃結合部腺癌；胃癌根治術；腹腔鏡檢查:R735.2:AClinical experienceof laparoscopic radical gastrectomy for Siewert typegastroesophageal junctionadenocarcinoma viathetransabdominal-hiatal approachYANG Hong-mei，ZOU Gui-jun，JING Hui-yu，et al.Chinese PLAGeneral Hospital-Sixth MedicalCen-ter，Beijing100048，China【Abstract】Objective:To evaluatethe safetyand short-term efficacyof the total laparoscopic radical gastrectomyfor Siewerttypegastroesophageal junctionadenocarcinoma viathe transabdominal-hiatal approach.Methods:From Jan.xxto Jun.2018，the pa-tients withSiewert typegastroesophageal junctionadenocarcinoma weretreated withthe totallaparoscopicradicalgastrectomy with-shaped esophagojejunalanastomosis viathe transabdominal-hiatal approach，the lymph node dissectiontime，time ofdigestive tractre-construction，intraoperative bloodloss，postoperative hospital stay，the totalnumber of lymphnodedissection，number oflymph nodes ingroup110，postoperative plications，postoperative pathology，and thefollow-up surveywere observed.Results:The averagetime oflymph nodes dissection was(105.912.92)min，the averagetime ofdigestive tractanastomotic was(70.003.13)min，the averagebloodloss duringoperation was(8020)mL，the meanhospitalstaywas(92)d，thetotalnumber oflymphnodesdissectionwas(35.55.5)/case，the numberoflymphnodesinthe110th groupwas(3.51.5)/case.There wasno intraoperativeplications orre-sidual tumorin postoperativepathology.Two patientssuffered frompostoperative anastomoticleakage andwere dischargedafter conserva-tive treatment.Postoperative follow-up timewas6months ormore，and noplications suchas anastomotichemorrhage，stenosis orre-currence ourred.Conclusions:The totallaparoscopicradicalgastrectomyfor Siewerttypegastroesophageal junctionadenocarcinomavia thetransabdominal-hiatal approachis safeand effective.【Key words】Adenocarcinoma ofesophagogastric junction；Radical gastrectomy；Laparoscopy近年,食管胃結合部腺癌越來越受到重視,甚至將其歸為特殊類型腫瘤。 食管胃結合部腺癌是指腫瘤中心處于食管-胃解剖交界上下5cm以內的腺癌,并跨越或接觸食管胃結合部。 食管胃結合部腺癌常采用Siewert分型,分為Siewert、,其中Siewert型是指腫瘤中心位于食管胃結合部以上1cm至食管胃結合部以下2cm,并累及食管胃結合部1。 目前,手術仍是治療食管胃結合部腺癌的首584第24卷第7期2019年7月腹腔鏡外科雜志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.7Jul.2019萬方數(shù)據(jù)選2,但其存在較大爭議,不同學科在手術入路、切除范圍、淋巴結清掃范圍、吻合方式方面差異較大3-4。 以往,食管胃結合部腺癌多采用胸腹聯(lián)合途徑5-6,手術創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥多7,隨著腹腔鏡技術在胃腫瘤手術中的不斷成熟8-9,經(jīng)驗豐富的術者也嘗試在腹腔鏡下游離下段食管,手術創(chuàng)傷大大減少,但術后并發(fā)癥并未明顯減少,尤其食管空腸吻合口漏的發(fā)生未明顯降低,因此,為減少手術創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥,我科嘗試在全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃結合部腺癌,近期療效滿意,現(xiàn)將體會報道如下。 1資料與方法1.1臨床資料xx年1月1日至2018年6月1日在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心行全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃結合部腺癌的患者54例,其中男31例,女23例,4983歲,平均(662.8)歲,術前影像學cTNM分期期21例,期33例。 納入標準: (1)術前胃鏡檢查并取病理,結果為腺癌; (2)上消化道造影、腹部增強CT、胃鏡檢查提示腫瘤中心位于食管胃結合部以上1cm至食管胃結合部以下2cm,并累及食管胃結合部,術中腹腔鏡聯(lián)合胃鏡進一步定位腫瘤上緣,術中冰凍病理確保切緣陰性; (3)胸腹部CT提示無肝臟、肺臟等遠處轉移; (4)術前討論經(jīng)科室兩位以上高級職稱醫(yī)師初步評估,可行全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合胃癌D2根治術食管空腸型吻合術; (5)圍手術期測定相關指標并準確記錄,術后半年復查胃鏡等,隨訪時間6個月。 1.2手術方法患者取分腿位,臍上1cm處穿刺10mmTrocar為觀察孔,分別于左、右腋前線肋緣下2cm處穿刺12mm、5mm Trocar,左、右鎖骨中線于平臍及臍上2cm處穿刺5mm、12mm Trocar。 術者立于患者左側,第一助手立于右側。 建立CO2氣腹,懸吊肝臟,顯露食管裂孔部位,行全腹腔鏡胃癌根治術1,10,先按照第 6、 7、8a、8p、12a、 5、 3、 1、19組順序清掃右側淋巴結,常規(guī)于幽門下2cm切斷十二指腸,然后按照第4d、4sb、11p、11d、 10、4sa、 2、20組順序清掃左側淋巴結,超聲刀切開左側膈肌35cm,打開左側胸腔(圖1),清掃食管下段周圍組織淋巴結(第110組),并游離下段食管57cm,術中胃鏡定位腫瘤上緣并經(jīng)腹腔標記,標記處上方約2cm處打開食管,留備吻合用。 距Treitz韌帶約25cm處用超聲刀分離腸系膜約8cm(注意保證小腸血供),切開對系膜腸壁,置入腔內直線切割閉合器,上提小腸至下縱隔,將吻合器另一臂置入食管內,直視下于左側胸腔內行食管-空腸側側吻合(圖2),關閉共同開口后(圖3),用3-0倒刺線加固吻合口。 距胃腸吻合口約40cm處遠端空腸及近端空腸系膜對側緣各開一小孔,置入直線切割吻合器行空腸-空腸側側吻合,關閉共同開口,完成消化道重建9,11。 距空腸-空腸吻合口遠端約15cm處置入空腸營養(yǎng)管,固定于腹膜后,由腹壁引出并固定。 分別于左、右縱隔放置雙腔引流管一根,經(jīng)肝下、脾窩引出并固定。 妥善止血,擴大臍上切口,取出標本。 圖1打開左側膈肌、左側胸腔圖2直線切割閉合器行食管-空腸圖3直線切割閉合器關閉共同側側吻合開口1.3觀察指標記錄淋巴結清掃時間、消化道重建時間、術中失血量、術后住院時間、淋巴結清掃總數(shù)、第110組淋巴結數(shù)量、術后并發(fā)癥及隨訪情況。 2結果54例均順利完成手術,無死亡病例。 本組淋巴結清掃時間平均(105.912.92)min,消化道重建時間(70.003.13)min,術中失血量(8020)mL,術后平均住院(92)d,淋巴結清掃總數(shù)平均(35.55.5)枚,第110組淋巴結數(shù)量(3.51.5)枚,術后第1天下床活動并經(jīng)空腸營養(yǎng)管入糖水500mL,第2天開始進腸內營養(yǎng)乳劑500mL,此后每日增加500mL,直至2000mL,無吻合口出血、腸梗阻發(fā)生。 2例患者出現(xiàn)食管-空腸吻合口漏,經(jīng)上消化道造影及胃鏡檢查提示瘺口直徑0.5cm,保守治療后痊愈。 術后病理示切緣無腫瘤殘留。 術后隨訪6個月,無吻合口復發(fā)、狹窄、出血等。 3討論食管胃結合部腫瘤因其解剖位置的特殊性,手術難度較大,圍手術期并發(fā)癥多,常迫使臨床醫(yī)生采用姑息治療,使部分患者病情進展從而喪失手術機會。 全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療全程在腹腔鏡監(jiān)視下行淋巴結清掃、消化道重建,具有明顯優(yōu)勢。 與傳統(tǒng)胸腹聯(lián)合、腹腔鏡下不經(jīng)腹經(jīng)膈肌治療684第24卷第7期2019年7月腹腔鏡外科雜志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.7Jul.2019萬方數(shù)據(jù)型食管胃結合部腺癌相比,其優(yōu)點為: (1)避免開胸,創(chuàng)傷小,患者疼痛不適明顯減輕,不會因疼痛而影響呼吸,從而減少了肺部感染的幾率。 (2)切開左側膈肌,進入胸腔,增加了食管下段淋巴結清掃的空間,清掃徹底,可游離足夠的食管長度,達到足夠的腫瘤切緣、R0切除,降低了吻合口腫瘤殘留的可能性,同時亦減少了前方心臟與后方胸主動脈的損傷。 (3)全腹腔鏡下食管空腸吻合方法較多,此入路為消化道重建提供了很大的操作空間,其中型食管空腸側側吻合在左側胸腔內實施,簡化了腹腔鏡操作,降低了消化道重建難度,直視下檢查吻合情況,并加固,吻合更加牢靠12,減少了吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生,擴大的食管裂孔也減少了食管空腸吻合口的張力。 (4)下縱隔左、右側分別放置雙腔沖洗管,在食管空腸吻合口一旦發(fā)生漏時,可有效提高保守治療的成功率,同時術后可有效引流左側胸腔內的積液,進一步降低了肺部感染、氣胸、縱隔感染的幾率。 (5)全腹腔鏡的視野較廣,使操作更加精細化,減少了心臟、胸主動脈等其他副損傷的發(fā)生。 (6)臍部小切口減少了疼痛,更加美觀。 (7)對于無法耐受胸腹聯(lián)合途徑的體弱、心肺功能差的老年患者尤其適合13-14。 全胃切除手術中放置空腸營養(yǎng)管的優(yōu)點: (1)術后第1天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管進食,早期進食比較符合人體正常的生理活動,有效維持正常消化道組織形態(tài)結構與生理功能,減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生,有效改善了患者圍手術期營養(yǎng)狀態(tài),同時節(jié)省了費用。 (2)保守治療吻合口漏時,可提供長期、有效、安全的營養(yǎng)支持,縮短瘺的愈合時間。 (3)可為全胃切除術后進食較差的患者提供臨時營養(yǎng)支持,為后續(xù)治療提供保障。 (4)極少發(fā)生腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥;兩周后無需使用時,可直接拔除,較為方便、安全。 我們體會: (1)此術式采用先清掃胃小彎、后清掃胃大彎、左右隔肌匯合、先右后左的順序清掃淋巴結,視野開闊,對助手的配合要求較低,淋巴結清掃徹底,出血發(fā)生率低。 打開膈肌、左側胸腔擴大了淋巴結的清掃空間,降低了下段食管周圍淋巴結清掃難度。 消化道重建時,采用型食管空腸側側吻合簡化了腹腔鏡下的操作,此術式的優(yōu)化,整體降低了根治手術的難度,提高了根治程度,更容易普及推廣。 (2)消化道重建時,術者先于患者左側在小腸、食管內置入直線切割閉合器,行食管-空腸吻合,直視下觀察吻合情況及有無腫瘤殘余,然后換位于患者右側,腫瘤上緣系一粗線,助手牽于此線用力下拉食管,術者直視下用直線切割閉合器關閉共同開口,再間斷或連續(xù)縫合加固吻合口。 (3)食管內置入直線切割閉合器時,可以胃管作引導,避免進入假道,損傷食管,導致吻合失敗。 (4)術中冰凍病理切緣如提示陽性,可切除此吻合口,行Overlap吻合或圓形吻合。 完全腹腔鏡下打開左側膈肌、左側胸腔,可游離下段食管約7cm,在淋巴結清掃方面,對于Siewert型患者仍適用。 然而,在消化道重建方面,部分患者因小腸系膜短、血供相對差,采用型食管空腸側側吻合時,可能存在一定張力,此時可采用Overlap方式解決。 因此,對于食管胃結合部腺癌而言,可采用此術式進行淋巴結清掃,在消化道重建時,可酌情采用型或Overlap術式15。 本研究中,為準確匯報此術式的實際效果,我們僅統(tǒng)計Siewert型食管胃結合部腺癌的病例。 其在Siewert型患者的應用效果,會在后期進行單獨統(tǒng)計匯報。 在后續(xù)的臨床研究中,除了進行與傳統(tǒng)胸腹聯(lián)合、腹腔鏡下不經(jīng)腹經(jīng)膈肌治療型食管胃結合部腺癌術式的對比前瞻性研究外,我們還會嘗試雙鏡聯(lián)合進一步改善Siewert型食管胃結合部腺癌手術的困境。 綜上所述,完全腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)膈肌胸腹聯(lián)合治療型食管胃結合部腺癌是安全、可行的,可明顯縮短年輕外科醫(yī)生的學習曲線,值得推廣應用。 參考文獻:1日本胃癌學會.胃癌取扱規(guī)約M.15版.東京:金原出版株式會社,xx.2Kim HJ,Chung H,Shin SK,et al.Comparison oflong-term clinicaloutes betweenendoscopic andsurgical resectionfor early-stage adenocarcinoma of the esophagogastric junctionJ.Surg Endosc,2018,32 (8):3540-3547.3Kurokawa Y,Yamaguchi T,Sasako M,et al.Institutional variationin short-and long-term outesafter surgeryfor gastricoresophagogastric junctionadenocarcinoma:correlative studyof tworandomized phaseIII trials(JCOG9501and JCOG9502)J.Gastric Cancer,xx,20 (3):508-516.4Hatta W,Tong D,Lee YY,et al.Different timetrend andmanagement ofesophagogastric junctionadenocarcinoma inthree Asian784第24卷第7期2019年7月腹腔鏡外科雜志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.7Jul.2019萬方數(shù)據(jù)countriesJ.Dig Endosc,xx,29Suppl2:18-25.5Mariette C,Piessen G,Briez N,et al.Oesophagogastric junctionadenocarcinoma:which therapeuticapproach?J.Lancet Oncol,xx,12 (3):296-305.6Sasako M,Sano T,Yamamoto 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