變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)藥物治療課件.pptx

變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)藥物使用 1 醫(yī)藥交流PPT 2020 3 8Sunday 變應(yīng)性鼻炎特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì) 主要是組胺 釋放 并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病 主要癥狀 鼻癢 噴嚏 流涕 鼻塞 常常伴隨變應(yīng)性結(jié)膜炎 癥狀可呈季節(jié)性或常年性 變應(yīng)性鼻炎的癥狀具有自限性或治療后能緩解 非變應(yīng)性鼻炎患者也可出現(xiàn)類似變應(yīng)性鼻炎的癥狀 2 2020 3 21 Classification 傳統(tǒng)分類是依患者發(fā)病有無季節(jié)性分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎 臨床工作中仍可采用季節(jié)性和常年性的分類方法 為適應(yīng)我國實(shí)際情況 將傳統(tǒng)分類和ARIA推薦的分類方法相結(jié)合又可分為 季節(jié)性間歇性 季節(jié)性持續(xù)性 常年性間歇性和常年性持續(xù)性 常年性鼻炎 perennialrhinitis 在1年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述癥狀 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性主要以室內(nèi)變應(yīng)原 螨 室內(nèi)塵土等 為主 3 2020 3 21 危險(xiǎn)因素 AR是一種由基因與環(huán)境因素相互作用而誘發(fā)的多因素疾病 由室內(nèi)及室外吸入物變應(yīng)原引起 室外變應(yīng)原主要包括花粉和真菌 室內(nèi)變應(yīng)原主要包括螨 寵物 動(dòng)物 皮屑 昆蟲及真菌 4 2020 3 21 臨床表現(xiàn) 癥狀 噴嚏 流涕 鼻癢 鼻塞變應(yīng)性儀態(tài) 鼻皺褶 早期相反應(yīng)是暴露于變應(yīng)原5 10分鐘后開始 持續(xù)0 5h 2h消退 主要是通過肥大細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)引發(fā)鼻癢 打噴嚏 流鼻涕和鼻塞等癥狀 遲發(fā)相反應(yīng)是在接觸變應(yīng)原2h 4h后 炎性細(xì)胞激活釋放介質(zhì)引起鼻充血和鼻堵 5 2020 3 21 體征 鼻粘膜水腫 蒼白 灰藍(lán)色 暗紅色 鼻腔內(nèi)較多分泌物 漿液性或漿粘液性 下鼻甲腫大嗅覺減退眼癢 腭癢 耳癢 6 2020 3 21 IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制 組胺白三烯前列腺素緩激肽PAFTryptase 各種癥狀 7 2020 3 21 炎癥反應(yīng)是變應(yīng)性鼻炎的基礎(chǔ)病變 遲發(fā)相反應(yīng)炎性細(xì)胞浸潤 嗜酸性細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 脫顆粒 趨化因子 組胺蛋白酶 新合成 其它炎癥介質(zhì) 速發(fā)相反應(yīng)肥大細(xì)胞 嗜堿性細(xì)胞 其它炎癥介質(zhì) 常年性變應(yīng)性鼻炎患者的鼻粘膜 8 2020 3 21 胃腸道 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 9 2020 3 21 變應(yīng)性疾病的共患疾病 過敏性鼻炎 中耳炎 鼻息肉 鼻竇炎 哮喘 結(jié)膜炎 10 2020 3 21 鼻用激素 雷諾考特 布地奈德 阿斯利康 伯克納 二丙酸倍氯米松 GSK 輔舒良 丙酸氟替卡松 GSK 內(nèi)舒拿 糠酸莫米松 默沙東 11 2020 3 21 糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理 12 2020 3 21 局部糖皮質(zhì)激素的抗炎作用 阻止炎癥細(xì)胞浸潤 抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生 可用于 ARIA EP3OS 過敏或非過敏性鼻炎急 慢性鼻竇炎鼻息肉 13 2020 3 21 鼻用激素的藥代動(dòng)力學(xué)比較 特性 水溶性 g ml 1 氣道滯留率 1 親脂性 k 0 BUD 1 1 相對(duì)結(jié)合親和力2 分布容積 L kg 2 清除率 L min 2 半衰期 h 2 布地奈德 高 14 較高 34 1 中 258 2 7 1 3 2 3 糠酸莫米松 低 0 1 較低 13 2 0 高 1235 NA NA 5 8 丙酸氟替卡松 低 0 1 較低 12 3 2 高 813 318 1 1 7 8 1 LexmullerK etal DifferencesinEndogenousEsterificationandRetentionintheRatTracheabetweenBudesonideandCiclesonideActiveMetabolite DrugMetab Dispos2007 35 10 1788 1796 2 SzeflerSJ Pharmacokineticsofintranasalcorticosteroids JAllergyClinImmunol2001 108 S26 S31 將地塞米松結(jié)合親和力設(shè)為100 14 2020 3 21 布地奈德在氣道濃度高 作用持久 卞如濂 中國實(shí)用兒科雜志 2000 15 7 440 441 15 2020 3 21 布地奈德 目前FDA批準(zhǔn)的唯一孕期B類糖皮質(zhì)激素 FDA對(duì)糖皮質(zhì)激素的孕期分類 B 動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)陰性 無人體資料陽性或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陽性 但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性C 動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)陽性 無充分人體數(shù)據(jù) 或孕婦使用能獲益 HermanH etal Once dailyadministrationofintranasalcorticosteroidsforallergicrhinitis Acomparativereviewofefficacy safety patientpreference andcost AmJRhinol2007 21 1 70 79 16 2020 3 21 雷諾考特不含氯化苯甲烴銨 防腐劑為山梨酸鉀 不抑制鼻纖毛運(yùn)動(dòng) 從而避免鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)生 HofmannT etal Influenceofpreservativesandtopicalsteroidsonciliarybeatfrequencyinvitro ArchOtolaryngolHeadNeckSurg 2004 130 4 440 445 17 2020 3 21 1 輕輕搖勻噴瓶 2 頭微低下 3 右手拿瓶噴左鼻孔 將瓶口剛好伸入鼻腔 稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁 噴霧1 2次 4 左手拿瓶噴右鼻孔 重復(fù)上述步驟 5 噴鼻時(shí)避免用力吸氣 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法 18 2020 3 21 鼻內(nèi)H1抗組胺藥 氮卓斯丁左卡巴斯丁奧羅他定快速起效 作用時(shí)間較短 氮卓斯丁有苦味 19 2020 3 21 Intranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥Intranasalantihistaminesmaybeconsideredforuseasfirstlinetreatmentforallergicandnonallergicrhinitis A鼻噴抗組胺藥作為變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎的一線治療藥物 A級(jí)證據(jù)Intranasalantihistaminesareefficaciousandequaltoorsuperiortooralsecond generationantihistaminesfortreatmentofseasonalallergicrhinitis A在SAR治療中 鼻噴抗組胺藥的療效等同甚至優(yōu)于第二代口服抗組胺藥 A級(jí)證據(jù)Intranasalantihistaminesaregenerallylesseffectivethanintranasalcorticosteroidsfortreatmentofallergicrhinitis A鼻噴抗組胺藥療效略遜于鼻噴激素 A級(jí)證據(jù)Intranasalantihistamineshavebeenassociatedwithaclinicallysignificanteffectonnasalcongestion A鼻噴抗組胺藥對(duì)鼻塞有顯著臨床效果 A級(jí)證據(jù) JointTaskForcePracticeParametersforAllergicRhinitisTreatmentAR診療指南Roleofintranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥的地位 20 2020 3 21 局部用色酮 色甘酸鈉奈多羅米 效果差且作用時(shí)間短 安全性好 21 2020 3 21 關(guān)于聯(lián)用 早晨使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 晚上使用鼻內(nèi)H1抗組胺藥可以有效改善夜間癥狀 22 2020 3 21 局部用抗膽堿能藥物 異丙托溴銨 對(duì)各種鼻漏效果良好 僅緩解鼻漏 鼻內(nèi)抗膽堿能藥物 可有效抑制流涕 兒童和老年