腦干出血護理查房PPT課件.ppt

腦干出血患者的護理查房 遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018 01市立醫(yī)院ICU張燕 目錄 一 概念二 基本構(gòu)造三 病因四 臨床表現(xiàn)五 治療六 病史資料七 護理診斷八 護理措施九 健康教育 一 概念 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥 病死率極高 腦干出血量在3ml以下的 死亡率70 左右 腦干出血量在5ml以上的 死亡率90 左右 其中腦干出血量超過10ml以上的 死亡率100 二 基本構(gòu)造 中腦解剖腦橋腦干延髓病理 中央型 旁中央型 被蓋型 意識 血壓 脈搏 呼吸 三 病因 高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因 腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基地動脈中央支破裂引起 四 臨床表現(xiàn) 腦干出血的分型 功能 意識喪失昏迷等臨床顱內(nèi)壓改變表現(xiàn)并發(fā)癥 如肺部感染 腎功能損傷等 輕 中 重 特重 五 治療 1 一般治療 絕對臥床休息 嚴密觀察神志 瞳孔及生命體征的變化情況 保持呼吸道通暢 吸氧 預(yù)防感染 維持水電解質(zhì)平衡 治療 2 脫水降顱壓 腦干出血后48小時腦水腫可使顱內(nèi)壓升高 并腦疝形成 是導(dǎo)致病人死亡的直接原因 積極控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓是腦干出血急性期治療重要環(huán)節(jié) 可選甘露醇快速靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注 治療 3 控制血壓 腦干出血后血壓升高 是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng) 以保持相對穩(wěn)定的腦血流量 因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物 但血壓過高時 可增加再出血的風險 應(yīng)及時控制 血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平 4 該患者采取了手術(shù)治療 六 病史資料 姓名 性別 男年齡 歲名族 漢族住院號 入院日期 2018 01 31診斷 腦干出血并血腫形成代主訴 5小時前突發(fā)頭部脹痛 伴嘔吐及肢體無力 意識不清 頭顱CT 腦干出血 左側(cè)橋小腦角區(qū)占位 心電圖 竇性心動過速 既往史 高血壓多年 最高收縮壓達200mmHg 病史資料 入院時體格檢查 T 36 8 P 101次 分R 18次 分BP 213 137mmHg神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識 嗜睡狀查體 不合作瞳孔 等大等圓 直徑約2 5mm 對光反射遲鈍Babinski征 陽性 病史資料 于01 31 入我科監(jiān)護治療 于02 02 在局麻下行氣管切開術(shù) 于06 19 轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療 帶有胃管 氣管套管 尿管 與妥善固定 于06 21 患者神志清楚 拔除留置胃管及尿管 于06 27 拔除氣管套管 七 護理診斷 針對該患者提出以下護理診斷 1 意識障礙 與出血 腦水腫有關(guān)2 潛在并發(fā)癥 腦疝 再出血3 清理呼吸道無效 與意識障礙不能自行咳痰 痰液粘稠有關(guān)4 有感染的危險 與患者長期臥床及留置各種管道有關(guān)5 電解質(zhì)紊亂 與長期應(yīng)用脫水劑及不能正常進食有關(guān) 護理診斷 6 有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙 偏癱 營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān) 7 有便秘的危險 與病人臥床致腸蠕動減弱 飲食結(jié)構(gòu)改變 鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān) 8 生活自理缺陷 與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性限制臥床有關(guān) 八 護理措施 1 腦干出血病人急性期應(yīng)絕對臥床休息 不宜過多搬動 翻身應(yīng)保護頭部 動作輕柔 以免加重出血 抬高床頭15 30度 促進腦部血液回流 減輕腦水腫 2 嚴密觀察患者病情變化 監(jiān)測生命體征 床邊備好急救儀器 藥品 隨時做好搶救準備 積極與醫(yī)生配合 護理措施 3 保持呼吸道通暢腦出血病人多伴有昏迷 頭部位置不當常引起窒息 病人應(yīng)取側(cè)臥位 將頭偏向一側(cè) 防止嘔吐物反流造成誤吸 嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出 為預(yù)防肺炎 應(yīng)經(jīng)常翻身扣背 使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢 及時清除氣管內(nèi)分泌物 做好氣管插管或氣管切開的準備 以確保呼吸道通暢 護理措施 3 清理呼吸道無效 此病人為氣管切開的病人 密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度 及人工氣道的管理 保持人工氣道的濕化 及時給與有效的吸痰 保證氣管套管松緊適宜 保證氣囊的正常壓力 對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施人工氣道濕化 保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一 有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成 降低肺部感染 護理措施 4 有感染的危險1 顱內(nèi)感染 密切觀察引流管是否通暢 注意引流管不可扭曲 折疊和壓迫 低置引流 如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生 若引流管通暢 可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動 還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi) 如液面還無波動 通知醫(yī)生 在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管 搬動患者時先夾住引流管 以保安全 患者如躁動不安 應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外 可用約束帶加以固定 引流管一旦脫出 切忌將管插回 用無菌敷料覆蓋傷口 并及時通知醫(yī)生 注意觀察引流液的色 量 性質(zhì) 顏色及引流的速度 引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁 提示可能有復(fù)發(fā)出血 立即通知醫(yī)生 患者枕下墊無菌小巾 如有污物隨時更換 防止污染傷口 注意傷口清潔干燥 如有滲出及時通知醫(yī)生 注意觀察頸部情況 如有頸強直 為腦膜刺激征陽性 提示有顱內(nèi)感染 及時通知醫(yī)生 監(jiān)測體溫 如有異常通知醫(yī)生 給與相應(yīng)處理 護理措施 2 肺部感染 予肺部體療 做好人工氣道的管理 3 泌尿系感染患者有留置導(dǎo)尿 有泌尿系感染的危險 做好會陰及留置導(dǎo)尿的護理 5 1 神經(jīng)疾病的危重患者 多存在意識障礙 中樞性高熱和并發(fā)癥感染 此時很容易出現(xiàn)水 電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標 2 密切觀察患者的意識瞳孔 3 準確記錄每小時尿量及顏色 4 遵醫(yī)囑按時送檢血生化 尿標本 得到回報及時通知醫(yī)生 5 遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體 6 觀察病人用藥后的反應(yīng) 護理措施 6 1 定期檢查口腔粘膜有無水腫 充血 潰瘍 定時給與口腔護理 2 定期評估 觀察 記錄皮膚狀況 3 定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅 有無濕疹 給與勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 保持床單位干凈整潔 避免潮濕 摩擦及排泄物的刺激 4 提供有效的減壓裝置 如氣圈 氣墊 放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床 5 適量增加營養(yǎng) 為患者進食一些高蛋白質(zhì) 高維生素的流食 改善全身營養(yǎng)狀況 增強機體抵抗力 護理措施 7 1 多食蔬菜水果汁 飲蜂蜜水 每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數(shù)次 以增加腸蠕動促進排便 2 盡可能多為患者飲水 3 必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑 4 向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施 8 協(xié)助生活護理 基礎(chǔ)護理 加強偏癱肢體功能鍛煉 九 健康教育 1 避免情緒激動 去除不安 恐懼 憤怒 保持心情舒暢 2 飲食清淡 多吃含水分 含纖維素豐富的食物 多食蔬菜 水果