2015醫(yī)保局個人總結(jié)2篇

2015 醫(yī)保局個人總結(jié) 2 篇 總結(jié)一： 一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。截止 6 月底，完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核 3484 人次，審核醫(yī)療藥費計 元，剔除費用 元 ;完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核 1929770 人次 ,審核醫(yī)療費用計 30381 萬元，剔除費用 元 ;核查外傷病人 70 人次，審核醫(yī)療費用達 元 ;答復(fù)信訪 130 件，提案議案 8 件 ;發(fā)放離休干部 度醫(yī)療費節(jié)余獎勵款 282 人次，獎勵金額計 元。 二、認(rèn)真及時做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和 特殊醫(yī)療救助審核工作。截止 6 月底，發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券 元，共實施社會醫(yī)療救助 321 人次，元 ;審核特殊醫(yī)療救助費用 631 人次，救助費用 元。 三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查 31 家定點單位，約談參保病人 34 人次，抽查住院大病歷 295 份，調(diào)查外傷病人 55 位，批評并責(zé)令限期整改 5 家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫(yī)保定點資格 6 個月，共追回醫(yī)保違規(guī)基金 元。 四、進一步擴大定點單位范圍。我們對申報的 64 家零售藥店、 7 家醫(yī)療機構(gòu)逐一進行了實地考察，最后根據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了 9 家零售藥店和 4 家醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保定點單位。 總結(jié)上半年的工作情況，我們發(fā)現(xiàn)今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點： 一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨復(fù)雜。以前每年的 5、 6 月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因： 1、職工醫(yī)保卡的發(fā)放速度慢，導(dǎo)致很多人可以享受醫(yī)保待遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷 ;2、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員的醫(yī)療費 用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大，因為無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同，使醫(yī)療費用審核繁瑣而復(fù)雜，從而加大了審核難度 ;3、近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，且情況非常復(fù)雜。為嚴(yán)把醫(yī)?；鸬闹С鲫P(guān)，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用的核查，同時嚴(yán)格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫(yī)保基金的流失。 二、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用審核中主要存在以 下方面的問題： 1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。 2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥 ;3、未嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄的相關(guān)規(guī)定。 針對當(dāng)前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，降低不合理費用的支出 ;同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫(yī)?；鹬С?，完善醫(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階，樹立社保經(jīng)辦 機構(gòu)的新形象。 9 月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用 414058 人次，總醫(yī)療費用達 元，其中窗口醫(yī)療費用報銷 615 人次，審核醫(yī)療費用 元，剔除不符合醫(yī)保基金支出的費用 審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用 413443人次，審核醫(yī)療費用 除定點單位不合理醫(yī)療費用 元 ;撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達 3319 萬元 ;辦理困難群眾社會醫(yī)療救助 40 人次，救助費用達 元 ;收回社會醫(yī)療救助券 元 ;辦理各類信訪回復(fù) 18 件。 9 月份，接群眾舉報，反 映某定點零售藥店存在不按處方規(guī)定配 (售 )藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)現(xiàn)該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫(yī)保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫(yī)療文書的手段騙取基本醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，勞保局從 9 月 8 日起取消該單位醫(yī)保定點零售藥店資格，三年內(nèi)不得重新申請定點，并追回違規(guī)支出的醫(yī)保基金。為了這是我區(qū)打破定點醫(yī)院、定點藥店 “ 終身制 ” ，全面推行醫(yī)保定點準(zhǔn)入、競爭和退出機 制之后，對第四家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)亮出 “ 紅牌 ” 。 本月職工醫(yī)療保險科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的 量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書，共15 項內(nèi)容，其中非許可審批權(quán)類 9 項，行政監(jiān)管類 3 項和其他權(quán)類 3 項，這是職工醫(yī)療保險科推行權(quán)利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證浙江省基本醫(yī)療保險、工傷生育保險藥品目錄 (順利實施，職工醫(yī)療保險科于 9 月 19、 20 日會同區(qū)勞動保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩(wěn)過渡。 下一步科室的重點工作是做好新藥品目錄實施的宣傳解釋工作，并針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決 ;配合市局做好市民卡 “ 一卡通 ” 實施的準(zhǔn)備工作，為明年“ 一卡通 ” 的順利實施打好基礎(chǔ)。 總結(jié)二： 20， 醫(yī)保局以落實 民生工程 為主線，以保穩(wěn)定、促發(fā)展為重點，以全面完成上級下達的目標(biāo)管理任務(wù)為核心，不斷夯實醫(yī)保各項基礎(chǔ)工作，大力提升經(jīng)辦能力，確保了全縣醫(yī)療保險工作健康運行的良好態(tài)勢。 (一 )擴面情況。 預(yù)計到 2015 年 12 月底， 72129 人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，其中： 22093 人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 , 50036 人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民覆蓋達 (二 )基金運行情況。 計到 20 12 月底 ,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入3056 萬元，其中：計入統(tǒng)籌基金 1680 萬元，支出 2100 萬，統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字 420 萬元 ;個人帳戶計入 1376 萬元，支出 1151 萬元，結(jié)余 225 萬元。破產(chǎn)企業(yè)退休職工基金累計收入1705 萬元，今年基金無收入，累計支出 1400 萬元，基金結(jié)余 305 萬元，一次性交費破產(chǎn)企業(yè)退休人員基金累計收入 1874 萬元，累計支出 728 萬元，基金結(jié)余 1146 萬元。 計到 2013 年 12 月底 ,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入1496 萬元 (其中：上級補助 元，個人繳納 元 )，支出 1730 萬元 ,基金累計結(jié)余 1224 萬元，預(yù)計到今年年底居民醫(yī)療保險基金當(dāng)期將出現(xiàn)赤字。 20 12 月底，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險收入 190 萬元，支出 190萬元 ;城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險收入 ，當(dāng)期支出 。 (三 )主要工作措施。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為重點，參保擴面取得新突破。 今年以來，我局始終堅持 政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、部門協(xié)作、基層操作 的工作措施，強力推進居民醫(yī)保工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視。年初，縣委、縣政府將居民醫(yī)保工作列入了民生工程進行目標(biāo)管理，將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進行目標(biāo)考核，整體推進居民醫(yī)保工作 ;二是宣傳有力。 電視臺開辟宣傳專欄和新聞報道為主進行政策宣傳 ;定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和局內(nèi)設(shè)置宣傳專欄進行政策宣傳，方便居民了解政策 ;制居民醫(yī)保宣傳磁帶，在城區(qū)居民集中居住地流動播放，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。三 是繳費方式快捷。今年，我局與縣信用聯(lián)社采取銀行代扣代繳的方式，繳納居民醫(yī)保費。免去了以往居民到社區(qū) 醫(yī)保局三地往返辦理參保登記手續(xù)的麻煩，方便了廣大參保群眾的參保需求，同時也提高了參保率。 提高繳費基數(shù)為重點，基金征收取得新突破。今年，我局將醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是領(lǐng)導(dǎo)高度重視?？h政府出臺了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作的通知，要求所有城鎮(zhèn)用人單位按照勞動法、社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工各項醫(yī)療保險，必須履行相應(yīng)的繳費義務(wù)。 二是規(guī)范繳費基數(shù)。從 2013 年起財政預(yù)算單位，按照國家政策規(guī)定足額預(yù)算財政各預(yù)算單位的醫(yī)療保險費。財政預(yù)算外單位和各企事業(yè)單位，要嚴(yán)格按照暫行辦法規(guī)定申報繳費基數(shù)和繳納各項醫(yī)療保險費，不得少報、漏報和瞞報。三是加大征收力度。我局采取定期不定期地開展醫(yī)療保險繳費稽核工作，對少報、瞞報、漏報繳費基數(shù)的參保單位，依法予以征收，確保醫(yī)療保險費按時足額繳納。同時，對過期不繳納或欠繳費者，按日加罰萬分之五滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金，有效提高了基金的抗風(fēng)險能力。 實施公務(wù)員醫(yī)療補助為重點，待遇保障 取得新突破。今年，為進一步提高公務(wù)員醫(yī)療待遇，縣政府決定從 2013 年 1 月起實施國家公務(wù)員醫(yī)療補助制度。為確保我縣國家公務(wù)員醫(yī)療補助制度的如期實施，我局已按照政策規(guī)定，要求對符合享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助制度的單位申報了享受人員花名冊。目前共申報單位 87 家， 3461 人，已呈報縣委組織部、縣人社局、縣財政局進行了身份認(rèn)定，擬定在 12 月進行待遇賠付，有效提高了公務(wù)員醫(yī)療待遇。 實施即時結(jié)算為重點，結(jié)算管理取得新突破。為方便參保人員就醫(yī)，我局經(jīng)過幾個月的艱苦努力，通過藥品對碼、數(shù)據(jù)接口，目前已在 人民醫(yī)院、中醫(yī)院運行即時結(jié)算，預(yù)計在 12 月底，再在各定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展。實行即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)診療行為將進一步規(guī)范 ,患者醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)減少，同時也減輕了參保人員墊付醫(yī)療費用的壓力。截止目前，即時結(jié)算支付醫(yī)療費用 120 余萬元。 完善信息平臺為重點 , 內(nèi)部管理取得新突破。一是加強信息平臺建設(shè)。通過增強硬件配置、軟件開發(fā)，目前，醫(yī)保工作從參保登記、費用審核、待遇支付、監(jiān)督檢查等所有崗位均實現(xiàn)了電算化管理。同時，還針對重要崗位，在信息系統(tǒng)里設(shè)置