小兒胸穿培訓教案.doc

.小兒胸腔穿刺術一、準備醫(yī)師的準備：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核對床號、姓名，囑患者排尿并詢問麻藥過敏史；知情同意并簽字，測血壓、脈搏正常。用物準備：胸腔穿刺包、絡合碘、無菌棉簽、手套、膠布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。檢查物品是否在有效期內(nèi)，包裝是否完好。主要適應證： 1.胸膜腔積液明確診斷 2.診斷與治療相結合：胸腔大量積液或液氣胸伴呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時，必須施行胸腔穿刺抽液，可立即緩解危急癥狀，并同時送檢胸水，明確診斷。 3.治療：已確診為化膿性胸腔積液（膿胸）需定期進行抽膿、沖洗及向胸腔注入抗生素與激素等藥物者，胸腔穿刺是治療膿腔胸的重要手段。 4.液氣胸、張力性氣胸有明顯的壓迫癥狀，均需緊急胸穿抽氣。禁忌癥：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮膚軟組織感染。二、方法1. 患兒取坐位?；紓惹氨叟e至頭頂部，使肋間隙增寬。年長兒倒騎坐在靠背椅上，頭臂伏在椅背上緣。嬰幼兒由助手坐在椅子上抱著患兒，胸部對胸部，使患側背部暴露，并稍向前彎使之突出。病重者可取臥位，抬高床頭，做側胸穿刺。2.穿刺點應根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應結合X線或超聲波檢查定位，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經(jīng)走行），用龍膽紫棉棒在皮膚上做好標記作為穿刺點3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜腔穿刺，進入胸膜腔后，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。三、常見錯誤及相關知識1.患者為小嬰兒，該如何處理，不能坐立者體位如何選擇？由助手反抱坐位，適當鎮(zhèn)靜。不能坐立患者可以取仰臥位，患側略向健側轉，便于顯露穿刺部位。2.患者為液氣胸或者氣胸，如何選擇穿刺點？氣胸選擇鎖骨中線第二肋間；亦可選擇腋中線第6肋間；局限性氣胸根據(jù)胸片或CT定位選擇。液氣胸穿刺點可以選擇腋中線第6肋間。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何選擇穿刺點？避開局部皮膚感染病灶。4.B超結果和X線檢查結果不一致，該如何選擇穿刺點？首先核對B超和X線檢查是否有錯誤；若均為該患者的檢查，核對患者檢查的時間，詢問檢查后的診治情況，最近檢查結果更可靠；體格檢查，通過胸部觸診、叩診和聽診，結合最近檢查結果，選擇穿刺點。5.麻醉過程中回抽為紅色樣液體，該如何處理？麻醉過程中若未出現(xiàn)突破感前出現(xiàn)紅色液體，考慮穿刺進入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注藥，退回針頭，調整穿刺方向。有突破感后抽取到紅色樣液體，停止注藥，觀察紅色樣液體是否自凝，自凝者考慮出血所致，考慮血胸可能，若系穿刺過程中損傷肺、肋間血管所致通?？梢宰孕兄寡恍枰厥馓幚?；但偶有損傷膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本來就有大血管破裂者，可以出現(xiàn)活動性出血，患者可以出現(xiàn)低血壓甚至失血性休克，需要輸液、輸血，閉式引流，必要時轉胸外科開胸治療；不自凝者考慮血性胸腔積液，可繼續(xù)根據(jù)臨床需要抽液。6.穿刺中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降該如何處理？停止操作，平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。7.穿刺抽液過程中抽到大量氣體原因是什么？該如何處理？穿刺過深，傷及肺；抽液過程中患者咳嗽，使肺復張，被穿刺針刺傷；在更換注射器或拔針時氣體漏入胸腔。少量氣胸可以觀察；大量氣胸需要行胸腔閉式引流術；若患者使用呼吸機，若可能的情況可以停用呼吸機輔助治療，必須使用呼吸機輔助呼吸時，降低呼吸機參數(shù)，必要時改為高頻呼吸機輔助呼吸，同時予以持續(xù)胸腔閉式引流。8.穿刺后患者出現(xiàn)氣促，咳泡沫痰該如何處理？限制入量，利尿、擴血管、強心；必要時使用糖皮質激素；預防：引流速度不要過快，每次引流量應小于1000ml。9.如何避免穿刺過程中出現(xiàn)腹腔臟器損傷？避免在肩胛下角線第9肋間和液后線第8肋間以下進行穿刺。10、氣胸治療時，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？ 穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸只是起暫時減壓作用，開放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對破口不愈合或肺臟持久不復張者必要時需持續(xù)負壓抽吸治療。液氣胸時宜選擇閉式引流。11、若穿刺時損傷肺，該如何處理？ 若穿刺時損傷肺，則應順勢適當將損傷的肺泡抽癟。12、穿刺不成功的原因有哪些？ 位置深度不夠，管子堵塞、液體粘稠、檢查時體位與穿刺時體位不一致（B超引導時）。13、胸穿的并發(fā)癥有哪些？ 胸膜反應、復張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。小兒胸腔穿刺術注意事項： 1.穿刺前要再次叩診，明確病變側。 2.在抽液過程中穿刺針不要移動，最好由助手用止血鉗緊帖胸壁夾住針頭固定，避免損傷肺組織。如有出汗、面色蒼白、胸痛、劇烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困難或抽出液變?yōu)檠砸后w時必須停止操作。 3.將穿刺進針處皮膚拉緊，故意錯開皮下針眼，待按拔針后，表皮組織自然蓋上針眼，以防形成瘺道。與胸腔相通的各接頭皆不要脫落，三通管不要扭錯方向，避免空氣進入胸腔。 4.次穿刺液體量一般不超過500ml、年長兒最多不超過800m1。根據(jù)抽吸時的具體情況，防止縱隔擺動過大，發(fā)生休克。 5.需做胸水培養(yǎng)者，用培養(yǎng)管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精燈消毒。然后再送檢。 6.對膿胸患兒如抽液不暢，可用生理鹽水反復沖洗胸腔，最后注藥。 7.重復胸穿抽液時要有X線檢查做指導或用B超定位，觀察液量多少，確定穿刺部位。四、考點1.無菌操作；2.穿刺點的選擇；3.胸膜反應的處理；4.復張性肺水腫的處理；5.無創(chuàng)通氣后出現(xiàn)氣胸的處理；6.中間穿插護理操作考核，如皮試、肌肉注射、皮下注射等。7.大量、中量、少量胸腔積液的處理；8.穿刺過程中患者出現(xiàn)咳嗽，后出現(xiàn)氣胸（少量、大量氣胸的處理）五、考題題干1. 患者,女性，2歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側胸膜腔積液（大量、中量或少量），請行胸膜腔穿刺術。2.穿刺2分鐘后，患者突發(fā)出現(xiàn)心悸、頭暈，出汗，該如何處理？3.穿刺結束后患者出現(xiàn)氣促、咳泡沫痰，該如何處理？4.胸水系血性，該如何處理？考生區(qū)分血性積液或者出血后，再次給予提示，血性積液不自凝，該如何處理？5.穿刺過程中患者劇烈咳嗽，后患者出現(xiàn)氣促，行床旁胸片檢查提示(少量、中量、大量)氣胸，該如何處理？6.肺底積液穿刺后患者出現(xiàn)腹痛，血壓下降該如何處理？（可能超綱）六、附件附件一：胸腔積液診治臨床思維附件一：胸腔積液的臨床思維【啟動臨床思維的前提】1概述正常人臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個潛在的腔隙，即胸膜腔。腔內(nèi)含有少量液體（1015ml）起著潤滑作用。胸腔液體的主要是來自壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的膜進入胸膜腔，胸水的排出主要是依靠壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收；胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡，任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導致胸腔積液（簡稱胸水）。2現(xiàn)病史（1）起病時間及發(fā)病情況 急性起病多見于類肺炎性胸腔積液、心源性胸腔積液；慢性起病多見于結核性胸膜炎、惡性胸腔積液、低蛋白血癥相關性胸腔積液。（2）病因及誘因 大量輸液誘發(fā)胸腔積液患者考慮心源性胸腔積液；大量吸煙的中老年患者需要考慮惡性胸腔積液可能。 （3）主要癥狀特點 胸痛一般在深呼吸和運動時加重，胸水增加后胸痛可能好轉；氣促與胸腔積液發(fā)生的速度、量及基礎病變有關。（4）病情發(fā)展與演變 惡性胸腔積液治療效果不好，逐漸加重；心源性胸腔積液抗心衰治療后癥狀好轉；類肺炎性胸腔積液抗感染治療后癥狀好轉；結核性胸膜炎容易出現(xiàn)胸膜粘連，抗結核治療后癥狀好轉。 (5)伴隨癥狀 伴有右心衰竭考慮心源性胸腔積液；伴有結核中毒癥狀考慮結核性胸膜炎；高熱患者考慮類肺炎性胸腔積液；具有遠處轉移表現(xiàn)考慮惡性胸腔積液。 3相關病史有心臟基礎病變老年患者胸腔積液提示心源性；肝硬化及嚴重營養(yǎng)不良患者胸腔積液考慮低蛋白血癥所致；惡性腫瘤患者胸腔積液提示惡性積液或腫瘤壓迫引流受阻可能；肺結核患者胸腔積液首選考慮結核性胸膜炎；大葉性肺炎患者出現(xiàn)胸腔積液考慮類肺炎性胸腔積液。4體格檢查少量積液可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音；中至大量積液患者患側胸廓飽滿，語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失；可伴有氣管、縱隔向健側移位?！具x擇實驗室及輔助檢查的思維程序】1必要的實驗室檢查項目（1）胸水一般性狀檢查 如胸水顏色、透明度、比重、凝固性等。 （2）胸水化學檢查1）胸水PH 測定 漏出液為7.460.05；滲出液一般偏低，如結核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40 。 2）胸水粘蛋白定性試驗 (Riva1ta 試驗) 陽性見于滲出液；陰性見于漏出液。 3）胸水蛋白定量測定 漏出液蛋白總量多在 25g/L以下，滲出液多在30g/L 以上。4）胸水葡萄糖測定 漏出液糖含量與血糖值 (正常值 4.4 6.7mmoI/L) 相近，滲出液因受細菌或炎癥細胞的糖酵解作用而使糖含量降低。（3）胸水細胞計數(shù)及分類 細胞總數(shù)計數(shù)漏出液低于10010 6/L，滲出液高于500106/L；單個核細胞為主見于漏出液和結核性胸腔積液；多核細胞為主見于化膿性炎癥。 2酌情選擇的檢查項目（1）胸水酶活性測定 1）胸水乳酸脫氫酶（LDH） 滲出液LDH 活力升高且胸水LDH 與血清LDH之比0.6。 2）胸水腺苷脫氨酶 (ADA) 可用于結核性積液的診斷、療效觀察及病情監(jiān)測。 3）胸水淀粉酶 各型胰腺炎或胰腺癌所致積液其淀粉酶活性均可增高。 （2）胸水腫瘤標志物 用免疫方法可檢測癌胚抗原 (CEA) (正常值 815g/L) 、甲胎蛋白 (AFP)(正常值30g/L ）和人絨毛膜促性腺激素和 (HCG) (正常值10g/L ），可分別作有關癌腫的標志物。 （3）胸水病原體檢查1）胸水微生物檢查 將標本離心后取沉淀物涂片，行革蘭氏染色找細菌或抗酸染色找抗酸桿菌。 2）胸水寄生蟲檢查 乳糜液中可發(fā)現(xiàn)微絲蚴；包蟲病胸水可查頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸水進行碘液染色可查找到阿米巴滋養(yǎng)體。 （4）胸部影像學檢查 胸腔積液超過100ml者胸片可以發(fā)現(xiàn)；一般大量積液時不主張行胸部影像學檢查；積液減少后胸部影像學檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變有利于確定胸腔積液的病因。CT檢查優(yōu)于X線檢查。（5）超聲檢查 可用于胸腔積液的診斷及定位；少量積液和包裹性積液可在B超引導下穿刺。（6）胸膜活檢 可采用針刺盲檢、CT或B超引導下活檢、胸腔鏡下活檢、外科開胸活檢；屬于有創(chuàng)性檢查，通常在其他方法不能明確診斷時采用。（7）其他檢查 心臟彩色多普勒、肝腎功能、尿蛋白定量檢查等?！驹\斷的思維程序】首先根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征確定有無胸腔積液，胸片和B超可用于進一步確定診斷；行胸腔穿刺術作胸水常規(guī)和生化檢查確定胸水為漏出液還是滲出液，漏出液和滲出液鑒別見表2-2；根據(jù)胸水性質選擇不同的檢查項目確定診斷。診斷流程見圖4表2-2 漏出液與滲出液的鑒別點鑒別要點漏出液滲出液原因 非炎癥性 炎癥、腫瘤，理化刺激 外觀 淡黃，漿液性 不定，黃色、血性、膿性等 透明度 透明或微混 大多混濁 比重 低于1.018 高于1.018 凝固性 不自凝 能自凝 Rivalta 試驗 陰性 陽性 蛋白質總量 25g/L 30g/L 積液蛋白/血漿蛋白 0.5 0.5 葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平 LDH 200/L 200/L 積液 LDH/血清 LDH 0.6 0.6 細胞計數(shù) 常100106/L 常500106/L 細胞分類 以淋巴細胞、間皮細胞為主 依病因不同而異，急性感染以 中性粒細胞為主，慢性感染以淋巴細胞為主 細菌學檢查 陰性 可找到病原菌 細胞學檢查 陰性 可找到腫瘤細胞 【鑒別診斷的思維程序】1.漏出液的鑒別診斷（1）右心衰竭所致胸腔積液 多為雙側胸腔積液，若為單側，以右側多見；常伴有雙下肢浮腫等；心臟彩色多普勒檢查有利于確定診斷；大量利尿治療可導致假性滲出液。（2）低蛋白血癥所致胸腔積液 常有肝臟、腎臟、營養(yǎng)不良等基礎病史；常有眼瞼部、雙下肢浮腫；血清蛋白檢查可明確診斷。2.滲出液的治理（1）結核性胸膜炎 多見于青壯年，可伴有結核中毒癥狀、 PPD 皮試強陽性，胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢；胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、 ADA 45U/L，胸水培養(yǎng)率低，胸膜活檢陽性率 40%75%，抗結核治療有效。（2）類肺炎性胸腔積液 多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛；影像學表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒細胞計數(shù)或比例升高；胸水檢查示細胞以中性粒細胞為主，糖和 pH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌。（3）癌性胸水 多見于中老年, 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦等癥狀；體征上可能有其他遠處轉移征象：如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等；胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20g/L，ADA 不高或降低，胸水脫落細胞學或胸膜活檢、胸部影像學、支氣管鏡檢查、胸腔鏡等可確診。【制定治療原則的思維程序】1.漏出液的治療一般不主張過多的抽吸胸水，除非出現(xiàn)壓迫癥狀；漏出液的治療以原發(fā)病的治療為主，如控制心衰、糾正低蛋白血癥、治療蛋白尿等。2.滲出液的治療（1）結核性胸膜炎：1）抽液治療 原則是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。2）抗結核治療 分為強化治療（2月）和鞏固治療（4月）兩階段。強化治療使用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；鞏固治療使用利福平、異煙肼。3）糖皮質激素 大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗結核基礎上，強的松 2030mg/d，療程 46 周，停藥不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。4）一般治療 注意休息、營養(yǎng)支持等。（2）類肺炎性胸腔積液和膿胸1）抗菌治療 選用