致命性心律失常分析.ppt

致命性心律失常的診斷和治療 王旭開(kāi)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科 心臟沖動(dòng)起源 頻率 傳導(dǎo)順序以及傳導(dǎo)速度可歸為兩大類 沖動(dòng)起源異常1竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊2異位沖動(dòng) 過(guò)早搏動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)和顫動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1竇房傳導(dǎo)阻滯2房室傳導(dǎo)阻滯3室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支阻滯4預(yù)激綜合征 心臟沖動(dòng)起源 頻率 傳導(dǎo)順序以及傳導(dǎo)速度可歸為兩大類 致命性心律失常 是能引起循環(huán)功能衰竭 并危及生命的心律失常 心室纖顫心臟處于蠕動(dòng)狀態(tài) 失去有效收縮 不能排血 心臟驟停最常見(jiàn)的形式竇性停搏心臟完全停止收縮 心臟排血停止室性心動(dòng)過(guò)速絕大多數(shù)室性心動(dòng)過(guò)速為惡性心律失常 易導(dǎo)致血流動(dòng)力障礙 引起心衰或心源性休克完全性房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生心源性昏厥及心臟驟停 起搏點(diǎn)向下移位從竇性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為交界性心律 最后終于轉(zhuǎn)為心室自搏心律 為起搏點(diǎn)衰竭之癥任何心律失常并發(fā)休克或心衰者 致命性或非致命性心律失常判定 心臟病的基礎(chǔ) 冠心病患者發(fā)生的任何心律失常都應(yīng)積極防治 因?yàn)樘崾拘碾姴环€(wěn)或冠脈再灌注時(shí) 隨時(shí)有猝死的危險(xiǎn) 心臟明顯增大及重度心衰者也同樣需用藥物防治心臟驟停心臟正常者很少因心律失常而猝死 發(fā)生原因及機(jī)制 炎癥缺血退行性外傷 心律失常發(fā)生的機(jī)制 心肌電的不穩(wěn)定 出現(xiàn)如下改變 1自律性增高易產(chǎn)生房性或室性異位節(jié)律2折返激動(dòng)心肌纖維不應(yīng)期的不一致 易于出現(xiàn)折返激動(dòng) 如陣發(fā)性房速 室性心動(dòng)過(guò)速 室撲 空顫等折返激動(dòng)是快速性心律失常的最常見(jiàn)機(jī)制3觸發(fā)活動(dòng)心肌復(fù)極過(guò)程中發(fā)生后電位振蕩 引發(fā)心律失常4并行心律由于心肌挫傷可出現(xiàn)保護(hù)性興奮點(diǎn)從而產(chǎn)生異位心律 有房性 交界性和室性 以后者多見(jiàn) 植物神經(jīng)功能紊亂平時(shí)或暫時(shí)精神過(guò)度緊張 交感神經(jīng)興奮 可致竇性或異位心律失常 國(guó)外有人將交感神經(jīng)喻為槍的板擊 心臟為靶子 一觸即發(fā) 一打即中 電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)期進(jìn)食不足可致缺鉀 缺鎂等 因而心肌細(xì)胞亦缺鉀 缺鎂 心電發(fā)生改變而致心律失常的發(fā)生 心臟結(jié)構(gòu)異常如存在房室結(jié)雙徑路 房室旁道可發(fā)生相應(yīng)的心動(dòng)過(guò)速 藥物效應(yīng)如強(qiáng)心藥 利尿劑 抗心律失常藥 抗精神病藥等的不正確應(yīng)用 抗心律失常藥分類 根據(jù)藥物的電生理效應(yīng)分類 共分為四大類 其中I類藥物又根據(jù)其對(duì)復(fù)極的影響再分為IA IB IC三個(gè)亞類IA類中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率 Vmax 減慢傳導(dǎo) 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間 如奎尼丁 普魯卡因酰胺 丙吡胺等IB類輕度減慢Vmax 稍減慢傳導(dǎo) 縮短動(dòng)作電位時(shí)間 如利多卡因 苯妥英鈉 莫雷西嗪 妥卡尼 美西律等 IC類明顯減慢Vmax 顯著減慢傳導(dǎo) 輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間 如心律平 氟卡尼 恩卡尼II類 受體阻滯劑 減慢動(dòng)作電位速率 抑制4相 如心得安 美托洛爾 比索洛爾III類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間 如胺碘酮 溴芐胺 索他洛爾IV類阻斷鈣通道 如維拉帕米 地爾硫卓 抗心律失常藥分類 竇性停博 竇性停博 sinuspause 是指竇房結(jié)在一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不能產(chǎn)生沖動(dòng) 致使心房和心室活動(dòng)相應(yīng)停止 原因 藥物源性洋地黃 奎尼丁 乙胺碘膚酮 乙酰膽誠(chéng) 鉀鹽等藥物過(guò)量或中毒心肌損傷心肌炎 心肌病 冠心病或戰(zhàn)創(chuàng)傷等 常為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要表現(xiàn)之一迷走神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)性由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起 多見(jiàn)于竇房結(jié)缺血時(shí) 臨床表現(xiàn) 可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為心搏暫停 輕者心搏暫停僅偶爾出現(xiàn) 嚴(yán)重者可長(zhǎng)時(shí)間停頓 由下級(jí)起搏點(diǎn)控制心臟活動(dòng) 若下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下時(shí) 可引起頭暈 昏厥或猝死 心電圖特征 短暫性竇性停搏發(fā)作時(shí)心電圖示一個(gè)或多個(gè)顯著延長(zhǎng)的PP間距 而長(zhǎng)PP間距與基本的竇性PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系 長(zhǎng)PP間距之間時(shí)距亦互不相等 長(zhǎng)PP間距中可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)房室交界性或室性逸搏或逸搏心律 永久性竇性停撣心電圖上竇性P波永久性消失 心臟節(jié)律可為房性 交界性或室性逸搏心律 心電圖特征 治療 病因治療藥物治療短暫竇性停搏不引起明顯癥狀不一定需要治療但需定期觀察 但若停搏時(shí)間長(zhǎng) 心率過(guò)慢 出現(xiàn)相癥狀則可予以阿托品 麻黃素 舒喘靈及氨茶堿等人工心臟起博器長(zhǎng)期的藥物治療療效不確實(shí) 凡竇性停搏時(shí)間長(zhǎng) 又無(wú)逸搏者均需安裝起搏器 心室顫動(dòng) 心室顫動(dòng) ventricularfibrillation 簡(jiǎn)稱室顫 是最嚴(yán)重的心律失常 是猝死的最常見(jiàn)原因 室顫發(fā)作時(shí) 心臟己停止有效的舒縮活動(dòng) 為一系列微弱或不協(xié)調(diào)的亂顫 如開(kāi)胸可見(jiàn)心臟呈不協(xié)調(diào)的蚯蚓樣蠕動(dòng) 原因 冠心病 尤其是急性心肌梗塞患者擴(kuò)張型及肥厚型心肌病瓣膜病原發(fā)性或繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合病竇綜合征或完全性房室傳導(dǎo)阻滯 洋地黃過(guò)量或中毒低溫 電擊或雷擊心臟外科手術(shù) 臨床表現(xiàn) 癥狀最為明顯心音消失脈搏捫不到 血壓測(cè)不出意識(shí)突然喪失 可伴抽搐 即阿斯綜合征 嘆息樣呼吸 以后呼吸停止 多出現(xiàn)在室顫發(fā)生后的20 30秒內(nèi)昏迷 多發(fā)生在室顫30鈔后瞳孔散大 多在室顫發(fā)生后的30 60秒內(nèi)出現(xiàn) 心電圖特征 室顫的波形 振幅與時(shí)距極不規(guī)則 無(wú)法識(shí)別QRS波群 ST段及T波 其頻率在250 500分 次 室顫發(fā)作前往往先經(jīng)歷頻發(fā)多源室早 RonT室早 短陣室速等 根據(jù)室顫波的粗細(xì)室顫可分為粗波型室顫心室波幅 0 5mV 見(jiàn)于心肌功能較好者 若開(kāi)胸可見(jiàn)心肌張力較好 肌色鮮 蠕動(dòng)波粗大有力 電除顫率高細(xì)波型室顫心室波幅 0 5mV 見(jiàn)于心肌功能差者 肌張力差 肌色暗紫 蠕動(dòng)纖細(xì)無(wú)力 除顫成功率低 治療一旦發(fā)生室顫 必須爭(zhēng)分奪秒予以電除顫 心電圖特征 心電圖特征 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 完全性房室傳導(dǎo)阻滯又稱III度房室傳導(dǎo)阻滯 III AVB 其特點(diǎn)是全部室上性激動(dòng)均因阻滯而不能傳導(dǎo)心室 阻滯的部位可以發(fā)生在房室結(jié)內(nèi) 希氏束 雙束支以及三束支直至浦傾野氏纖維 阻滯部位越低 其下的代償起搏點(diǎn)越不穩(wěn)定 頻率越低 原因 先天性III AVB病變大多在房室結(jié)內(nèi) 少數(shù)在希氏束內(nèi) 大多先天性III AVB和其它病變同時(shí)存在 多見(jiàn)于Ebstein畸形 室間隔缺損等 常在出生后即因病變嚴(yán)重而死亡 存活的先天性III AVB患者常顯示較良好的預(yù)后 因?yàn)槠浯渭?jí)起搏點(diǎn)代償功能一般較好 較少有明顯的臨床癥狀 后天性III AVB急性III AVB最常見(jiàn)的病因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?急性心肌炎 心肌病 洋地黃中毒 心肌挫傷 手術(shù) 戰(zhàn)創(chuàng)傷等 及電學(xué)損傷 射頻消蝕手術(shù) 慢性III AVB可見(jiàn)于多種心臟疾患 常見(jiàn)者有冠心病 心肌病 高血壓及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等 主要是雙束支或希氏束遠(yuǎn)端的阻滯引起 原因 臨床表現(xiàn) 取決于代償?shù)男氖衣始鞍殡S病變的程度 癥狀有疲倦 乏力 心悸 眩暈 暈厥 心絞痛 心力衰竭 甚至意識(shí)喪失 抽搐 猝死 心率慢而規(guī)則 多為30 50次 分 第一心音強(qiáng)度多變 第二心音可呈正?；蚍闯７至?可聞及心房音及響亮 清晰的第一心音 大炮音 頸靜脈可出現(xiàn)巨大的a波 此外可有收縮壓升高 脈壓變寬等 心電圖特征 心房節(jié)律勻齊心房由竇性 房性或交界性節(jié)律控制心室節(jié)律勻齊QRS波群形態(tài)與阻滯部位高低有關(guān) 心室節(jié)奏點(diǎn)一般在阻滯部位以下 節(jié)奏點(diǎn)在房室交界區(qū) QRS波群一般不增寬 合并束支阻滯除外 頻率40 60次 分 性能穩(wěn)定 節(jié)奏點(diǎn)在心室內(nèi) QRS波群寬大畸形 頻率低于30 40次 分 性能不穩(wěn)定心房節(jié)律與心室節(jié)律各自獨(dú)立且房率 室率 心電圖特征 III AVB時(shí)房律及室律通常規(guī)則但亦有不規(guī)則者 早博異位起搏點(diǎn)有傳出阻滯有二個(gè)以上起搏點(diǎn)單個(gè)起搏點(diǎn)不規(guī)則釋放種動(dòng) 此外它可與其它各種心律失常同時(shí)存在 其中以室性快速性心律失常尤為多見(jiàn) 特別在心室率為緩慢的室性自搏心律時(shí) 可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫 在心房則可出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速 房撲或房顫等 心電圖特征 治療 病因治療如停用有關(guān)藥物 糾治電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 治療原發(fā)病增快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)擬交感藥物可予以異丙腎上腺素舌下含化或麻黃素 舒喘靈口服 預(yù)防或治療III AVB所致的阿斯氏綜合征 宜用0 5mg 異丙腎上腺素靜滴 使心室率維持在60 70次 分 過(guò)量不僅增快房率而使傳導(dǎo)阻滯加重 且可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性異位心律 特別在急性心肌梗塞時(shí)要慎重 阿托品僅適用于房室結(jié)阻滯尤其是迷走神經(jīng)張力增高所致者 用阿托品后逸博心律增加顯著者 72次 分 提示阻滯在房室結(jié) 而希 浦系的逸博心律僅有輕度增加 且可出現(xiàn)QRS波群增寬堿性藥物如碳酸氫鈉 有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性 促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感藥物反應(yīng)的作用 人工心臟起搏器III AVB心室率慢并伴心 腦供血不足或有阿斯綜合征發(fā)作者均可考慮臨時(shí)或永久起搏治療 治療 室性心動(dòng)過(guò)速 起源于希氏束分叉部以下 由連續(xù)三次或三次以上 頻率大于100次 分以上的心動(dòng)過(guò)速 稱為室性心動(dòng)過(guò)速 ventriculartachycardia VT 原因 VT絕大多數(shù)見(jiàn)于嚴(yán)重而廣泛心肌病變的患者 尤其是冠心病伴發(fā)急性心肌梗塞 室壁瘤或心功能不全時(shí) 其次是擴(kuò)張型與肥厚型心肌病 二尖瓣脫垂 心瓣膜病等 也見(jiàn)于藥物反應(yīng) 洋地黃 抗心律失常藥等 低血鉀 低血鎂引起的QT間期延長(zhǎng)以及原發(fā)性QT間期延長(zhǎng) 亦可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者 臨床表現(xiàn) VT的臨床表現(xiàn)與原有基礎(chǔ)心臟病病變的程度 心室頻率及心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間有關(guān) 非持續(xù)性VT 持續(xù)時(shí)間小于30S 能自行終止 時(shí)病人通常無(wú)癥狀 持續(xù)性VT 持續(xù)時(shí)間大于30S 需藥物或電復(fù)律終止 則常伴明顯的循環(huán)功能障礙 表現(xiàn)為休克 昏厥 阿斯綜合征 急性心力衰竭甚至猝死 聽(tīng)診心率可輕度不規(guī)則 心尖區(qū)S1強(qiáng)度可輕度不等 S1 S2分裂 收縮期血壓可隨心搏變化 如發(fā)生完全性房室分離 房室可同時(shí)收縮 頸部可出現(xiàn)巨大a波 心電圖特征 連續(xù)出現(xiàn)三次以上寬大畸形式QRS波 時(shí)限 0 12S 并有繼發(fā)性ST T改變心室率通常為100 250次 分 心律規(guī)則或輕度不規(guī)則房室分離心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系 且室率 房率 但有固定關(guān)系不能除外室速 因?yàn)槭倚约?dòng)可逆?zhèn)鲓Z獲心房 心室?jiàn)Z獲VT發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可以下傳心室 稱心室?jiàn)Z獲 表現(xiàn)為P波之后 提前發(fā)生一次正常的QRS波群 室性融合波在室上性沖動(dòng)到達(dá)心室的同時(shí) 心室已被異位沖動(dòng)所激動(dòng) 因而心室部分被室上性沖動(dòng)激動(dòng) 部分被室性異位沖動(dòng)激動(dòng) QRS波形介于室性與室上性沖動(dòng)之間 稱為室性融合突然發(fā)生或終止 心電圖特征 心電圖特征 治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速 如無(wú)癥狀無(wú)需治療 但若有癥狀或持續(xù)性室速 無(wú)論有無(wú)癥狀 均需予以治療 急性發(fā)作的治療室速病人若無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙 首先予以利多卡因50 100mg靜注 1 2分鐘內(nèi)完成 必要時(shí)5 10分鐘再給50mg 共2 3次 繼之予以1 4mg 分靜滴維持 其它亦可給予心律平 普魯卡因酰胺 安搏律定 胺碘酮等治療 洋地黃中毒者可予苯妥英鈉 直流電同步電復(fù)律射頻消蝕術(shù)特發(fā)性室速療效好埋藏式自動(dòng)除顫器預(yù)防復(fù)發(fā)首先是病因的祛除 如解除心肌缺血 糾治電解質(zhì)紊亂等 并可用奎尼丁 普魯卡因酰胺 慢心律 苯妥英鈉 心律平等預(yù)防發(fā)作 治療 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 torsadesdepoints TDP 是介于室速與室顫間的心動(dòng)過(guò)速 它是多形性室速的一個(gè)特殊類型 因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變 宛如圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名 其頻率多在200 250次 分 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可致阿斯綜合征 甚或猝死 是多形性室速的一種特殊類型 QT延長(zhǎng)者稱為扭轉(zhuǎn)室速 torsadesPointsVT 而沒(méi)有QT延長(zhǎng)的則稱為多形性室速 polymorphousVT TDP的病因 心電圖特征及治療不同于一般室速 病因 完全性或高度AVB嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或病竇藥源性如奎尼丁 普魯卡因酰胺 胺碘酮 吩噻嗪 三環(huán)類抗憂郁藥電解質(zhì)紊亂低鉀 低鎂 低鈣心臟疾病心肌炎 缺血性心臟病 二尖辨脫垂中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦室充氣造影先天性QT延長(zhǎng)綜合征 臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn) 臨床癥狀以眩暈和暈厥為主腎上腺素能依賴型本型見(jiàn)于嬰兒和兒童期 也可延至成年期 典型發(fā)作呈腎上腺素依賴性 即因突然運(yùn)動(dòng) 恐懼 疼痛 驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā) 易誤為癲癇 先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征 二尖瓣脫垂 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和影響植物神經(jīng)的外科手術(shù)等多屬此型 心電圖特點(diǎn)為發(fā)作TDP前T波 U波振幅發(fā)生周期性改變 QTU進(jìn)行性延長(zhǎng) 常發(fā)生于竇性心律時(shí) 部分患者可表現(xiàn)腎上腺素依賴型或間歇依賴型 間歇依賴型此型多見(jiàn) 約占全部TDP的80 以上 本型常由藥物 電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鎂 低鈣 和明顯的心動(dòng)過(guò)緩引起 除具備TDP共性外 還有如下特點(diǎn)心動(dòng)周期長(zhǎng)短不等 長(zhǎng)周期后QT間期明顯延長(zhǎng)或U波振幅明顯增大TDP的發(fā)生與其前的長(zhǎng)周期有關(guān)由聯(lián)律間期較長(zhǎng)的室性早博引發(fā)中間型 臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn) 鑒別診斷 一般室速易與TDP鑒別 然而有些多形性室速的QRS波群形態(tài)和振幅亦可改變且能呈 尖端扭轉(zhuǎn) 的圖形 它們的鑒別具有重要的臨床意義 因其有完全不同的治療和預(yù)后 最重要的鑒別點(diǎn)是有無(wú)QT U 延長(zhǎng) 其次是TDP的心室波群形態(tài)和振幅的改變是連續(xù)和漸進(jìn)性的 而多形性室速則常是突發(fā)的 無(wú)漸進(jìn)性特點(diǎn) 其頻率一般也不能明確區(qū)分出快相和慢相 治療 均禁用IA IC及III類抗心律失常藥腎上腺素能依賴型祛除病因及避免引起交感神經(jīng)興奮的因素 根本的治療是縮短QT間期 首選 受體阻滯劑 但索他洛爾禁用 其次是利多卡因 苯妥英鈉等 鎂劑亦有效 亦可行心房 心室起搏 藥療無(wú)效者可行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù) 禁用異丙腎上腺素 間歇依賴型首先祛除引起QT延長(zhǎng)的病因 藥物治療選用異丙腎上腺素 它能縮短QTU U波變小 從而抑制TDP且不增加心率 也可選用利多卡因 苯妥英鈉 由低鉀 低鎂所致者硫酸鎂有特殊治療效果 心房 心室起搏也用于預(yù)防和治療發(fā)作 治療 緩慢的室性逸搏心律 心室內(nèi)起搏點(diǎn)被動(dòng)的發(fā)放一次 二次或多次激動(dòng)所形成的緩慢的室性搏動(dòng)謂之 又稱電 機(jī)械分離 多見(jiàn)于心臟疾患的終末期改變 過(guò)緩的室性逸搏心律的QRS波寬大畸形 時(shí)間超過(guò)0 14S 可為偶發(fā) 亦可頻發(fā) 逸搏周期多大于3S 逸搏間期長(zhǎng) 可出現(xiàn)頭暈 暈厥 猝死等 應(yīng)植入起博器 若為心臟疾患的終末期表現(xiàn) 則生存可能性小 竇房結(jié) 異常緩慢的心率 可能因竇房結(jié)不能產(chǎn)生正常起搏沖動(dòng)或者傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷 阻礙電沖動(dòng)到達(dá)心室 一種非常常見(jiàn)的疾病 全世界有數(shù)百萬(wàn)人罹患 房室結(jié) 什么是緩慢性心律失常 病人評(píng)價(jià) 安裝起搏器的基本指征癥狀性緩慢性心律失常 如何診斷緩慢性心律失常 病史和體格檢查心電圖連續(xù)心電圖記錄 Holter 分級(jí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 外置式連續(xù)記錄儀 Externallooprecorder 內(nèi)置式連續(xù)記錄儀 Insertablelooprecorder RevealPlus 心臟電生理檢查 EP檢查 z 竇房結(jié) 房室結(jié) 緩慢性心率失常的類型 緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房阻滯竇性靜止心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速變時(shí)性功能不全心臟傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯雙分支或三分支阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇房結(jié)功能不全 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性靜止竇房阻滯心動(dòng)過(guò)緩 過(guò)速綜合征變時(shí)性功能不全 竇房結(jié)功能不全 竇性心動(dòng)過(guò)緩 心臟沖動(dòng)以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放 該心律失常指標(biāo)包括 心率 55次 分PR間期 180毫秒 18秒 竇房結(jié)功能不全 竇性靜止 竇房結(jié)不能發(fā)放沖動(dòng)將導(dǎo)致心房除極缺失及心室停搏心率 75次 分PR間期 180毫秒 18秒 竇性靜止2 8秒 竇性靜止2 8秒 2 1秒間歇 竇房結(jié)功能不全 竇房傳出阻滯 竇房結(jié)沖動(dòng)短暫性阻滯頻率 52次 分PR間期 180毫秒 18秒 2 1秒間歇 竇房結(jié)功能不全 心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速 慢 快 綜合征 從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動(dòng)緩慢心率 43次 分快速心率 130次 分 心臟變時(shí)性功能不全 房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型和II型三度房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)延遲 PR間期延長(zhǎng) 200毫秒或 2秒 心率 79次 分PR間期 340毫秒 34秒 340毫秒 二度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏I型 Wenckebach PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng) 直至心室搏動(dòng)漏搏心室率 不規(guī)則心房率 90次 分PR間期 進(jìn)行性延長(zhǎng)直至P波不能下傳 200360400毫秒毫秒毫秒 無(wú)QRS波 二度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏II型 規(guī)律性心室漏搏2 1阻滯 2個(gè)P波 1個(gè)QRS波 心室率 60次 分心房率 110次 分 PPQRS 三度房室傳導(dǎo)阻滯 從心房到心室無(wú)沖動(dòng)傳導(dǎo)心室率 37次 分心房率 130次 分PR間期 不固定 雙束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯和左后分支阻滯 雙束支阻滯 右束支阻滯和左前分支阻滯 雙束支阻滯 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 三束分支阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導(dǎo)阻滯 心動(dòng)過(guò)緩治療的選擇 藥物治療是無(wú)效的安裝起搏器治療 起搏治療指征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明確癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的竇房結(jié)功能障礙 某一些患者其心動(dòng)過(guò)緩為醫(yī)源性 這是該類患者必須接受某一類型和劑量藥物長(zhǎng)期治療的必然結(jié)果 癥狀性變時(shí)功能不全清醒狀態(tài)下 長(zhǎng)期心室率 30次 分 癥狀輕微的患者 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一 任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯 因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療 而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩心臟停搏時(shí)間大于或等于3秒 或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次 分 無(wú)癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良 Kearns Sayre綜合征 Erb s肌營(yíng)養(yǎng)不良 肢 帶肌 和外周肌肉萎縮 起搏治療指征 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 心臟傳導(dǎo)阻滯 起搏治療適應(yīng)證 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 不管傳導(dǎo)阻滯的類型或阻滯部位 凡伴有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的二度房室傳導(dǎo)阻滯患者 慢性雙束支和三束支傳導(dǎo)阻滯間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯二度II型房室傳導(dǎo)阻滯 起搏治療適應(yīng)證 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 病例分析 竇性靜止 臨床背景 74歲男性 生活自理多次出現(xiàn)昏厥和癲癇樣發(fā)作 伴有6秒鐘間歇的心動(dòng)過(guò)緩和室性早搏停用抗癲癇藥物安裝雙腔起搏器 病例分析 心臟傳導(dǎo)阻滯 臨床背景 56歲女性9個(gè)多月有7次昏厥發(fā)作因跌倒致切挫傷 爆發(fā)樣P波活動(dòng)后有2分鐘的心臟停搏無(wú)交界性逸搏心率4個(gè)自發(fā)室性搏動(dòng)后逐漸恢復(fù)正常傳導(dǎo)診斷為希氏束下房室傳導(dǎo)阻滯安裝雙腔起搏器 病例分析 竇性靜止 臨床背景 83歲女性昏厥發(fā)作后送至急診室跌落在散熱器上 導(dǎo)致燒傷和跟腱傷 10秒鐘的緩慢心率后出現(xiàn)8秒鐘的竇性靜止安裝起搏器患者再無(wú)昏厥發(fā)作 病例分析 心臟停搏 臨床背景 38歲女性多次黑矇伴癲癇樣發(fā)作6年余經(jīng)常為下次昏厥發(fā)作感到恐懼生活質(zhì)量明顯下降 正常竇性節(jié)律 NSR 竇性心動(dòng)過(guò)緩 SB 其后為25秒鐘的心臟停搏 爾后為NSR SB安裝雙腔起搏器安裝起搏器后患者再無(wú)癥狀發(fā)作 快速性心律失常 異?？焖傩奶?可分為 房性快速心律失常室性快速心律失常 房撲快速 規(guī)則 250 400次 分 伴有規(guī)則心室應(yīng)答房顫 AF 快速 不規(guī)則 不協(xié)調(diào)的收縮 300次 分伴有不規(guī)則心室應(yīng)答 房性快速心律失常最常見(jiàn)的心臟節(jié)律問(wèn)題上部心腔多種形式 快速電信號(hào) 房性快速心律失常 伴有多種機(jī)制 局灶性 微折返 觸發(fā)激動(dòng)伴有下列疾病的發(fā)病率增加 中風(fēng)快速心室率快速心律失常誘導(dǎo)的心肌病伴有死亡率增加 房性快速心律失常 許多電沖動(dòng)起源于不同的部位 并且以無(wú)序形式下傳心臟上部腔室不是以正常節(jié)律泵血 而是快速跳動(dòng)或震顫 房性快速心律失常 房顫發(fā)生時(shí) 心房率的范圍在300至600次 分之間 房室結(jié)能夠限制通過(guò)該處下傳至心室的沖動(dòng)數(shù)量 所以心室率沒(méi)有心房率那么快 但是 心室率 從自己的脈搏中可感覺(jué)到 將不規(guī)則而且其范圍在50至200次 分 房性快速心律失常阻礙了心房和心室共同工作 喪失了心臟各腔室同步跳動(dòng) 心臟泵血功效減少了20至30 這是患者為什么感到乏力和虛弱的原因 房性快速心律失常的癥狀 可能出現(xiàn)一項(xiàng)或者多項(xiàng)下列癥狀 1 心悸 感到胸部突然重?fù)?撲動(dòng) 2 缺少活力 乏力3 眩暈 氣短4 胸部重壓或者不適 房性快速心律失常有哪些影響 增加中風(fēng)的危險(xiǎn)增加死亡的危險(xiǎn)降低生活質(zhì)量 如何治療房性快速心律失常 治療目的 1 恢復(fù)和維持正常心臟節(jié)律2 控制心室率3 降低中風(fēng)的危險(xiǎn) 如何治療房性快速心律失常 藥物治療 1 恢復(fù)正常心臟節(jié)律 有許多不同的