圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表.doc

臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表 管理目標 檢查內(nèi)容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、是否完善術(shù)前 采取手術(shù)當日前往手術(shù)室現(xiàn)場檢1、完善術(shù)前準備：（1）必查內(nèi)容：血尿常規(guī)準備。 查或檢查科室術(shù)后運行病歷（不少于5術(shù)前三項 （2）選查：心電圖、肝腎功、血常2、術(shù)前抗生素應份 ） 的方式： 規(guī)、胸透 （3）專科檢查內(nèi)容： 用規(guī)范，特別是1、術(shù)前檢查每缺少一項扣1分。 2、術(shù)前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術(shù)的抗生無菌手術(shù)的抗生2、抽查科室一類切口術(shù)后病歷，抗生素的預防性應用。 素的預防性應素應用不符合規(guī)格的每份扣1分。 3、手術(shù)分級管理制度完善（三級以上手術(shù)要有術(shù)用，是否按照文3、手術(shù)分級管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，前討論；四類手術(shù)討論內(nèi)容上報醫(yī)務科備案;重大件規(guī)范執(zhí)行。 凡發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)者，每份扣1分。 手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔任，必1、保障手3、是否嚴格按照4、協(xié)議書無手術(shù)者簽字，每份扣1分，要時上報醫(yī)務科備案。） 術(shù)安全 術(shù)前手術(shù)分級管理制同時詢問病人及家屬，是否由手術(shù)者4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，2、減少手管理 度實施手術(shù)。 親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務，術(shù)并發(fā)癥 包括：病人病情、手術(shù)方式、麻醉風險、替代方304、手術(shù)前手術(shù)者有手術(shù)者簽字，實際手術(shù)者未談話扣1的發(fā)生。案、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或分 及麻醉醫(yī)師查看分；詢問病人及家屬是否告知其：?。ü?00病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人情況，告知情況，人病情、手術(shù)方式、麻醉風險、替代分） 不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不協(xié)議書簽字情方案、自付費項目等內(nèi)容，未告知的，能及時簽字時，由醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的人簽況。 每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細記5、手術(shù)是否提前簽協(xié)議，每份扣1分。 錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。 通知手術(shù)室，術(shù)5、查看手術(shù)單，未提前通知手術(shù)的，5、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室前護理工作是否每例扣1分；術(shù)前護理工作準備不完護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準備不手術(shù)的疾患及時請相關(guān)科室會診。 是否備好，有不充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾 利手術(shù)的疾患是患未請相關(guān)科室會診的，每份扣1分。 否會診。 管理目標 檢查內(nèi)容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、手術(shù)當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術(shù)部位的標記。并分別在病房 檢查方式：無文字記錄的內(nèi)容采用手內(nèi)和手術(shù)室核實病人身份及手術(shù)部位。實施切皮術(shù)當日抽查或向相關(guān)人員詢問的方式進1、患者身份識別前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對患者身份。 行： 2、術(shù)前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌及手術(shù)部位標1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查情況；有假牙的病人進手術(shù)室前摘除假牙。 內(nèi)容，扣1分；未認真進行手術(shù)部位標識、唱對2、術(shù)識的，每份扣1分。 3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與前準備情況3、2、現(xiàn)場查看術(shù)前準備情況，未備皮的，巡回護士、其他相關(guān)人員）應提前進入手術(shù)室，手術(shù)人員術(shù)前準每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對策備情況4、手術(shù)況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準時手術(shù)。 過程中術(shù)者及助每份扣1分。 或者有其他不完善情況的，4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手按手的責任5、術(shù)3、現(xiàn)場查看當日手術(shù)病例，手術(shù)人員未要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難中出現(xiàn)異常情況提前進入手術(shù)室的，扣1分；術(shù)前無手問題須及時請示上級醫(yī)師。 術(shù)相關(guān)問題講述的，扣1分；未準時開應及時與患者家5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案（術(shù)者決定術(shù)前未確定1、保障手始手術(shù)的，扣1分。 手術(shù)屬溝通6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)術(shù)安全 4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及當日術(shù)中植入的假體師，必要時向醫(yī)務科或主管院長匯報，并須再次2、減少手 出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣1分。 征得患者或家屬同意并簽字后實施。 管理材料，器材標識5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無術(shù)并發(fā)癥6、檢查術(shù)中植入的假體材料，器材標識上的信息40分 上的信息及有效請示及匯報，無再次告知并征得同意并的發(fā)生。 及有效期、條碼貼麻醉單背面。 期、條碼貼麻醉簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關(guān)標術(shù)中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病7、單背面。7、術(shù)中識缺失或不清楚扣1分。 案中記錄。手術(shù)中切除的標本按要求處理，標本7、術(shù)中病理標本未向病人或家屬展示，切除的病理標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術(shù)醫(yī)師填寫標本處理及文字標注有一項不合格扣1的送檢情況8、病理標本申請單，術(shù)中冰凍切片，標本及報告由分 術(shù)中嚴格執(zhí)行各手術(shù)室專人送取。 8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他項醫(yī)療技術(shù)操作8、術(shù)中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不不利于手術(shù)的言行的，扣5分。 常規(guī) 談論與手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸9、手術(shù)室護士未認真督查檢查參加手術(shù)9、無菌技術(shù)監(jiān)督 嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 人員的無菌操作，扣1分 10、巡回護士及器械護士未嚴格進行手10、嚴格進行手9、手術(shù)室護士認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作術(shù)前后清點操作并準確記錄的，扣1分 規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意術(shù)前后清點 11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士未送患者安全。 病人，扣1分 10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術(shù)前后清點操作并準確記錄。 管理目標 檢查內(nèi)容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術(shù)后運行病歷5份 交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄在規(guī)定1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時準確及缺失1、術(shù)后密切觀察時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。 的，一份扣1分。 病情變化及拔出2、一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。中等以上手2、術(shù)后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術(shù)或病情復雜的高危患者，術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)不及時術(shù)后3天內(nèi)查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。 一份扣1分。 術(shù)后2、術(shù)后手術(shù)者應3、對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物的病歷管理 認真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。 5份，檢查對引流和填塞物記錄情況， 20分 做好記錄 4、術(shù)后抗生素應用規(guī)范。 一份不合格扣1分。 3、術(shù)后抗生素應5、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉4、檢查術(shù)后抗生素應用病歷5份，一1、保障手用規(guī)范。 后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴份不合格扣1分。 5、抽查麻術(shù)安全 4、術(shù)后麻醉醫(yī)師格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進行訪2、減少手查看病人情況 復室或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行24小時視，一份扣1分；檢查術(shù)后病歷，查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。護送病人時，麻醉醫(yī)師應位于患看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，的發(fā)生。 者頭側(cè)。病人送至病房后，接送雙方必須有書密每份扣1分； 切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的抽查手術(shù)科室病歷5份： 1、手術(shù)前后醫(yī)圍手醫(yī)師開具。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑開具不合格的，一份囑。 術(shù)期2、對特殊治療、抗菌藥物、麻