圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表.doc

臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表 管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問(wèn)題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 1、是否完善術(shù)前 采取手術(shù)當(dāng)日前往手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢1、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必查內(nèi)容：血尿常規(guī)準(zhǔn)備。 查或檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷（不少于5術(shù)前三項(xiàng) （2）選查：心電圖、肝腎功、血常2、術(shù)前抗生素應(yīng)份 ） 的方式： 規(guī)、胸透 （3）?？茩z查內(nèi)容： 用規(guī)范，特別是1、術(shù)前檢查每缺少一項(xiàng)扣1分。 2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生無(wú)菌手術(shù)的抗生2、抽查科室一類切口術(shù)后病歷，抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。 素的預(yù)防性應(yīng)素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣1分。 3、手術(shù)分級(jí)管理制度完善（三級(jí)以上手術(shù)要有術(shù)用，是否按照文3、手術(shù)分級(jí)管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，前討論；四類手術(shù)討論內(nèi)容上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案;重大件規(guī)范執(zhí)行。 凡發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)者，每份扣1分。 手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，必1、保障手3、是否嚴(yán)格按照4、協(xié)議書無(wú)手術(shù)者簽字，每份扣1分，要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。） 術(shù)安全 術(shù)前手術(shù)分級(jí)管理制同時(shí)詢問(wèn)病人及家屬，是否由手術(shù)者4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，2、減少手管理 度實(shí)施手術(shù)。 親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，術(shù)并發(fā)癥 包括：病人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方304、手術(shù)前手術(shù)者有手術(shù)者簽字，實(shí)際手術(shù)者未談話扣1的發(fā)生。案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或分 及麻醉醫(yī)師查看分；詢問(wèn)病人及家屬是否告知其：?。ü?00病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人情況，告知情況，人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代分） 不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不協(xié)議書簽字情方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，未告知的，能及時(shí)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽況。 每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記5、手術(shù)是否提前簽協(xié)議，每份扣1分。 錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。 通知手術(shù)室，術(shù)5、查看手術(shù)單，未提前通知手術(shù)的，5、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室前護(hù)理工作是否每例扣1分；術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完護(hù)理工作準(zhǔn)備完善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準(zhǔn)備不手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 是否備好，有不充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾 利手術(shù)的疾患是患未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，每份扣1分。 否會(huì)診。 管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問(wèn)題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 1、手術(shù)當(dāng)日患者固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。并分別在病房 檢查方式：無(wú)文字記錄的內(nèi)容采用手內(nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。實(shí)施切皮術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢問(wèn)的方式進(jìn)1、患者身份識(shí)別前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對(duì)患者身份。 行： 2、術(shù)前準(zhǔn)備充分：及時(shí)備皮，告知患者飲食禁忌及手術(shù)部位標(biāo)1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查情況；有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。 內(nèi)容，扣1分；未認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、唱對(duì)2、術(shù)識(shí)的，每份扣1分。 3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與前準(zhǔn)備情況3、2、現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，未備皮的，巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對(duì)策備情況4、手術(shù)況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。 過(guò)程中術(shù)者及助每份扣1分。 或者有其他不完善情況的，4、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手按手的責(zé)任5、術(shù)3、現(xiàn)場(chǎng)查看當(dāng)日手術(shù)病例，手術(shù)人員未要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難中出現(xiàn)異常情況提前進(jìn)入手術(shù)室的，扣1分；術(shù)前無(wú)手問(wèn)題須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 術(shù)相關(guān)問(wèn)題講述的，扣1分；未準(zhǔn)時(shí)開應(yīng)及時(shí)與患者家5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案（術(shù)者決定術(shù)前未確定1、保障手始手術(shù)的，扣1分。 手術(shù)屬溝通6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)術(shù)安全 4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及當(dāng)日術(shù)中植入的假體師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并須再次2、減少手 出現(xiàn)疑難問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示的扣1分。 征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 管理材料，器材標(biāo)識(shí)5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無(wú)術(shù)并發(fā)癥6、檢查術(shù)中植入的假體材料，器材標(biāo)識(shí)上的信息40分 上的信息及有效請(qǐng)示及匯報(bào)，無(wú)再次告知并征得同意并的發(fā)生。 及有效期、條碼貼麻醉單背面。 期、條碼貼麻醉簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關(guān)標(biāo)術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病7、單背面。7、術(shù)中識(shí)缺失或不清楚扣1分。 案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示，切除的病理標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫標(biāo)本處理及文字標(biāo)注有一項(xiàng)不合格扣1的送檢情況8、病理標(biāo)本申請(qǐng)單，術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報(bào)告由分 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各手術(shù)室專人送取。 8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不不利于手術(shù)的言行的，扣5分。 常規(guī) 談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸9、手術(shù)室護(hù)士未認(rèn)真督查檢查參加手術(shù)9、無(wú)菌技術(shù)監(jiān)督 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 人員的無(wú)菌操作，扣1分 10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行手10、嚴(yán)格進(jìn)行手9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄的，扣1分 規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意術(shù)前后清點(diǎn) 11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士未送患者安全。 病人，扣1分 10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄。 管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問(wèn)題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷5份 交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄在規(guī)定1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失1、術(shù)后密切觀察時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。 的，一份扣1分。 病情變化及拔出2、一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。中等以上手2、術(shù)后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不及時(shí)術(shù)后3天內(nèi)查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。 一份扣1分。 術(shù)后2、術(shù)后手術(shù)者應(yīng)3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物的病歷管理 認(rèn)真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。 5份，檢查對(duì)引流和填塞物記錄情況， 20分 做好記錄 4、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。 一份不合格扣1分。 3、術(shù)后抗生素應(yīng)5、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉4、檢查術(shù)后抗生素應(yīng)用病歷5份，一1、保障手用規(guī)范。 后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)份不合格扣1分。 5、抽查麻術(shù)安全 4、術(shù)后麻醉醫(yī)師格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進(jìn)行訪2、減少手查看病人情況 復(fù)室或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行24小時(shí)視，一份扣1分；檢查術(shù)后病歷，查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。護(hù)送病人時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患看交接記錄及簽字，無(wú)記錄及簽字者，的發(fā)生。 者頭側(cè)。病人送至病房后，接送雙方必須有書密每份扣1分； 切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的抽查手術(shù)科室病歷5份： 1、手術(shù)前后醫(yī)圍手醫(yī)師開具。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑開具不合格的，一份囑。 術(shù)期2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物、麻