缺血性腦血管病規(guī)范化治療問(wèn)題.ppt

缺血性腦血管病規(guī)范化治療問(wèn)題 腦血流重建治療 院前轉(zhuǎn)送 血流再通率 再閉塞率 出血轉(zhuǎn)化率 Introduction t PA 組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物 Introduction NINDStPAStrokeTrial無(wú)殘輕殘率 30 50 3h內(nèi)治療 卒中死亡率 9 vs 20 癥狀性出血 6 4 vs 0 6 Introduction Graham 2003 2600例Meta分析顱內(nèi)出血 5 2 預(yù)后良好率 接近NINDSt PAStrokeTrial死亡率 違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血 違反方案相關(guān)結(jié)論 嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案 病例介紹 男性 56歲急診 1 30pm 女兒回家見(jiàn)其倒地 不語(yǔ) 1 00pm 9 00am女兒外出時(shí)一切如常 根據(jù)以上資料 推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9 00am13 00am不能確定 問(wèn)題1 患者早上9 00最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài) 被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1 00pm 出于治療決策的目的 如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間 應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)的時(shí)間 也就是其女兒離家時(shí)的9 00am 說(shuō)明1 保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì) thepatientwaslastseentobenormal 存在出血風(fēng)險(xiǎn) 療效與時(shí)俱減尋找證據(jù) 縮短發(fā)病時(shí)間范圍 rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系 T 99 5 F Bp 200 95 P 92 R 20 指血糖 142mg dL 清醒 頭面五官正常 頸軟 心律齊 無(wú)雜音 心包摩擦音 或奔馬律 肺呼吸音粗 無(wú)羅音或哮鳴音 腹軟 無(wú)壓痛 腸鳴音正常 Returntothecase 構(gòu)音不清 少量無(wú)法辨別的話語(yǔ) 聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令 右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱 面癱 右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS 22 Casecontinued 與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常 12 00 晨起TIA發(fā)作 2分鐘高血壓病 甲亢既往史無(wú)腦卒中 近期外傷 手術(shù) GI或泌尿生殖道出血史服藥 氯噻嗪 阿司匹林 Casecontinued 患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥 YesNo 問(wèn)題2 卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥 NINDSrtPAStrokeStudy中 26 的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林 阿司匹林并未影響溶栓治療的效益 NINDS方案規(guī)定 使用tPA后24h內(nèi) 直至重復(fù)腦CT排除ICH之后 禁用抗栓藥物 包括阿司匹林及皮下注射肝素 說(shuō)明2 NINDS方案 排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中 腦部手術(shù) 或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺 問(wèn)題3 患者發(fā)病之前 即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA 是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥 YesNo TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥 TIA發(fā)作后 患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù) 據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害 因此 發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小 問(wèn)題4 在使用rtPA之前 患者應(yīng)做那些檢查 血糖血鈉血肌酐PT PTT全血象血型與交叉配血 血糖異常 可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定 血糖400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良 且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高 低鈉及高鈉血癥 可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 血肌酐含量 rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量 PT PTT NINDStrial PT 15者排除服用華法林或不明藥物者 等待PT PTT結(jié)果無(wú)抗凝劑使用 肝病 或凝血異常者 使用tPAPT PTT異常 停用tPA 進(jìn)一步檢查 血液科會(huì)診 全血細(xì)胞檢查 重度貧血 懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少 禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100 000 mm3 ReturntotheCase 護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像 問(wèn)題7 Arethereanyabnormalitiesonthisexam YesNo 頭部CT noC 雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高 提示血管內(nèi)急性血栓 腦CT的缺血早期征 左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2 3以上 腦CT的缺血早期征 腦CT的缺血早期征 右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉 飄帶 結(jié)構(gòu)消失 EarlyIschemicCTSigns ReturntotheCase 患者來(lái)診時(shí)的血壓為200 95 在急診室安頓下來(lái)之后 再次測(cè)量結(jié)果為180 90 問(wèn)題8 使用rtPA之前 血壓最高不能超過(guò) 200 100190 90185 110Thereisnocutoff tPA使用前的血壓管理 NINDSStudy入組血壓上限為185 110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾 40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓 使用rtPA后仍然難以控制 出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高 tPA使用后的血壓管理 積極控制血壓于180 105以下 較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低5mmHg 對(duì)于不使用tPA的患者 AHA建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于220 120時(shí)才使用降壓藥物 ReturntotheCase 2 10pm完成腦CT掃描 距發(fā)病時(shí)間130min 重復(fù)查體 仍有偏癱言語(yǔ) 有所改善 可以說(shuō) 是 或 不是 回答部分切題 左側(cè)注視傾向減輕 問(wèn)題9 考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善 是否仍然適用rtPA YesNo 雖然 患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù) 但并未迅速恢復(fù)正常 而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一 因此 仍然適用rtPA 神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題 TIA血管再開(kāi)通 一般于15min內(nèi)緩解 溶栓治療無(wú)效 且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng) earlyfluctuation 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察 確認(rèn)其完全緩解 神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題 NINDStrial中 2 的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解 因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧?1 3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活 因此 對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病例 itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating ReturntotheCase rtPA0 9mg kg 極量 90mg 10 1minbolus90 1hr溶解于無(wú)菌注射用水 1mg ml bolus于發(fā)病后2 25hrs給入 ICH的危險(xiǎn)因素 神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度 早期缺血征象 1 3MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計(jì)數(shù)降低血壓增高高齡 ICH的危險(xiǎn)因素 高危患者中 接受tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者 至少重度致殘或死亡率并不增加 因此 這些患者仍應(yīng)接受tPA治療 Noagecutoff donotexcludeapatientbyhis heragealone ReturntotheCase 當(dāng)tPA輸入一半時(shí) 患者突然嘔吐 血壓175 100 神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化 問(wèn)題11 你準(zhǔn)備采取什么措施 使用止嘔劑輸完tPA 而后復(fù)查CT停用tPA 立即復(fù)查CT 止嘔劑雖然可以緩解癥狀 但更重要的問(wèn)題是 患者為何突然嘔吐 首先應(yīng)考慮腦出血 因此 正確的選擇是 停用tPA 立即復(fù)查腦CT 腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重 包括意識(shí)障礙加深 血壓驟然升高 伴有緩脈 出血性轉(zhuǎn)化可能 嘔吐 腦出血繼發(fā)高顱壓可能 CT 繼續(xù)tPA治療CT 血小板或冷凝蛋白 cryoprecipitate PT PTT 纖維蛋白原 CBC 血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診 ReturntotheCase 停用tPA復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù)繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù) FollowingtPA ICU或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓 每15min 2hr 每30min 6hr 而后每小時(shí) 16小時(shí)神經(jīng)科體征 每小時(shí) 24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 ReturntotheCase tPA治療結(jié)束30min后 神經(jīng)功能缺損開(kāi)始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT 24hrspost tPA 左MCA前支片狀梗塞 無(wú)出血 三個(gè)月后 獨(dú)立行走右手活動(dòng)受限非流利性失語(yǔ) 語(yǔ)速緩慢 部分找詞困難 但可以有效交流他對(duì)你的治療表示感謝 tPA適應(yīng)癥小結(jié) 缺血性腦卒中 發(fā)病 3小時(shí) 4 5h 無(wú)外傷或大手術(shù) 2W GI或UI出血 3W 重度顱腦外傷 手術(shù) 腦卒中 3M 腦出血癥狀無(wú)迅速改善 TIA 發(fā)病時(shí)無(wú)抽搐 Todd sParalysis 前循環(huán) 發(fā)病 3h 4 5h 6h 后循環(huán)進(jìn)展性 48小時(shí) 突發(fā)性 12小時(shí) 溶栓治療的時(shí)間窗 Bp 100 000 mm3 tPA適應(yīng)癥小結(jié) 續(xù) 尿激酶的應(yīng)用 國(guó)家 九五 攻關(guān)課題結(jié)果腦梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 腦CT無(wú)低密度 意識(shí)清楚3月后無(wú)殘輕殘率43 47 較對(duì)照組增8 14 癥狀性腦出血 4 vs2 Timeisbrain 短暫性缺血發(fā)作 TIA 是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10 15分鐘 多在1小時(shí)內(nèi) 不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT MRI檢查無(wú)結(jié)構(gòu)性責(zé)任病灶 TIA分型及病因1 血流動(dòng)力學(xué)型 腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 血壓波動(dòng)2 微栓塞型 多為動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞 心臟小栓子 3 其他 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 血液成分改變 如紅血球增多癥 血小板增多 貧血 等等 兩型TIA的臨床特點(diǎn) 體檢時(shí)應(yīng)注意檢查 兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致兩上肢血壓是否一致兩側(cè)頸動(dòng)脈有無(wú)雜音 TIA的輔助檢查1 血常規(guī) 凝血功能 血糖 血脂等2 超聲檢查 TCD及頸動(dòng)脈超聲3 CT MRI 排除臨床似TIA的顱內(nèi)病變4 腦血管造影 MRA CTA或DSA5 其它 各種方法檢查腦血流情況 如SPECT 氙CT等 TIA的治療1 血流動(dòng)力學(xué)型 血壓 應(yīng)維持較高水平 如單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 70 收縮壓至少應(yīng) 130mmHg 如雙側(cè)頸動(dòng)脈 70 收縮壓至少應(yīng) 150mmHg 支架或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 治療藥物 降纖 抗血小板治療 2 微栓塞型 抗血小板藥物 抗凝治療 降脂治療 3 其他 針對(duì)各種不同病因進(jìn)行治療 急性腦梗死的診治 一 定義 腦部血液循環(huán)障礙 缺血 缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化 二腦梗死的病因 一 血栓形成 1 動(dòng)脈粥樣硬化 血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì) ECM 裸露 血小板與ECM接觸 在vWF等因子作用下 被激活粘附 粘集成堆 促使凝血 瀑布 發(fā)展 最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白 并有白細(xì)胞粘附及血液凝固 從而形成血栓 2 動(dòng)脈炎 結(jié)核 梅毒 鉤端螺旋體病 膠原病 moyamoya病 腦囊蟲 化膿菌及霉菌感染等 3 其他 腦血管畸形 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 真性紅細(xì)胞增多癥 高凝狀態(tài) 血小板增多癥以及頭頸部外傷等 二 栓塞 1 心源性腦栓塞 占70 附壁血栓 心房纖顫 心肌梗死 心臟瓣膜上的贅生物 風(fēng)心病 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 心臟粘液瘤 30 可發(fā)生腦栓塞 心臟手術(shù) 如人工瓣膜置換術(shù)2 非心源性腦栓塞 大動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化斑塊脫落 脂肪栓子 癌細(xì)胞團(tuán) 寄生蟲卵 空氣 異物等 三 循環(huán)功能不全 多出現(xiàn)分水嶺梗死 1 休克 失血性 低血容量性 心源性 感染性 2 有效循環(huán)血量不足 不適當(dāng)降壓 輸液反應(yīng) 手術(shù)創(chuàng)傷 失血過(guò)多 麻醉過(guò)量等 特別是有動(dòng)脈粥樣硬化局部血管狹窄 自動(dòng)調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老年患者更易發(fā)生梗死 三 腦梗死的輔助檢查1 血液 血常規(guī) 血糖 血脂等2 影像學(xué)CT 頭CT最常用 超早期不敏感 腦干及小梗死灶難以檢出 但應(yīng)注意早期征象MRI DWI可早期顯示缺血組織 包括腦干及小梗死 敏感性達(dá)88 100 特異性達(dá)95 100 PWI改變區(qū)域較DWI范圍大 灌注 彌散不匹配區(qū)為半暗帶TCD 可助判斷血管狹窄或閉塞 血管痙攣及溶栓監(jiān)測(cè)等MRA CTA及DSA 有助于確定血管狹窄或閉塞 DSA還可行動(dòng)脈溶栓或介入治療其它 PET 氙加強(qiáng)CT SPECT 多用于研究 四 腦梗死的治療根據(jù)發(fā)病時(shí)間 臨床表現(xiàn) 病因及病理進(jìn)行分型 分期 綜合全身狀態(tài) 實(shí)施個(gè)體化治療方針 腦血栓 OCSP分型及治療原則 分型 1 TACI及其治療原則 抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控制者需行去骨瓣減壓術(shù) 分型 2 PACI及其治療原則 時(shí)間窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理 分型 3 POCI及其治療原則 臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識(shí)變化和是否進(jìn)展部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng) 適應(yīng)證可放寬中重型小腦梗死有適應(yīng)證者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和 或后顱凹去骨瓣減壓術(shù) 分型 4 LACI及其治療原則 改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重 緩和有指征時(shí)擴(kuò)容升壓 根據(jù)腦血栓發(fā)病時(shí)間選擇不同的治療方法 在一般支持治療及調(diào)控血壓的基礎(chǔ)上采取以下方法 超早期 6h 溶栓治療 早期 72h內(nèi) 降纖 抗血小板凝聚 脫水 改善微循環(huán) 急性期 脫水 改善微循環(huán) 抗血小板凝聚 康復(fù)治療 根據(jù)病因不同治療方法不同 血栓 同前 血管狹窄 藥物治療或介入治療 根據(jù)病因不同治療方法不同 國(guó)內(nèi)外很多研究顯示 微循環(huán)障礙在腦梗死機(jī)制中起重要作用動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)國(guó)家一類新藥丁基苯酞能重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán) 增加缺血區(qū)灌注 保護(hù)線粒體功能 縮小腦梗死體積 腦栓塞 心源性栓塞 治療原發(fā)疾病 如房顫 心梗等脫水 改善微循環(huán) 保護(hù)心腎 慎用溶栓感染性栓塞 抗炎治療 禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房顫 抗凝治療 非心源性栓塞 針對(duì)病因治療 如脂肪栓塞用10 酒精靜點(diǎn) 分水嶺梗死 針對(duì)不同病因進(jìn)行治療 1 循環(huán)低血壓 擴(kuò)容升壓 2 動(dòng)脈狹窄 血管內(nèi)介入治療降纖 抗凝 抗血小板治療 腔隙性腦梗死 1 有癥狀者 抗血小板治療改善微循環(huán) 腦保護(hù) 2 無(wú)癥狀者 進(jìn)行二級(jí)預(yù)防 開(kāi)顱去骨片減壓術(shù) 對(duì)大面積的大腦或小腦半球梗死 內(nèi)科治療無(wú)效 有明顯占位效應(yīng) 或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化危及生命 可行開(kāi)顱去骨片減壓術(shù) 卒中預(yù)防中的分層治療TheStratificationStrategiesofStrokePrevention 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臺(tái)立穩(wěn) 概述 專家們預(yù)測(cè) 本世紀(jì)發(fā)展中國(guó)家面臨心腦血管疾病大流行 中國(guó)心腦血管疾病的患病率和死亡率將升至首位 面對(duì)世紀(jì)性的挑戰(zhàn) 我們?nèi)绾螒?zhàn)勝腦卒中 到目前為止 最有效的措施是防治動(dòng)脈粥樣硬化 2006年腦血管病的治療不斷產(chǎn)生里程碑式的結(jié)果 小血管疾病 顱內(nèi)出血 卒中常見(jiàn)病因 心源性栓子 大動(dòng)脈疾病 心腦供血血管解剖學(xué)比較 腦供血?jiǎng)用}輸送動(dòng)脈頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分配動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)主要分支細(xì)小動(dòng)脈腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈 心臟供血?jiǎng)用}輸送動(dòng)脈無(wú)分配動(dòng)脈左右冠狀動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈左右冠狀動(dòng)脈的分支 動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)?缺血性卒中的初步診斷 缺血性卒中的病理生理診斷 血管損傷的部位和原因 卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估 卒中發(fā)病機(jī)制的識(shí)別 卒中嚴(yán)重程度判定 卒中患者相關(guān)因素 1 2 3 4 5 6 7 危險(xiǎn)分層 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 不同危險(xiǎn)性分層的LDL C目標(biāo)值和治療性生活方式改變的分隔界限 190 160 189 可考慮降LDL藥物 130 160 0 1危險(xiǎn)因素 10 年危險(xiǎn)性10 20 130 100 130 2 危險(xiǎn)因素 10 年危險(xiǎn)性 20 130 100 129 可考慮用藥 70 100 冠心病或其等危癥 10 年危險(xiǎn)性 20 考慮藥物治療的LDL水平 mg dL 啟用 TLC 的LDL C水平 mg dL LDL C目標(biāo)值 mg dL 危險(xiǎn)分層 10 年危險(xiǎn)性 10 160 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 基于近來(lái)臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險(xiǎn)類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn) GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 腦卒中 TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥 嚴(yán)重血管事件的危險(xiǎn)是什么 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無(wú)癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 不使用ASA 處方 昂貴 藥物的臨界線 高危 4 每年 中危 2 4 每年 起用ASA 低危 2 每年 僅改變生活方式的臨界線 2 4 哪種抗血小板治療 2 4 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 無(wú)癥狀高危 ATT 2002 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無(wú)癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 2 4 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 無(wú)癥狀高危 ATT 哪種抗血小板治療 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無(wú)癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 2 4 氯吡格雷 阿司匹林ACS 支架 CURE CLARITY COMMIT 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE MATCH 阿司匹林卒中 MI PAD AF ATT 無(wú)癥狀高危 ATT 哪種抗血小板治療 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無(wú)癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 腦卒中 TIA預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥 雙重抗血小板治療是否有益 對(duì)心腦血管雙重治療并不優(yōu)于單用腦出血后多長(zhǎng)時(shí)間服ASA 1 5 3個(gè)月腦出血后 50 患出血 50 患梗塞腦梗塞后 70 患梗塞 20 患出血 腦梗塞急性期血壓高時(shí)降壓不要太快每小時(shí)降15 ASA加潘生丁聯(lián)合用優(yōu)于單用ASA 但潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗塞發(fā)生率 不推薦潘生丁ASA隔日用 ASA抵抗 問(wèn)題 ASA 氯比格雷引起出血率有多高 04年maite實(shí)驗(yàn)增加出血05年kairi實(shí)驗(yàn)頸A狹窄 ASA75mmg 氯比格雷30mmg連用一周 沒(méi)增加出血 介入治療頭三天ASA300mmg 氯比格雷9 12個(gè)月 未見(jiàn)出血 Faraci醫(yī)生說(shuō) 最初的概念是高血壓影響了血管 但是發(fā)現(xiàn)不少人沒(méi)有高血壓也會(huì)發(fā)生卒中事件 因此提出糖尿病 缺氧和炎癥 事實(shí)上 卒中危險(xiǎn)因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織 治療血管病 標(biāo)準(zhǔn)血壓值 中輕年BP 140 90mmHg老年人BP 150 90mmHg合并糖尿病 腎病 130 80mmHg合并冠心病 120 80mmHg 卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇 大量資料表明 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中和心源性猝死這些心腦血管事件的發(fā)病高峰時(shí)間是在清晨6 7時(shí)和10時(shí)左右 國(guó)外研究報(bào)道 睡眠后清醒早期 血壓高峰 血小板聚集 交感神經(jīng)活性應(yīng)激性改變 心腦血管事件 易發(fā) 高血壓和老年患者 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能變差 血壓的急驟變化難以適應(yīng) TIA合并高血壓的治療決策 尼莫地平 高度的腦血管選擇性尼群地平 輕度周圍血管選擇性硝苯地平 拜新同 氨氯地平 洛活喜 非洛地平 波依定 維拉帕米 地爾硫唑 鈣拮抗劑 CCB 組織選擇性不同 治療作用也不同 心臟選擇性 非二氫吡啶CCB 高度周圍血管選擇性 二氫吡啶類CCB 動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素根源 高血壓糖尿病LDL增高導(dǎo)致A壁增厚 管腔狹窄 CCB 他丁類 降糖治療 兩個(gè)試驗(yàn) yinsait研究CCB和利尿劑兩組試驗(yàn)觀察4年 CCB組A超聲檢測(cè)A壁變薄 利尿劑組A壁增厚2 3倍 Puriwen研究 輝瑞公司 洛活喜和安慰劑做對(duì)比觀察4年 和yinsait實(shí)驗(yàn)結(jié)果一樣 問(wèn)題 收縮壓難控制的因素 對(duì)脈壓差大的處理 CCB對(duì)舒張壓影響不大對(duì)早上血壓增高 何時(shí)服降壓藥 CCB6周才達(dá)標(biāo) ARB