醫(yī)院檢驗科制度.doc

檢 驗 科 基 本 制 度 一 、人員崗位職責 1. 檢驗科主任：1.1在院長的領導下，負責全科的檢驗、教學、科研、行政管理和血庫管理等工作。1.2制訂本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。1.3督促本科各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒種、劇毒藥品和器材審簽，藥品器材的清領、報銷。經常檢查安全措施，嚴防差錯事故。1.4檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。1.5負責本科人員的業(yè)務訓練、技術考核，提出升、調、獎、懲意見，搞好進修、實習人員的臨床教學。1.6制定本科的科研規(guī)劃，檢查進度，總結經驗。1.7經常到臨床科室聯(lián)系、征求意見、改進工作。2. 科副主任 協(xié)助科主任完成科主任職責3. 科秘書職責 3.1在科主任領導下，協(xié)助科主任分管醫(yī)療及行政管理、教學、科研工作。3.2帶頭執(zhí)行醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，并保證各項規(guī)章制度在科室貫徹實施。3.3負責排班、考勤、獎懲及進修實習人員的安排，負責科內外一般事務的聯(lián)系和處理。3.4經常向科主任匯報工作，反映情況，對科室建設提出建議，努力完成科主任分配的任務。4. 組長職責4.1在科主任領導下，負責本組的檢驗、質量控制、教學、科研及行政管理工作。4.2親自參加檢驗，帶頭執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，不斷開展新業(yè)務，搞好本組室內質控與室間質評。4.3團結全組人員，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院與科室各項規(guī)章制度經常向科主任匯報本組情況，做好組內資料的登記、統(tǒng)計和財產保管工作。5.崗位主管職責5.1在班組長領導下，直接負責本崗位的檢驗、質量控制、教學、科研等管理工作。5.2親自參加檢驗，帶頭執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，不斷開展新業(yè)務，搞好本崗位室內質控與室間質評。5.3團結全崗位人員，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院與科室、班組各項規(guī)章制度經常向班組長匯報本崗位情況，做好崗位內資料的登記、統(tǒng)計和財產保管工作。6. 主任技師、副主任技師的主要職責6.1在科主任領導下，指導本科各項業(yè)務技術工作。6.2督促檢查下級人員的檢驗質量管理，保證檢驗質量，并主持指導作好檢驗質量控制工作。6.3參加教學和科研工作。開展新項目，為臨床提供更多的新檢驗項目。6.4參加部分檢驗工作，協(xié)助科主任制定科研計劃，督促實施。7. 主管檢驗師職責7.1在科主任領導下，參與和指導檢驗、教學和科研工作。7.2參加檢驗工作，并檢查本崗位內的檢驗質量，解決業(yè)務上復雜疑難問題。7.3擔負科研，教學工作，指導進修、檢驗師以下人員、實習人員的學習，做好科內各類技術人員的培養(yǎng)提高工作。7.4學習引進國內外新技術，不斷改進各種檢驗方法。8. 檢驗師職責8.1在科主任和主管檢驗師指導下工作。8.2親自參加檢驗工作，并指導檢驗士、員進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。8.3負責菌種、毒株、毒劇藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的清領報銷等工作。8.4開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。8.5負責臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。8.6負責開展對本專業(yè)質量控制工作。9. 檢驗士職責9.1在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。9.2收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單，在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。9.3認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。9.4負責檢驗藥品，器材的清領、保管、檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。9.5擔負一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。10. 血庫主管技師職責10.1在檢驗科主任領導下進行工作。10.2督促檢查各種規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故。10.3經常檢查血液質量，做好血液的儲備工作。10.4指導或參加血型的鑒定，交叉配血試驗和發(fā)血工作。10.5主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要，開展科學研究工作。10.6領導血庫人員的業(yè)務學習，搞好進修、實習人員的培訓。搞好血庫的行政管理。11. 血庫技師職責11.1在血庫主管技師的領導下進行工作。11.2負責血型的鑒定、交叉配血試驗和發(fā)血工作，嚴格遵守查對制度，嚴防差錯事故。11.3負責冰箱的管理，血液的儲備，血液質量的鑒定。11.4負責藥品器材及其他物品的保管工作。11.5負責血庫內的消毒工作，并定期監(jiān)測室內的無菌情況。12. 血庫技士職責12.1在血庫主管技師、技師的領導下進行工作。12.2負責血型的鑒定、交叉配血試驗和發(fā)血工作。12.3嚴格遵守查對制度，嚴防差錯事故。13. 血庫護師職責13.1在檢驗科主任領導下進行工作。13.2協(xié)助檢查各種規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故。13.3負責血液質量，做好血液的儲備工作和發(fā)血工作，做好相關記錄臺帳。嚴格遵守查對制度，嚴防差錯事故。13.4負責儲血冰箱的管理，做好溫度記錄。13.5負責與臨床的有關用血事情的聯(lián)絡和溝通。13.6負責血庫內的消毒工作，并定期監(jiān)測室內的無菌情況。14. 檢驗醫(yī)工職責14.1負責檢驗科環(huán)境衛(wèi)生、清潔和消毒工作。14.2負責科室交給的非具備檢驗技術即能完成的工作。 二、醫(yī)務人員行為道德守則1.以患者為中心，對患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細致，周到認真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患者等候報告時間。2.遵紀守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。注意維護知識產權，未經上級同意，不向外泄露本單位保密范圍內的技術與資料。3.嚴謹求實，一絲不茍。實驗室工作中嚴禁弄虛作假、編造數據和結果；嚴禁發(fā)假報告；不得向患者提供治療建議。4.嚴格遵守操作規(guī)程和實驗室工作制度；認真執(zhí)行質量控制方案；對可疑結果應重復核查，并與臨床經治醫(yī)師聯(lián)系；不隱瞞工作中的問題和差錯，以便及時糾正。5.嚴守工作紀律，不遲到不早退。不擅離工作崗位；上班時間不聊天，不干熄私活。6.努力學習，不斷掌握新理論、新技術，并主動和臨床相關科室聯(lián)系，介紹新開展的項目。7.注意實驗室安全，防止交叉感染，注意對患者和自身的保護。8.工作時著工作服，儀表整齊，舉止端莊，言行文明。9.尊重同行，團結協(xié)作，互相幫助，共同提高。 （王毓三主編醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范，南京，東南大學出版社，2003年2月。P13。）醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范 (一)救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百汁為病人解除病痛而盡心盡責。 (二)尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)，地位、財產狀況，都應一視同仁。 (三)文明禮貌眼務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情，關心和體貼病人。 (四)廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。 (五)為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。 (六)互學互尊，團結協(xié)作。正確處理同行同事間的關系。(七)嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平各類工作人員服務規(guī)范 第三條 忠于職守，愛崗敬業(yè)。以救死扶傷，實行社會主義人道主義為已任，把病人利益放在首位，為 解除病人疾苦而盡心盡責。第四條 患者至上，熱情服務。對待病人一視同仁。 第五條 文明行醫(yī)，禮貌用語，儀表端莊，舉止大方，對病人有愛心，對工作有責任心。 第六條廉潔奉公，遵紀守法，樂于奉獻，不謀私利。加強修養(yǎng)，嚴于律己，在醫(yī)療活動中：堅持實事求是。合理收費，自覺維護國家、集體和病人的利益。 第七條 尊重病人的人格和權利，為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療。第八條 同行同事之間，互尊互學，團結協(xié)作，互相支持，維護集體榮譽，維護行業(yè)形象。第九條 第九條 開拓進取，鉆研技術，博采眾長，精益求精。嚴謹求實，奮發(fā)進取，不斷汲取新的科學知識，不斷提高醫(yī)療技術水平。 第十條 按規(guī)定著裝，佩戴工牌，衣著整潔。 第十一條 恪盡職守，遵時守責，準時到崗服務。 第十二條 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。工作認真，檢查及時準確，操作周密細致。愛護儀器設備及一切公共財物。 醫(yī)技人員服務規(guī)范 第二十九條 樹立為臨床服務的觀念，面向臨床，主動配合臨床各科室，為臨床診療提供科學依據。 第三十條 熱情服務，病人至上，尊重科學，實事求是，及時出具檢查報告，縮短病人診療時間。 第三十一條 作風嚴謹，一絲不茍，認真履行職責。檢查前向病人詳細交待檢查注意事項；檢查時細心檢查可疑部位，避免差錯；檢查后認真登記檢查結果，及時發(fā)送檢查報告。 第三十二條 努力鉆研業(yè)務，積極開展技術創(chuàng)新，開發(fā)診斷、治療新項目，滿足臨床醫(yī)療發(fā)展的需要。 第三十三條 建立技術檔案，管好醫(yī)療設備，認真做好醫(yī)療器械的供應、保養(yǎng)和檢修工作。 第三十四條 嚴格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行藥品采購、保管、銷售制度和制劑操作規(guī)程，保證藥品和制劑質量，管好麻醉、劇毒和貴重藥品。 檢驗科人員服務規(guī)范1、準時開窗，掛牌上崗，態(tài)度和藹，語言文明禮貌，服務主動熱情。2、嚴格履行職責和操作規(guī)程，認真執(zhí)行“三對”(對姓名、對項目、對編號)，避免差錯。3、嚴格執(zhí)行消毒要求，采血做到一人一針、一筒、一帶、一紙。4、及時告訴病人取報告的時間和地點。報告單字跡端正，印章清晰。 三、檢驗科工作制度 1.實行科主任負責制，健全科室二級管理制。加強醫(yī)德教育，堅持以患者為中心，提高檢驗質量和服務質量。申報科研課題，開展方法學研究，不斷增加檢驗新項目，積極開展檢驗繼續(xù)教育，提高全員素質。密切與臨床科室的聯(lián)系，聽取意見，改進工作，提高檢驗質量。2.實驗室應保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛(wèi)生打掃和整理。3.建立標本采集操作程序。并向患者或有關人員宣傳，貫徹相關的注意事項。對不符合檢驗要求的標本，不得接受，并說明原因和采集要求，建議重新采集。4.建立報告審核制度，新畢業(yè)的檢驗人員需經檢驗科主任考核后，才能具有簽發(fā)報告權，對未能獨立工作的初級檢驗人員和進修實習人員所寫的報告，應由帶教老師共同簽發(fā)。5.遵照全國臨床檢驗操作規(guī)程，優(yōu)選檢驗方法，制定操作手冊，并由科主任批準執(zhí)行。定期檢查各種試劑的質量和所用儀器的靈敏度、精密度，定期對測試系統(tǒng)進行校準。定期修訂操作手冊，以推動檢驗技術的標準化和規(guī)范化。6.加強質量管理，全面做好質量保證工作，并制定質量工作手冊。健全室內質量控制制度，積極參加各級臨床檢驗中心組織的室間質量評價。7.健全登記統(tǒng)計制度，對各項工作的數量進行登記和統(tǒng)計，填寫要完整、準確，妥善保管，存放2年以上。8.制定全員在職教育計劃，并組織實施，有條件的班組應積極組織科研選題的討論和申報工作，組織攻關，發(fā)表論文。9.建立監(jiān)督檢查制度，重視信息反饋，切實抓好制度的執(zhí)行。 （王毓三主編醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范，南京，東南大學出版社，2003年2月。P1314。） 四、檢驗科檔案管理制度 1 .要有程序文件規(guī)定文件資料的保存和管理制度，科室和專業(yè)實驗室指定專人負責保管。 2.需控制的文件和資料有：科室人事檔案（人員素質、上崗證、組織結構）、健康檔案、儀器設備檔案、質量手冊（儀器操作手冊、項目操作手冊、室內質控措施、室間質評程序等）、院部及上級的文件通知和報告、訂閱的各種雜志、檢測項目的原始數據（包括各種質控數據）等。3.文件資料應易于存放、安全保密和定期整理。對于過期無效和現(xiàn)行有效的資料要有明顯的區(qū)別。有關原始數據至少保存2年。 五、急診檢驗制度、危急值報告制度（一），急診檢驗制度 1.急診檢驗處于醫(yī)療的第一線，是搶救急危重患者的重要環(huán)節(jié)。必須強調優(yōu)質服務，及時準確地發(fā)出報告。 2.根據醫(yī)院的級別和承擔任務的大小，配備必要的、資深的檢驗人員和急診檢驗設備，提高檢驗的工作效率。 3.各科臨床醫(yī)師根據病情需要填寫急診檢驗單，寫上“急”字，注明標本的采集時間，急診檢驗室接到標本后要先檢查標本是否符合要求，然后立即進行檢驗。對于危及生命的急診檢驗（如大出血等）要優(yōu)先從速。 4.急診檢驗完成后要及時發(fā)出報告，或先電話通知送檢醫(yī)師，登記檢驗結果，寫明報告發(fā)出時間和接受報告者，以備查詢。 5.急診檢驗應24小時運行，檢驗人員必須堅守崗位，如因工作需要短暫離開崗位時，應有明顯標志指明去處。交班時要填好交班記錄，對儀器運行情況和工作情況交代明確。 （王毓三主編醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范，南京，東南大學出版社，2003年2月。P1115。）附：檢驗科急診檢驗項目一覽：1、 血生化：鉀（K）、鈉（Na）、氯化物（Cl）、二氧化碳（CO2）、鈣（Ca）、鎂（Mg）、無機磷（P）、葡萄糖（Glu）、尿素氮（UN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。2、 心臟肌鈣蛋白定性試驗（cTnI）、3、 心肌酶譜：谷草轉氨酶（GOT/AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶MB同功酶（CK-MB）、-羥丁酸（-HBDH）。4、 血、尿淀粉酶（AMS）。5、 尿胰蛋白酶原-2定性試驗。6、 血常規(guī)。血找瘧原蟲。找微絲蚴。7、 尿常規(guī)。尿乳糜試驗。8、 糞常規(guī)，糞隱血試驗，糞找蟲卵。9、 腦脊液常規(guī)、生化（外觀、細胞計數及分類、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白質（Pro）。10、 腦脊液涂片找細菌。腦脊液找隱球菌。11、 胸腹水常規(guī)、生化（外觀、細胞計數及分類、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白質（TP）。胸腹水涂片找細菌。12、 膽堿酯酶（CHE）試紙活力試驗。13、 革蘭氏陰性雙球菌涂片檢查。14、 凝血功能：凝血酶時間（PT）、部分凝血酶原生成時間(APTT)、纖維蛋白原（Fb）。15、 其他項目商量解決。（二），危急值報告制度1，目的：為了保障臨床醫(yī)療安全，規(guī)范實驗室報告制度。2，在實驗室檢查過程中，遇到一些易危及生命的檢查結果時，應緊急向臨床報告，并做好登記記錄。3，結合我院實際情況，我科規(guī)定至少包括以下情況的報告和登記記錄：血K6.0mmol/L, Ca3.5mmol/L, Glu17mmol/L, 血Amy300U/L,尿Amy2000U/L,Bun20mmol/L,Cre500umol/LWBC2810*9/L, PLT40010*9/L,HGB180g/L,PT20S, APTT80S, 肌鈣蛋白、心肌酶譜、血氣分析結果。請通知臨床后，在緊/危急值登記簿上做好記錄！ 六、標本管理制度1. 標本簽收崗位主管總負責標本簽收崗位的工作。2. 病房標本傳送到檢驗科后由本科標本簽收崗位負責病房平診標本簽收工作。簽收者應對檢驗標本的檢驗目的與標本對應（如血常規(guī)是EDTA-K3/K2抗凝，凝血功能是枸櫞酸抗凝，等），醫(yī)囑標本類型與采集標本類型對應，對標本量、抗凝效果、檢驗申請單質量等進行核對，合格者簽收。不合格者通知臨床，并做好退回登記，杜絕不通知臨床而自行處理。 3.標本簽收后按檢驗科情況分送各個檢驗崗位，逐步建立和完善科內再簽收制度。需轉送其他實驗室的檢驗標本，簽收后再登記在冊后，各實驗室集中來取時再簽收，保留簽收記錄。4.檢驗科建立唯一標本確認標識。防止非同時采集標本的混淆。5.急診標本直接由急診檢驗人員簽收，并標明簽收時間。 6.如果因檢驗人員責任造成標本丟失、血或體液標本管摔破造成病人標本重新采集者，則按造成的影響情況進行處理，直至扣發(fā)當事人獎金。 8.一般標本規(guī)定存放一周，特殊標本應按相應規(guī)定處理（如抗-HIV檢驗結果陽性標本）。建立“檢驗標本存放處理登記簿”，做好標本存放和處理記錄。附：“檢驗標本存放處理登記簿”使用規(guī)定1、 本簿用于“標本的存放和處理” 記錄。2、 本簿由處理標本的醫(yī)工處理標本的同時同步進行記錄。3、 記錄內容：時間（年、月、日），標本存放時間（月、日），處理標理者。附：血標本簽受辦法： 為防止標本遺失，保證標本合格，杜絕因標本引起的檢驗誤差，明確臨床和檢驗科的標本責任，檢驗科實行標本簽收制度。請各部門協(xié)作進行。各臨床部門送標本時必須帶有標本登記簿，標本的病人姓名、住院號、床號及檢驗項目清單。急診標本24小時送收，非急診標本9：00以前送收。檢驗科各檢驗部門必須有人接受標本，對照無誤且合格后接受并簽名及接受時間。因標本剛采集而不能識別溶血、黃疸、脂血、等情況，但檢驗科必須在標本受到后2小時內通知臨床部門。在臨床部門要求檢驗的前提下才能給以檢驗，報告單必須注明“溶血、黃疸、脂血”等字樣，否則不予檢驗。為方便實施，血標本簽收由 急診化驗室簽收急診標本（電話9130）；項目附后。 微生物室（電話9312）簽收微生物室標本； 門診化驗室（門診樓1樓，9309）簽收血常規(guī)、凝血功能、血沉標本； 生化室（病房樓，9310）簽收肝功能等其他大量標本；血庫（電話9311）標本由血庫簽收并做好銷毀記錄。檢驗科各簽收部門常規(guī)標本早晨上班時間提前15分鐘開始。 七、防止醫(yī)院內感染制度 檢驗科是各種病原體密集的地方，是防止院內感染的重點科室之一。此外，還有化學毒品的危害和同位素污染的可能，因此必須建立并嚴格執(zhí)行科室消毒隔離制度，同時要強調保護檢驗人員的自身健康。1. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部2002年消毒技術規(guī)范、國務院2003年第380號令醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部、國家環(huán)保總局關于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄的通知、衛(wèi)生部2003年第36號令醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法精神。2為防止交叉感染，規(guī)定一次性用品（一次性注射器、試管等）采血時要做到一人一針一巾一管，一次性用品使用后要及時按規(guī)定處理銷毀。3用過的檢驗標本要按規(guī)定處理，微生物標本經消毒滅菌后才能處理，污染器皿要經適當消毒后清洗，實驗室的空氣、臺面、地面等環(huán)境要定期消毒。4有毒化學試劑和放射性試劑使用后要經無害化處理，防止污染環(huán)境。5所用消毒、銷毀等處理措施均要有登記。 （王毓三主編醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范，南京，東南大學出版社，2003年2月。P1617。消毒隔離制度） 附：按醫(yī)療廢物分類目錄檢驗科廢棄物包括：被病人血液、體液、排泄物等標本及其污染的物品包括棉球、棉簽、病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液、一次性用品等，屬于攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。采血針頭、用過的載玻片、玻璃試管、安瓶等屬于損傷性廢物?；瘜W試劑、消毒劑等屬于化學性廢物。 八、檢驗質量管理制度檢驗質量是我科的重要任務，全科職工應不斷提高自身的素質，嚴謹求實，認真負責，牢牢把住質量關。1.科室成立質量管理領導小組，成員由各專業(yè)組組長、科副主任、科主任組成，直接由科主任領導。不定時召開小組成員會議(至少每月1次)，分析質量控制效果并及時提出改進措施。2.按醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范為依據進行質量管理。設留一定檢驗收入比例的專項基金應用于質量管理活動。包括室內質量控制和室間質量評價活動等。3.從試劑配制、儀器使用、標本采集、檢驗報告簽發(fā)、消毒隔離、安全管理等諸方面嚴格按制度執(zhí)行，嚴格按操作規(guī)程規(guī)范化操作。4. 全面質量控制是保證檢驗質量的最佳方法。按規(guī)定進行室內質控和定期參加全國、省和市臨床檢驗室間質評；接受醫(yī)院或上級管理部門的檢查監(jiān)督。 5.任何檢驗項目的開展應用，應根據檢驗科的實際情況和當前行業(yè)現(xiàn)狀，積極爭取最全面的質量控制措施來保證檢測結果的正確性。 臨床生化定量檢驗項目、臨床血液常規(guī)分析、臨床免疫學分析項目等，應有常規(guī)的室內質量控制，控制結果符合行規(guī)；參加各級室內質量室間質量評價活動，成績合格。 無質控品的項目也應建立適當的質量控制措施并應該實施。 每個檢測項目的SOP文件中均有適當而完備的質量控制程序內容。檢驗科質量管理小組章程 為加強檢驗科質量管理,保證檢驗質量,修定本章程。1. 組成：醫(yī)院醫(yī)療質量督查組督導員、科主任、秘書、各專業(yè)組長、崗位主管：楊春平、芮志蓮、趙廣平、董先、湯偉明、徐燕、康厚純。2. 每月檢查內容：2.1標本質量檢查。各專業(yè)組所有標本必須及時處理，分離。每天早晨進行一次隔夜標本存儲狀況檢查。2.2 不同儀器相同項目的比對試驗。每天有試驗結果記錄和分析、通報。 血常規(guī)，血液分析儀，每天至少一次； 血生化（K,Na,Cl,Ca,Mg,P,Glu,BUN,Cr,UA,GOT,LDH） 每天至少一次； 尿夜分析，尿夜分析儀，每天一次； 尿蛋白定性與定量，每天一次； 2.3 每日室內質量控制檢查，包括原始數據，記錄登記，質量控制圖， 質量分析。2.4 每日班組工作日記檢查。2.5每日儀器使用情況登記。3. 抽查:3.1 檢驗報告結果登記、分析。3.2 檢驗報告單質量抽查。3.3 每月臨床反饋信息分析。3.4 每季室間質量評價分析。4. 小組工作內容4.1每月質量管理小組會議。4.2 檢驗科質量管理分析、討論、學習。每季度一次。4.3 任何時間向科務會提供質量管理信息和建議。 九、儀器管理制度 實驗室所用的試劑和儀器設備，是開展檢驗工作必不可少的物質條件。使用質量優(yōu)良的試劑或試劑盒，應用高精度的儀器設備，對于取得準確可靠的實驗結果和數據是十分重要的。1.各設備均應建立檔案統(tǒng)一管理，內容包括儀器編號、品牌型號、購置日期、使用說明書、操作手冊、維修手冊等原始資料，由專人保管。. 2.各種精密儀器應建立檔案和詳細操作手冊，指定專人負責妥善保管，定期檢修并記錄之，在保管中應注意防塵、防震、防潮，按儀器生產商要求保證儀器工作環(huán)境。 3.工作人員操作精密儀器設備必須經過專門培訓，專業(yè)主管考核合格并經科主任批準后方可上崗。不得違章操作和隨意拆解儀器，如發(fā)生故障，應追查原因，妥善處理。 4.建立專業(yè)實驗室的儀器操作手冊，使用時嚴格按照程序操作；操作人員對儀器要定期維護，并有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標示（使用、維修、停用）；專業(yè)主管定期檢查。 5.建立儀器設備檢定和校準程序，按期進行強調檢定或自檢（貼有明顯的標記）；按儀器使用說明書的規(guī)定周期，使用配套校準品校準儀器。有檢定及校準記錄，專業(yè)主管或科主任定期檢查。 6.常用玻璃儀器在使用前均須保持清潔，使用后根據其污染情況分別用普通水、清潔液或洗衣粉水溶液煮洗，最后用蒸餾水沖洗，干燥或消毒滅菌后，妥善保管，以備使用。 7.各種容量儀器在使用前均應進行校正，經常保持干燥清潔，放置整齊，注意保管，特別要防止各種容量吸管尖端破損而影響容量之準確性，必須嚴格要求使用者熟練掌握其使用方法。 8.各種電動儀器應放置在平穩(wěn)堅固的地方，特別要注意電源開關與電纜是否安全，要建立儀器使用保管卡片，注意使用方法及注意事項，以供使用者照辦，1萬元以上設備應建檔，維修應有記錄。附1：日常儀器維護規(guī)程：日常儀器維護是由醫(yī)療設備操作人員負責進行的最基本的維護工作，它的主要內容是維持醫(yī)療設備表面清潔及使用環(huán)境的清潔，緊固設備外部易松動的鏍絲及檢查設備務部分的連接。本規(guī)程僅列明了操作人員維護時必須遵循的一些最基本的原則。若某種具體的設備（儀器）的日常維護還有特殊的要求則必須參照相應的操作說明書進行。1、每次使用完儀器后，操作人員必須及時清潔儀器的表面，除掉各種污痕。2、清潔必須在儀器斷電的情況下進行，清潔時不允許水或其它液體進入儀器，以免造的短路或機內的腐蝕。3、琺瑯質部件只能用沾有中性清潔劑的棉布進行清潔，然后及時用干棉布擦干。嚴禁使用溶解劑，腐蝕劑進行清潔。4、鍍鉻部件只能用干棉布清潔。5、要防止雜物掉進計算機鍵盤和各控制鍵盤，要定期用柔軟的的小毛刷清潔各鍵盤和間隙。6、要防止重物墮落而損環(huán)儀器。7、要注意保持操作室內的清潔、防塵、防潮，每次使用儀器后，應用防塵罩將儀器罩住。8、操作人員每周應全面對系統(tǒng)各部分進行一次清潔并做好記錄。附2： 貴重精密設備操作人員守則本操作守則僅列明操作時必須遵循的基本規(guī)則和注意事項，詳細操作步驟請參閱設備的操作說明書。1、本儀器必須由具有專業(yè)資格，認真通讀操作說明書，經過必要的培訓，能正確熟練地使用機器的人員操作。2、操作人員必須做好每天的使用記錄。3、操作人員必須注意觀察機房內的溫、濕度計，并將每日開始使用時的溫、濕度記錄在使用記錄上。若開機前的溫、濕度達不到儀器使用的要求，請降溫、降濕達到要求后再使用。4、儀器通電后，操作人員必須堅守崗位，不許擅自離開。5、操作人員應遵循操作說明書的規(guī)定、嚴格執(zhí)行開機關機及各項操作步驟。7、操作人員必須按照設備維護的要求，做好日常維護工作。8、機房內必須配備滅火裝置，操作人員能正確而熟練的使用滅火裝置。9、機房內嚴禁吸煙和吃任何食品。10、除指定的操作人員外，其他的人員嚴禁操作儀器。11、操作人員在儀器使用時必須密切注意觀察機器的工作情況，當有下列情況發(fā)生時，操作人員必須立即停止操作，并關斷電源并及時通知維修人員：（1）機器出現(xiàn)異常的動作；（2）機器冒火，冒煙和發(fā)現(xiàn)異味；（3）機器有異常的響動（4）機器不能正常的啟動；（5）機器在使用中發(fā)生故障。凡出現(xiàn)以上情況，操作人員都必須將其現(xiàn)象記錄下來并予以簽字確認。12、未經設備科批準，任何人都不得擅自邀請外來人員修理發(fā)生故障的設備（儀器）。13、本操作守則必須嚴格遵守，任何違反守則者將受到嚴肅處理，若有因違反守則而造成的儀器的故障或損壞，違反者將承擔相應的責任，受到處罰。 十、試劑管理制度 1、自配試劑由專業(yè)主管指定專人負責配制，原料及溶液必須保證質量，有配制記錄；成品貼有標簽，注明試劑名稱、濃度（效價、滴度）、儲存條件、配制日期和失效日期、配制人等。 2、商品試劑、試劑盒和校準品、質控品等，由科主任組織專門小組負責評價、選購。非儀器配套產品應有比對實驗報告，每批新試劑應對其靈敏度和特異性等主要性能進行評價。對領來的試劑或物品要登記品名、數量、規(guī)格和價格，并由專人妥善保管，定期檢查，在有效期內使用。不使用過期、霉變試劑，保證檢驗質量。比對實驗和評價報告應保存，以備科主任及省、市臨床檢驗中心或評審專家查閱。試劑使用要有登記記錄，以月為核算單位進行試劑請領數量和使用數量情況檢查復核。貴重試劑應有詳細量化記錄。放射免疫診斷試劑按有關特殊要求進行。3、藥品應放在干燥冷暗處，分類編號保管，不得亂拿亂放。4、易燃、易揮發(fā)、易爆炸藥品，皆應密封，單獨分存于冷暗安全處。如苦味酸可加水，置沙土內保存、防震。5、劇毒藥應專人保管，用畢交回，記錄出入量。6、強酸強堿應分別存放。7、易潮解藥品，用后密封，放于干燥處。8、見光退色、分解、氧化的藥品，如染料、過氧化氫、碘等，存于棕色瓶內，放暗處保存。9、易風化藥品，如結晶硫酸鈉、含水磷酸氫二鈉等，宜密閉存暗處。10、高溫易失效藥品，如免疫血清、菌液、酶試劑等，應放冰箱中保存。11、易氧化、變質的藥品，應密封，放冷暗處保存。12、放射性元素試劑盒，應貯于特制鉛瓶內，存放于安全地點，應專人保管。13、對藥品的容量和標簽，應特別愛護，標簽上應有藥品名稱、分子式、分子量、重量、級別、雜質含量、批號、廠名等，無標簽者禁用。試劑及消耗品管理補充規(guī)定（200306） 為加強檢驗科內試劑及消耗品管理，合理計劃，合理使用，杜絕浪費，約束成本，發(fā)揮最佳效益。修定檢驗科試劑及消耗品管理制度制度如下：所有試劑及消耗品從醫(yī)療器材科領出后，立即辦理科內入庫登記。各專業(yè)組的常規(guī)試劑及消耗品以周使用量為一次領出量，在每周五下午辦理請領手續(xù)，特殊試劑可以月或數月一次領出。各專業(yè)組應逐日完成日報的統(tǒng)計和周、月的質量/效率分析，為試劑及消耗品的計劃、使用提供充分的量化依據?？苾仍噭┘跋钠穫}庫保管由指定人員負責（保管員），保管員應做好試劑及消耗品入庫、出庫登記，及時通報庫存情況，保證足夠使用，為每月計劃提供依據。各專業(yè)組應配合保管員做好各項工作，計劃，辦理請領手續(xù)，應有簽字。新引進的項目、試劑等，應由專業(yè)組或科負責人在經過臨床應用科學性及效益分析后，經科務會討論確認并決定引進后，提出采購申請報醫(yī)療器材科。 試劑及消耗品采購按月計劃，每月5號前各專業(yè)組應將計劃及上月質量/效率統(tǒng)計交辦公室，8號上交醫(yī)療器材科。每半年對試劑及消耗品及質量效益進行一次綜合分析和評價。 十一、差錯事故和投訴處理制度 建立差錯事故和投訴處理制度，對發(fā)生的差錯事故和投訴定期討論，重大事故立即討論，總結經驗教訓，提出整改及防范措施，給予當事人批評教育或必要的處理，給投訴人以答復。 發(fā)生差錯或事故后，若留有殘存的標本和試劑應予保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。根據情況，向上級領導報告。檢驗科差錯處理辦法（200203）為全面加強質量意識，實現(xiàn)檢驗科“O質量投訴”目標，制定檢驗科差錯處理辦法：1. 差錯認定：檢驗報告簽發(fā)送達臨床和檢驗科發(fā)報告窗口后，因質量抽查或臨床、病人投訴，經調查證實。經科質量管理小組討論認定。2. 差錯定性：嚴重差錯：經調查系因違反檢驗科操作規(guī)程造成，屬于故意。 一般差錯：遵守操作規(guī)程，因偶然因素失誤造成。3. 處理辦法：嚴重差錯，按月累計，第1次扣當月獎金100元，第2次扣 當月50%獎金。第3次，扣全月獎金。 一般差錯：按月累計，第1次扣當月獎金20元，第2次扣當月獎金50元，第3次扣當月全部獎金。4.科質量管理小組成員名單： 楊春平、芮志蓮、趙廣平、董先、湯偉明、康厚純、徐燕5. 科質量管理小組差錯鑒定專業(yè)代表：對各專業(yè)的差錯鑒定有主導意見: 生化：趙廣平； 免 疫：芮志蓮 臨檢：董先； 門診：徐燕 十二、值班制度 1、值班是指在正常上班以外的時間和法定節(jié)假日安排工作人員上班，以處理急診檢驗或未完成的檢驗項目。 2、值班人員必須堅守崗位、履行職責。如需短時間離開，應在值班室門上掛有明顯標志的去向牌。 3、值班人員負責檢查各種運行的儀器是否正常運轉，如有異常應立即處理；如處理有困難，應向有關部門報告。 4、嚴格執(zhí)行交接班制度，交班者應給下一班做好必須的準備工作。如有尚待處理的工作，要向接班人員交代清楚。填寫交接班日記。 5、值班人員遇到疑難問題不能解決時，應立即報告上級領導以取得指導和支持，不得回避和推委。6、值班人員對門、窗、水、電氣等的安全負有責任。（醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范2003.1）附：值班要求：、檢驗科實行三級值班制度。二值班由專業(yè)組長輪流擔任。科室總值班有科主任、科副主任、科秘書或科室臨時負責人擔任。、二值班職責：若有需要，必須立即到達科室處理問題；若二值班自身解決不了的問題，必須立即與科室總值班聯(lián)系，甚至與院總值班聯(lián)系；、二值班、總值班人員在值班期間，不能遠離常州市區(qū)；、值班人員負責急診責職范圍內的檢驗工作：在規(guī)定時間內檢驗完畢，及時發(fā)出報告單或用電話通知臨床。詢查結果、收存標本、簽收文件等，負責科內安全保衛(wèi)工作；堅守崗位，不準離崗，串崗。嚴格執(zhí)行交接班制度，交接班人須簽全名以備查。對非急診病人因特殊情況所采標本應樂意接受，需及時檢驗者應予檢驗，不須及時檢驗者應予妥善保存，交正常班處理。第二天早上交班以前，值班者應做好清潔衛(wèi)生工作。遇有不能自行解決的困難時，應向二值班、總值班或醫(yī)院總值班報告聯(lián)系解決，不準玩忽職守。 十三、檢驗報告單簽發(fā)制度1.檢驗報告單應包含以下信息：實驗室名稱、唯一性編號、日期、檢測項目、方法及結果、參考值、實驗室聲明；定性結果必須以中文形式報告，不得以符號表示；檢測者和審核者簽全名或蓋章。2.報告單格式按照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行；檢驗科已經建立LIS的可將申請單和報告單分開，格式及內容參照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。3.實習生、進修人員、見習期工作人員無報告權，需由帶教老師簽發(fā)；檢驗專業(yè)畢業(yè)生見習期滿后，經專業(yè)主管考核合格，由科主任批準可獲得相應的報告權。4.所以報告須經有關人員審核后發(fā)出：當每天室內質控措施得到全面落實并在控時，常規(guī)報告由專業(yè)主管指定的高年資檢驗人員審核后發(fā)出；異常結果及室內質控失控時，須采取一定措施處理后由專業(yè)主管審核后發(fā)出。5.所有報告的原始數據及申請單應保留2年。（醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范2003.1）十四、教育培訓制度 一、業(yè)務學習制度1、實行星期三下午業(yè)務學習制度。2、各專業(yè)組應定期安排業(yè)務骨干，對進修實習人員講小課。3、科室組織各級人員對全科職工及進修實習人員講大課（內容為讀書報告，科研心得，綜述）。4、要求外出開會、參觀、學習人員向全科作傳達、匯報。5、對引進新技術、新項目人員，組織他們向全科作該技術理論與實踐方面的講座。6、組織職工參加省、市檢驗學會以及醫(yī)院與本專業(yè)有關學術報告。 二、職工業(yè)務素質培訓1、對中專學歷的年青職工，有計劃地選送至業(yè)大學習。2、對中專學歷的中年職工，有計劃地選送讀專業(yè)證書班。3、對高年資職工，有目的地選派進行短期進修或參觀學習。4、對大專以上學歷的年青職工，支持報考研究生。5、提高引進人員層次。6、鼓勵職工結合本工作搞科研，不斷擴大業(yè)務范圍，提高檢驗質量。7、屬本專業(yè)需要的新版書籍，由科室統(tǒng)一購置。 三、考核1、對技師以下職稱人員，每年底進行一次理論考試，有省級以上論文發(fā)表者免試。2、對主管技師以上職稱人員，每年有論文，至少應有當年的業(yè)務總結。3、對考試不及格或無業(yè)務總結者，扣當年12月份的半月獎金。4、成績記入個人業(yè)務檔案。 四、新職工上崗前職業(yè)教育制度1、新職工到檢驗科上班前，科室組織對新職工進行醫(yī)德醫(yī)風教育，教育新職工文明禮貌為病人服務。2、對新職工進行熱愛黨、熱愛社會主義、熱愛醫(yī)院、熱愛本職工作的思想教育。3、介紹檢驗科概況，讓其對檢驗科作全面的了解。4、新職工到科室，首先初輪轉半年熟識一般情況，（門診半個月，抽血中心半個月，急診檢驗1個月，血庫1個月，生化半個月，微生物半個月，放免半個月）。后再安排門、急診第一線各1年，再參加科內大調班。5、新職工工作當年即可報考業(yè)余專業(yè)證書班。6、新職工工作半年后方可值夜班。7、每季度對新職工進行技術考核一次，并記入個人檔案。 五、檢驗科工作人員繼續(xù)教育制度1、通過上本科、讀研、讀博，改變學歷；上網、參加培訓班、開學術會議、聽學術講座，以更新、拓展和積累新知識、新技能，不斷提高業(yè)務水平、專業(yè)技術能力和醫(yī)療服務質量，每次外出學習都應寫總結匯報，向科、組講課，讓全科人員不斷更新知識。2、除廣讀本專業(yè)書籍外，還要努力學習邊緣學科知識，如臨床醫(yī)學、抗生素學、分子生物學、醫(yī)院感染學、計算機知識等，才能提高自身素質及綜合實力。3、提高外語水平，50歲以下工作人員必須掌握一門外語。4、在院內和科內為職工、進修、實習生講課，為醫(yī)療系、檢驗系上大課，不斷提高自身教學能力。5、申報科研課題，課題中標者，在刊物上發(fā)表論文和綜述、醫(yī)學譯文，撰寫專著，根據等級給予獎勵，并記學分。6、實行學分制，積極參加院內、院外各種講座。六、檢驗科中青年崗位業(yè)務理論專題培訓制度（2002。03） 為落實市政府建設學習型城市、衛(wèi)生局創(chuàng)建學習型系統(tǒng)、院部創(chuàng)建學習型單位的精神，提高檢驗科綜合素質，充分利用檢驗信息，生成最大科研成果，創(chuàng)建學習型科室。檢驗科2012年起，建立中青年專題培訓制度。提請全科討論后，于2012年10月25日經科務會集中意見討論決定。2002年11月1日正式試行。 1.方法：檢驗科內成立中青年崗位業(yè)務專題培訓輔導組。輔導組成員（輔導員）楊春平、芮志蓮、吳家明。輔導組負責指導、幫助40歲以下的中青年（立題人）完成專題任務。 2.考核：40歲以下的中青年（立題人）按年度所在工作專業(yè)崗位選題，立題后3月內完成綜述一篇，年內（11月1日前）完成專題論文一篇。并將根據質量推薦科研立項。 3. 要求：立題人必須查閱外國文獻3-5篇，國內文獻10篇以上，才能完成綜述。掌握150例相關病例資料后才能寫專題論文。綜述和專題論文及其質量水平須經輔導組組織答辯確認認可。 4.獎勵：立題人完成專題綜述獎勵50元，完成專題論文獎勵100元；專題質量高者推薦科研立項獎勵200元，綜述及論文正式發(fā)表、實現(xiàn)科研立項后另行按原辦法獎勵。輔導員享受輔導補貼；補貼額與立題人相同。5.其他：科室其他人員自行完成綜述及論文（須經輔導組組織答辯確認認可）、綜述和專題論文發(fā)表、科研立項等享受立題人同等待遇。 6.經費：獎勵及補貼從科室基金支出。 七、檢驗科實習生培訓計劃1、實習生入科時進行崗前教育，培養(yǎng)實習生樹立正確的醫(yī)德醫(yī)風和高尚的職業(yè)道德。2、根據實習生的實習計劃，安排實習生進各專業(yè)學習，要求能掌握基本的專業(yè)技能、基本操作和工作流程。3、實習期間定期參加由專業(yè)室老師組織的講課，每周一次小課，每月一次大課。4、實習生參加急診值班，了解急診檢驗項目和窗口科室的職責。發(fā)報告必須由帶教老師審核鑒名才有效，嚴禁私自出具假報告。5、實習期間學習科研論文的設計，數據處理，撰寫方法，本科生完成畢業(yè)論文一篇。6、實習人員無獨立發(fā)報告權。未經帶教老師認可擅自簽發(fā)報告，按違記處理，由此引發(fā)糾紛由實習人員承擔所有經濟損失。 八、檢驗科進修人員培訓方案1、進修生入科時進行崗前教育，培養(yǎng)進修生樹立正確的醫(yī)德醫(yī)風和高尚的職業(yè)道德，對工作要有高度責任感。2、在進修期間根據各專業(yè)室專業(yè)特點，由老師每周講一次小課，每月講一次大課。3、根據國情、省情及進修生的院情，使每位進修生熟練掌握該專業(yè)的基本理論、基本技能、基本操作及工作流程，要使進修生結業(yè)時達到回原單位后能順利開展工作，解決工作中的實際問題的水平。4、進修生來科壹周后進行入科考試，了解其理論技術水平狀況，臨結業(yè)前進行出科考試，將成績記入檔案。 5、根據各專業(yè)室具體情況，對進修生半年或一年進修的階段性內容定出規(guī)劃，定期輪轉，并加以實施。 6、讓每個進修生掌握室內質控方法，圖表繪制，失控處理等，并掌握室間質評思路，操作程序，出具報告等方法，提高質控意識和水平。8、進修生入科后必須在門診學習二周，以了解門診、急診檢驗項目和窗口科室的職責。9、進修人員出報告必須由帶教教師審核、冠簽后方才有效，嚴禁私自出具假報告。10、進修期間，提高科研水平，如科研論文的設計、數據處理、撰寫方法等，原則上出科或回本單位后完成科研論文一篇。11、進修人員無獨立發(fā)報告權。未經帶教老師認可擅自簽發(fā)報告，按違記處理，由此引發(fā)糾紛由實習人員承擔所有經濟損失。 十五、血庫工作制度 1、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者RH(D)血型等項目，檢查準確無誤后。方可進行交叉配血和發(fā)血。2、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保留24小時備查（我科要求1周），待患者無不良反應后方可棄去。3、對于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用同型輸血。4、要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存10年。5、經常檢查血液質量，并做好血液儲備工作。6、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品，溫度應保持在26度，每月消毒一次或空氣培養(yǎng)一次。7、血液發(fā)出后不得退回。8、保持室內衛(wèi)生，臺面整潔。（醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范2003.1） 十六、 檢驗科考勤制度1、檢驗科副主任任科室的考勤員，負責全科人員的考勤工作。各個專業(yè)班組由組長負責專業(yè)班組成員的考勤登記工作，每月底將全專業(yè)班組成員的考勤本上交科室的考勤員核查。2、 工休假，按檢驗科夜班值班安排調整和考勤、調休的規(guī)定（試行）。3、 未經科主任或組長同意，私自代班、換班者，扣值班人20元；若出現(xiàn)醫(yī)療事故，處理雙方當事人。4、未請假離崗、早退每分鐘扣5元；各組應有離崗記錄，職工帶人看病、開藥等，應盡量安排在下午空閑時間，每月可累計離崗一天，超過部分按遲到處理。5