醫(yī)療技術審核申請書內鏡.doc

項目編號 浙江省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱： 申請技術： 申請日期： 浙 江 省 醫(yī) 學 會 填 寫 說 明一、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式5份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料（一式一份）：、 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）、 開展該項醫(yī)療技術的主要技術人員資質證明（包括醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、衛(wèi)生專業(yè)技術資格證、相關崗位資格證書和最高學歷證書的復印件）、 本機構對本項技術的醫(yī)學倫理審查報告、 本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職稱等情況）、 與本技術項目相關的管理制度和質量保障措施、 開展本技術項目的風險評估與應急預案一、醫(yī)療機構基本情況名稱性質綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯系電話醫(yī)療機構負責人聯系電話項目聯系人聯系電話電子郵箱傳真概況總床位數 張工作人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 從事內鏡診療醫(yī)務人員總體情況主要人員情況姓名性別年齡學位職稱/職務專 業(yè)從事本專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫(yī)師：j) 操作例數：k) 參與例數：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯系電話電子郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況m) 時間：n) 地點：o) 指導醫(yī)師：p) 操作例數：q) 參與例數：r) 其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括內鏡室、專用實驗室等）設備情況名稱型號及產地臺 數已開展三、四類手術情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積 700 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數重癥監(jiān)護科工作用房面積 300 平方米病床 8 張衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關設備）中央監(jiān)護站1套，進口呼吸機5臺，百特血液凈化機，飛利浦有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀2臺，低溫治療儀。參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數陳健良男性1976.01本科學士副主任重癥醫(yī)學5彭發(fā)坤男性1977.07本科學士主治醫(yī)師重癥醫(yī)學5陳牡丹女性1987.02本科學士住院醫(yī)師重癥醫(yī)學2相關實驗室工作用房面積 800 平方米衛(wèi)生標準 2 類設備條件（主要相關設備）日立7180全自動生化分析儀、VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀、BACT/3D60全自動血培養(yǎng)儀、A2000全自動化學分光儀、KHB360多功能酶標儀、BC-6800全自動血液細胞分析儀參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數黃東標男1968.02本科副主任技師醫(yī)學微生物學28倪偉平男1972.07本科主管技師醫(yī)學生物化學24應薛平男1983.07本科主管技師醫(yī)學免疫學1510影像檢查科名稱放射科工作用房面積 500 平方米衛(wèi)生標準 2 類設備條件（主要相關設備）西門子1.5T磁共振西門子雙排螺旋CT飛利浦DR東芝胃腸機參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數韋偉男73年4月本科副主任醫(yī)師放射診斷22盧建文男79年5月大專主治醫(yī)師放射診斷12鄭漢軍男71年9月大專主治醫(yī)師放射診斷21內鏡室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數五、本項目開展基本情況1. 適應證2. 禁忌證3. 不良反應4. 質量控制措施5