常見顱腦損傷的一般CT表現(xiàn).doc

常見顱腦損傷的一般表現(xiàn)陳啟明 級(jí) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)【內(nèi)容摘要】是顱腦創(chuàng)傷最有效的也是比較常規(guī)的影像學(xué)檢查方法，其具有方便，快捷，顯示清楚，普及度高以及價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)急性出血，顱骨骨折非常有效。顱腦損傷中一部分常見的疾病，包括：頭皮損傷（包括頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫），顱骨骨折，腦損傷（腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷），顱內(nèi)血腫等，根據(jù)各部位不同的解剖類型，特點(diǎn)，在檢查中有不同的較明顯的表現(xiàn)，比如在解剖的結(jié)構(gòu)形態(tài)，成影的密度，透亮度等方面有（也可沒有）較特征性的表現(xiàn)。部分顱腦疾病使用檢查可以作出診斷?！娟P(guān)鍵詞】腦外傷；影響；表現(xiàn)【正文】一、頭皮損傷（一）頭皮血腫是位于頭皮下和帽狀腱膜之間的血腫，由于出血受到了頭皮下纖維隔的限制作用，血腫表現(xiàn)的較局限，血腫的體積比較小，張力較高。一般沒有波動(dòng)，血中的周邊區(qū)域較中心區(qū)為硬，容易誤認(rèn)為是凹陷性骨折。表現(xiàn)：為局限性的頭皮腫脹，密度增高影，該影可以均勻也可以不均勻。（二）帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層是含有連接頭皮靜脈、板障靜脈、靜脈竇導(dǎo)管的疏松組織層，當(dāng)該層出血時(shí)，破裂的靜脈血管幾乎沒有阻力，會(huì)沿著疏松的組織向同層周圍擴(kuò)散，嚴(yán)重者范圍可波及整個(gè)頭部，不會(huì)受顱縫限制，觸之血腫較軟，會(huì)有明顯波動(dòng)。表現(xiàn)：血腫的范圍可以較小也可以非常廣泛，形狀似帽狀，陰影程高密度。（三）骨膜下血腫一般發(fā)現(xiàn)于顱骨骨折或骨膜剝離，由于骨膜與顱骨之間連接緊密，骨膜與顱縫融合，因此一般血腫也較大，但是不會(huì)跨越顱縫，所以血腫被局限，而且張力較高，可有波動(dòng)，常伴顱骨骨折。表現(xiàn)：血腫的高密度影呈現(xiàn)出梭形或新月形的高密度影緊貼于顱外板，血腫陰影不越過顱縫線或沿著顱縫線分布。二、顱骨骨折骨折的影像學(xué)檢查一般首選為線片，當(dāng)診斷遇到疑難時(shí)會(huì)選用來進(jìn)一步檢查，或者骨折部位較為復(fù)雜時(shí)（如顱底骨折）也會(huì)首選來明確診斷。不但能較為清楚的顯示病變各部位之間的解剖關(guān)系，且易于區(qū)分骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)所發(fā)生的破壞、死骨甚至是鈣化和骨化。（顱骨骨折一般分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，此處把顱骨骨折按常見的幾種骨折類型分別描述）（一）線形骨折線形骨折多見于顱骨骨折，同時(shí)可伴有頭皮損傷，其典型的表現(xiàn)可以是一條或者多條銳利清晰的骨折線，沖擊點(diǎn)（面）為中心向四周延伸擴(kuò)展。顱蓋骨的線形骨折線多為單一，也可以多發(fā)，呈線條狀或者放射狀，寬度一般為數(shù)個(gè)毫米，也有個(gè)別的可以達(dá)到以上者。（二）兒童骨折兒童骨折的愈合能力比較差，骨折時(shí)骨折線處的硬腦膜常會(huì)撕裂。因此蛛網(wǎng)膜會(huì)進(jìn)入骨折線（縫）內(nèi)，形成類似活瓣作用，導(dǎo)致腦脊液易流出而不易流回，形成液體在局部的潴留，更加加重組織對(duì)骨折處的壓迫，后期骨折緣逐漸被吸收，骨折線就會(huì)不斷擴(kuò)大，形成囊性膨出，為顱骨生長性骨折。（三）粉碎性骨折也常發(fā)生于顱蓋骨，骨折后形成多條骨折線，同時(shí)顱骨碎成數(shù)片，碎骨之間彼此交錯(cuò)亦可重疊，常伴有骨折碎片的凹陷、錯(cuò)位、碎片骨可游離嵌入顱內(nèi)組織或空隙。（四）凹陷性骨折凹陷性骨折可呈環(huán)形或錐形的凹陷，線平片在切位線可確切觀察到凹陷的深度及范圍，常顯示顱骨的凹陷性骨折大多數(shù)為顱骨的全層凹陷，個(gè)別僅為內(nèi)板或者外板凹陷，內(nèi)板凹陷多于外板凹陷，陷入骨折片周邊的骨折線呈環(huán)狀或者放射狀，常伴有硬膜外的局限性血腫，進(jìn)行三維重建比較容易顯示其內(nèi)情況。嬰幼兒的顱骨骨質(zhì)比較柔軟，受力部位可以產(chǎn)生不能看到骨折線的類似于乒乓球樣的凹陷。（五）顱底骨折一般顱底骨折線多見于鞍背、斜坡、蝶骨翼、巖錐、眼眶壁等處。在顱前窩，顱后窩的骨折線多為縱行，在顱中窩者一般多為橫行。發(fā)生在鞍背、斜坡、蝶骨翼處的骨折多合并有蝶竇積血。巖錐部骨折多合并有乳突積血?？舯诠钦鄱嗪喜⒂泻Y竇積血。然而，由于顱底解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，部分顱底骨折病例，在檢查中難以顯示骨折線。臨床表現(xiàn)主要有耳鼻出血或者發(fā)生腦脊液漏；腦神經(jīng)損傷；皮下或粘膜下出現(xiàn)瘀血斑。顱前窩骨折多累及眶頂（即額骨水平部）和篩骨；顱中窩骨折多累及顳骨和蝶骨；顱后窩骨折常會(huì)累及到巖骨和枕骨的基底部。下為常見的顱底骨折表現(xiàn)： 顱前窩顱中窩顱后窩受累骨眶頂、篩骨蝶骨、顳骨顳骨巖部、枕基部淤血部位眼周、眼結(jié)膜耳后乳突區(qū)（熊貓眼或眼睛征）（征）損傷神經(jīng)、（硬腦膜與顱底連接緊密，顱底骨折易發(fā)生硬腦膜撕裂出現(xiàn)腦脊液漏，骨折線常累及鼻竇、巖骨、乳突使顱內(nèi)外相同，稱為內(nèi)開放）顱底骨折偶爾可傷及頸內(nèi)動(dòng)脈，造成頸動(dòng)脈海綿竇瘺或者發(fā)生大量的鼻出血。顱底的掃描對(duì)顱底骨折有診斷意義，通過在掃描時(shí)對(duì)窗寬和窗距的調(diào)節(jié)（即對(duì)骨窗相的調(diào)節(jié)），一般能夠顯示骨折的部位，還可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣。顱骨骨折的表現(xiàn)除了骨折的直接征象外，一般發(fā)生顱骨骨折時(shí)也會(huì)伴發(fā)以下癥狀：顱內(nèi)積氣、局限性腦腫脹、腦挫傷、或腦內(nèi)血腫、頭皮損傷和血腫、急性硬膜外血腫或硬膜下血腫等，并可同時(shí)并發(fā)腦膜，腦，顱內(nèi)血管和腦神經(jīng)的損傷。三、腦損傷（一）腦挫裂傷腦挫裂傷是指由顱腦外傷所引起的的器質(zhì)性腦組織的損傷，通常是由于旋轉(zhuǎn)力作用所致，在原發(fā)性腦損傷中，其發(fā)生率僅低于彌漫性軸索損傷，一般腦挫傷和腦裂傷常同時(shí)并發(fā)存在，只是兩者輕重不同的問題。但在治療原則上是相同的。臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、生命體征改變以及局灶癥狀和體征。暴力打擊的部位和對(duì)沖部位是發(fā)生腦挫裂傷的常見位置，額葉、顳葉前部和腦底部比較多見。當(dāng)加速減速力的作用發(fā)生在頭顱位置時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腦表面的水腫、瘀血、軟膜下出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀出血灶，甚至涉及到皮質(zhì)及其下的白質(zhì)發(fā)生破裂，且局部出血水腫。當(dāng)較嚴(yán)重時(shí)，如出血較多超過時(shí)，會(huì)形成腦內(nèi)血腫，當(dāng)伴有軟腦膜撕裂和腦皮質(zhì)血管撕裂時(shí)，可伴有顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫及硬膜外血腫等。表現(xiàn)：掃描可以清楚的顯示腦挫裂傷的部位、范圍和程度，也可反映出腦挫裂傷的基本病理表現(xiàn)如水腫、出血等。是目前最有價(jià)值的檢查手段。腦挫裂傷的占位效應(yīng)主要是因?yàn)槌鲅鴮?dǎo)致的腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)出血等。的典型表現(xiàn)為在低密度的腦水腫區(qū)域內(nèi)，局部存在散在的斑片狀或者不規(guī)則形高密度出血灶。隨著時(shí)間的變化其陰影的大小、范圍、密度等發(fā)生改變。也可以表現(xiàn)為廣泛的腦水腫或者腦內(nèi)血腫。（實(shí)際運(yùn)用中，由于是腦的軟組織損傷，所以對(duì)于較輕的腦挫裂傷比觀察更有優(yōu)勢(shì)）（二）彌漫性軸索損傷在重型顱腦外傷中彌漫性軸索損傷的發(fā)病率是比較高的，是頭顱在加速運(yùn)動(dòng)中，在腦內(nèi)軸索的積聚區(qū)發(fā)生的，并伴有腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀，灶狀出血的，以神經(jīng)軸索腫脹，斷裂和軸球形成為特征的顱腦外傷。臨床上一般表現(xiàn)為持久性的意識(shí)障礙、瞳孔和眼球的運(yùn)動(dòng)改變，嚴(yán)重者以植物狀態(tài)生存，早期死亡。造成彌漫性軸索損傷的根本原因由是旋轉(zhuǎn)暴力所產(chǎn)生的剪切力作用。目前所認(rèn)為的彌漫性軸索損傷是指傷后昏迷達(dá)到六小時(shí)以上的非局灶性腦部損傷，可以造成持續(xù)的昏迷或者嚴(yán)重缺損神經(jīng)功能。典型的彌漫性軸索損傷好發(fā)于胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干和基底節(jié)。表現(xiàn)：彌漫性軸索損傷的首次檢查多顯示為陰性，在短期的復(fù)查時(shí)可以表現(xiàn)出腦水腫或者點(diǎn)狀的出血灶。其典型的表現(xiàn)應(yīng)該為灰白質(zhì)的交界區(qū)以及胼胝體部的點(diǎn)狀的高密度陰影，病灶常呈現(xiàn)出雙側(cè)性?？梢园榛蛘卟话橛兄刖W(wǎng)膜下腔出血。故首次呈現(xiàn)平掃陰性但是懷疑有彌漫性軸索損傷的患者應(yīng)注意臨床觀察以及做好隨訪。（由于其組織的類型，對(duì)彌漫性軸索損傷比在臨床上更有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，無論是還是，都不能直接顯示出受損的軸索，只能依靠撕裂損傷的軸索組織中的出血來作為間接的診斷依據(jù)。）四、顱內(nèi)出血和血腫（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血一般是由于顱腦外傷所引起的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血管發(fā)生斷裂，腦挫裂傷的血液滲出以及顱內(nèi)發(fā)生血腫的血液進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔所產(chǎn)生，是顱腦外傷中最常見的一種損傷類型。通常情況下其與硬腦膜下血腫、硬腦膜外血腫、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等并發(fā)存在，常提示存在有嚴(yán)重的原發(fā)性顱腦損傷，加重繼發(fā)性腦損傷的其中一項(xiàng)重要因素便是蛛網(wǎng)膜下腔出血。在臨床上，腦部的是顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的最佳方式，在出血天時(shí)的顯示率便可達(dá)到，不過隨時(shí)間的延長，對(duì)其的發(fā)現(xiàn)率也會(huì)降低，在顱腦損傷發(fā)生出血七天左右，蛛網(wǎng)膜下腔出血就會(huì)被吸收，所以一周后后一般便無法顯示，其的表現(xiàn)常見于在基底池、側(cè)裂池、腦溝等部位的高密度影，并形成鑄形；大腦縱裂出血多見，表現(xiàn)為中線區(qū)縱行的細(xì)帶狀的高密度影出血，也見于環(huán)池、鞍上池、小腦上池和外側(cè)裂池內(nèi)部。其密度高低與出血部位的出血量、檢查距出血發(fā)生的時(shí)間以及紅細(xì)胞壓積等因素有關(guān)，當(dāng)出血沿大腦鐮分布時(shí)，在影像學(xué)表現(xiàn)上應(yīng)與大腦鐮的鈣化相區(qū)別。蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致腦血管的痙攣，造成因?yàn)楣┭蛔愣l(fā)生缺血甚至是腦梗死。（二）硬腦膜外血腫硬膜外血腫可以占各種腦外傷所引發(fā)血腫的將近，其概念一般是指發(fā)生于顱骨和硬腦膜之間的出血或者血腫，其中的大多是顱骨骨折而導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈破裂所致，也有較少數(shù)是由于靜脈竇的破裂所引起，多見于急性發(fā)作，在臨床上亞急性和慢性比較少見，同時(shí)幕上多見，通常由于顱骨和硬腦膜之間的連接非常緊密，所以此處發(fā)生的血腫較局限，不會(huì)很大，但密度較高。臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變以及神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)體征。表現(xiàn)：顯示，急性硬膜外血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸鏡形高密度影或者弓形的高密度影，邊界清楚，密度一般比較均勻，血腫內(nèi)可見積氣；其中密度不均與血清溢出、腦脊液混入、血塊部分溶解者也有。同時(shí)臨床上也多見表現(xiàn)于顱骨下方的梭形或半圓形的高密度灶，多位于骨折部位附近，但不跨越顱縫。由于硬腦膜與顱骨之間連接緊密，因此此處的血腫通常不會(huì)跨過顱縫，但當(dāng)骨折發(fā)生并且跨越顱縫時(shí)血腫也隨之跨過顱縫。硬腦膜外血腫常伴有骨折發(fā)生，多伴有腦挫裂傷和腦水腫等；一般占位效應(yīng)比較輕。一般血腫慢性發(fā)生時(shí)為等密度或低密度影，其內(nèi)緣的包膜有強(qiáng)化效應(yīng)。引發(fā)損傷的著力點(diǎn)下方一般多發(fā)生硬膜外血腫，而其對(duì)側(cè)發(fā)生硬膜下血腫，當(dāng)然硬膜外血腫和硬膜下血腫可以同時(shí)存在同時(shí)發(fā)生。（三）硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫一般發(fā)生于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的由外傷引發(fā)的出血或者血腫稱之為硬腦膜下血腫，該類損傷常多見于沖擊傷，是由于著力點(diǎn)對(duì)側(cè)所引發(fā)的暴力沖擊所導(dǎo)致腦皮層內(nèi)橋靜脈撕裂、出血、并形成血腫。雖然硬腦膜與顱骨之間貼合密切，但由于蛛網(wǎng)膜本身并沒有張力，因此此處的血腫范圍多較廣泛，血腫可以不受顱骨與顱縫的限制從而跨越顱縫，但不會(huì)跨越硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的附著點(diǎn)。血腫形成多為單側(cè)，根據(jù)血腫的臨床表現(xiàn)及形成時(shí)間不同可將其分為急性、亞急性、慢性。其中急性和亞急性在臨床上較多見，部分慢性可以再出血。急性硬腦膜下血腫的發(fā)展迅速，會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)高壓狀態(tài)，并且發(fā)生腦疝而且表現(xiàn)的比較早。臨床表現(xiàn)也主要為意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)：急性硬膜下血腫的表現(xiàn)為存在于顱骨內(nèi)板下的半月形或新月形高密度影，也有少數(shù)為等密度或低密度陰影而不易被發(fā)現(xiàn)；血腫陰影的范圍比較廣泛，同時(shí)可跨越顱縫；其常見的并發(fā)癥有腦挫傷等，也有少數(shù)會(huì)同時(shí)存在硬膜外血腫；由于血腫比較廣泛且其密度較高，所以其占位效應(yīng)也較明顯，鄰近組織受壓較明顯。亞急性表現(xiàn)為稍高密度影，也有等密度和雙重密度陰影。慢性血腫的表現(xiàn)為顱內(nèi)板下的新月形或梭形等密度影、低密度影。增強(qiáng)掃描可顯示腦表面血管強(qiáng)化或血腫包膜強(qiáng)化，有助于亞急性、，慢性血腫的顯示。（有優(yōu)勢(shì)）硬腦膜下積液當(dāng)顱腦在受到外力時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)因慣性而移動(dòng)，造成腦組織的表面、腦側(cè)裂池等處覆蓋的蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過活瓣?duì)畹闹刖W(wǎng)膜破口進(jìn)入到硬膜下腔而不能回流，當(dāng)用力或顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液不斷進(jìn)入下腔內(nèi)，多者可以，由臨床表現(xiàn)及受損時(shí)間可分為急性、亞急性、慢性硬膜下積液。表現(xiàn)：積液在下表現(xiàn)為均勻的新月狀，腦脊液的密度大小處于腦組織與顱骨之間，老年人多表現(xiàn)為雙側(cè)積液，（顯示腦脊液更清晰，顯長長信號(hào)）同時(shí)鄰近的腦組織受壓，臨床表現(xiàn)明顯。（四）腦內(nèi)血腫通常發(fā)在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，一般出現(xiàn)于受力點(diǎn)或作用力的對(duì)沖部位，當(dāng)腦挫裂傷累及或牽涉到較大血管時(shí)，可以發(fā)生于傷后不久且癥狀明顯，臨床表現(xiàn)決定與受壓部位與受壓程度，如果是發(fā)生在出血較少的腦挫裂傷基礎(chǔ)上，由其發(fā)展而來的腦內(nèi)血腫則稱之為遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，這一類的比較多，該類大多數(shù)血腫形成發(fā)生在腦損傷后天內(nèi)，往往在顯示未見出血或僅見少量的點(diǎn)狀或片狀的腦挫裂傷基礎(chǔ)上發(fā)生，因此需要在臨床上密切的觀察，仔細(xì)的查體，重復(fù)使用影像學(xué)檢查監(jiān)控此類病人。表現(xiàn)：外傷性腦內(nèi)血腫一般都會(huì)伴有腦挫裂傷的表現(xiàn)存在，表現(xiàn)為邊界不整齊且不清晰的低密度影，多不均勻。其影內(nèi)可見散在的斑點(diǎn)狀高密度影，急性腦內(nèi)血腫由于其出血量較大，往往表現(xiàn)為體積較大的呈邊界清晰，類圓形的高密度灶影，影在中央出的密度可以稍低，甚至可以見到液液平，其占位效應(yīng)取決于出血量多少以及血腫的大小，當(dāng)然隨著時(shí)間的延長，血腫被分解吸收，其密度會(huì)逐漸降低，一般在血腫發(fā)生周后隨著血腫內(nèi)的血紅蛋白分解，液體滲入，逐漸表現(xiàn)為等密度影或者低密度陰影、局部可以萎縮性改變、產(chǎn)生體積縮小或者出現(xiàn)鈣化灶，亞急性和慢性血腫都可以有包膜形成，增強(qiáng)顯示可以有包膜強(qiáng)化?！究偨Y(jié)】腦（平掃）一般有三種改變：、密度改變：高密度病灶：多見于新鮮而堅(jiān)硬的血腫、鈣化灶和血供比較豐富充足且密度較高的腫瘤等；等密度病灶：見于某些某些與腦組織密度相似的理改變?nèi)缫恍┠[瘤、血管性病變、血腫的吸收期等；低密度病灶：見于某些組織的腫瘤、梗死、水腫、炎癥、膿腫、囊腫等；混雜密度病灶：為各種密度的病理改變混合存在的腦內(nèi)疾病，