完整住院病歷范文.doc

完整住院病歷姓名：楊有喜性別：男年齡：61歲婚姻：已婚職業(yè)：火車站工作人員出生地：湖南省懷化市民族：漢住址：湖南懷化市火車站家屬區(qū)XX棟XX單元XXX聯(lián)系電話：1348XXXXXX電子郵件：無入院日期：2011-12-3記錄日期：2011-12-4病史敘述者：本人主訴：腰痛5天現(xiàn)病史：患者自述5天前騎摩托車從2米高斜坡上摔下，致傷腰部后感疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，劇烈，可耐受，平臥時可稍緩解。伴腰部活動受限，無雙下肢疼痛、麻木，無發(fā)熱、無間歇性跛行、氣促、胸悶、頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無大小便失禁等癥狀。未予診治，自予云南白藥噴劑外用，效果不佳。為求進一步診治，遂于2011-12-3日入我院就診，門診X檢查示“L3，L5椎體壓縮性骨折”，收入我科?；颊呤軅詠砭瘢秤按笮”阏?。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，曾接受過乙肝疫苗接種。系統(tǒng)查詢：1、呼吸系統(tǒng)：既往無咳嗽、咳痰、咳血，無胸痛。 2、循環(huán)系統(tǒng)：既往無心悸、心前區(qū)疼痛，無頭昏、頭痛、暈厥，無少尿。 3、消化系統(tǒng)：既往無食欲減退，無噯氣、反酸，無腹痛、腹瀉、腹脹，無吞咽困難，無嘔血、黑便、便秘，無黃疸，無體重下降。 4、泌尿系統(tǒng)：既往無蒼白、浮腫，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無腰痛、尿色及尿量改變。 5、血液系統(tǒng)：既往無疲乏無力，無頭暈、眼花、耳鳴，無出血、黃疸，無淋巴結及肝脾腫大，無發(fā)熱，無骨骼疼痛史。 6、代謝、內分泌系統(tǒng)：既往無食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫。無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面改變。 7、神經(jīng)系統(tǒng)：既往無頭痛、失眠、意識障礙，無昏厥、記憶力改變，無視力障礙，無抽搐、癱瘓、精神異常等。 8、關節(jié)及運動系統(tǒng)：既往無關節(jié)疼痛、紅腫、畸形 、局部肌肉痙攣、活動受限、外傷骨折、脫臼等。個人史：生于湖南省懷化市，久居本地，否認血吸蟲疫水接種史，吸煙40余年，2包/日，未戒煙?；橐錾罚?5歲結婚，有3個女兒，家人均體健。家族史：否認家族遺傳史。體格檢查：T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，正常面容，步態(tài)正常，查體配合。皮膚：全身皮膚、黏膜無黃染、色素沉著、發(fā)紺，彈性正常，溫度正常，無皮疹、出血、蜘蛛痣，無水腫，無疤痕、潰瘍。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱 大小正常，無畸形，無壓痛，未觸及腫塊。 眼 眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無浮腫，瞼結膜、球結膜無充血，鞏膜未見黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙眼眼球運動正常。 耳 耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。 鼻 鼻通氣良好，無鼻中隔偏曲，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛，無膿性分泌物。 口腔 無異味，唾液分泌正常，口唇紅潤無皰疹、潰瘍，口腔黏膜無出血點、色素沉著，牙齒32顆，無齲齒、缺齒、義齒，齒齦無腫脹出血，伸舌居中，無震顫，咽部無充血、分泌物，扁桃體無腫大，無膿性分泌物，腮腺正常大小。頸部：頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓無畸形，無胸壁靜脈曲張，無壓痛，肋間隙正常。無皮下捻發(fā)感。 肺：望診 雙側呼吸運動穩(wěn)定，呼吸頻率、節(jié)律、深度正常。 觸診 雙側呼吸運動度對稱，語顫無增強，無摩擦感。 叩診 雙肺叩診清音，肺尖寬度約為5cm，左右肺下界未于腋中線第8肋間隙，肺下界移動度為7cm。 聽診 雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。 心臟：望診 心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm。 觸診 未觸及細震顫，心界無擴大，無心包摩擦感。 叩診 心的左、右界距正中線的厘米數(shù)：右（cm） 肋間左（cm） 3 2 3.5 2 3 6 8 鎖骨中線距前正中線_8_cm,心臟擴大：否。 聽診 心率80次/分，竇性心律，心音無明顯增強或減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。 血管檢查 脈搏80次/分，雙側脈搏強度相等，無脈搏短絀。（周圍血管征：奇脈、水沖脈、毛細血管搏動征、洪脈、槍擊音、交替脈、重搏脈、細脈、Duroziez雙重音陰性。腹部：望診 腹部無畸形，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。 觸診 腹部平軟，無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，未觸及腹部包塊，無水波感，肝、脾肋緣下未觸及，腎未觸及，肋脊點、肋腰點無壓痛，膽囊不可觸及，Murphy征陰性。 叩診 肝及腎區(qū)叩診濁音，無移動性濁音，無叩擊痛，肝濁音界正常，膀胱無充盈。 聽診 腸鳴音3-5次/分，移動性濁音陰性，無震水音，無血管雜音。肛門 未見痔、瘺、脫肛。外生殖器 發(fā)育正常，無畸形、潰瘍、紅腫熱痛，無異常尿道分泌物，睪丸及附睪大小位置正常，陰毛分布正常。脊柱四肢 脊柱外觀生理曲度存在，腰3、腰5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，腰椎活動明顯受限。四肢無畸形、壓痛、強直，無肌肉萎縮、骨折，關節(jié)活動度正常，無紅腫、積液、畸形，無靜脈曲張，無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng) 肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睪反射正常，腦膜刺激征陰性。?？魄闆r 脊柱外觀生理曲度存在，腰3、腰5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，腰椎活動明顯受限，頸椎及脊柱其他部位無明顯壓叩痛，壓頸試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，頸椎活動正常。四肢無明顯腫脹畸形、壓叩痛、強直，無肌肉萎縮。直腿抬高試驗陰性。輔助檢查：三大常規(guī)12月5日，檢查結果正常。 生化檢查12月5日，檢查結果正常。 腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎體壓縮性骨折，腰椎椎管狹窄，腰椎退行性改變。 胸腰椎正側位X片：12月3日，1.L3、L5椎體壓縮性骨折； 2.胸腰椎退行性改變。 胸正位X片：12月5日，1.左中肺纖維增殖灶；2.主動脈粥樣硬化。 摘要 1.61歲，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前騎摩托車從2米高斜坡上摔下，致傷腰部后感疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，劇烈，可耐受，平臥時可稍緩解。伴腰部活動受限。2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎體棘突及椎