循證醫(yī)學(xué)考試重點.doc

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷指標(biāo)和實踐模式2醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加合理的決策與管理3臨床流行病學(xué)等方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的實用化使循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生成為可能循證醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療實踐1系統(tǒng)收集的證據(jù)優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察2以患者終點結(jié)局為判效指標(biāo)的試驗優(yōu)于僅根據(jù)生理學(xué)原理制定指標(biāo)的試驗3解釋醫(yī)學(xué)文獻對醫(yī)生是一項重要技能，有必要正規(guī)學(xué)習(xí)一些證據(jù)的相關(guān)通則，以達到熟練解釋的程度4醫(yī)生對于患者基于證據(jù)的個體化治療優(yōu)于僅靠專家意見作出的決策循證醫(yī)學(xué)定義慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患者的治療方法。 循證醫(yī)學(xué)是最佳研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能、經(jīng)驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)的基本原則1證據(jù)必需分級以指導(dǎo)臨床決策2僅有證據(jù)不足以作出臨床決策循證醫(yī)學(xué)的特點1“證據(jù)”及其質(zhì)量是時間循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的獨特優(yōu)勢循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法1提出明確的臨床問題2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)3嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)4應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐5后效評價循證實踐和結(jié)果二次研究證據(jù)1系統(tǒng)評價/Meta分析2臨床實踐指南3臨床決策分析4臨床證據(jù)手冊5衛(wèi)生技術(shù)評估6實踐參數(shù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點（優(yōu)勢）1由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度3清楚評價了不同質(zhì)料反感的重要結(jié)局4對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5從證據(jù)到推薦全過程透明6明確承認(rèn)價值觀和意愿7就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確使用的詮釋8適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南影響證據(jù)質(zhì)量的因素1可能降低證據(jù)指南的因素研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚2可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大可能的混雜因素會降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系強推薦的含義 對患者在這種情況下，多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。對臨床醫(yī)生多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對政策制定者該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政策弱推薦的含義 對患者在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現(xiàn)他（她）價值觀和意愿的決定。對政策制定者制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者的參與4S模型：即原始研究、系統(tǒng)評價、證據(jù)摘要、證據(jù)整合系統(tǒng)選擇循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的標(biāo)準(zhǔn)1臨床醫(yī)生選擇標(biāo)準(zhǔn)循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性內(nèi)容覆蓋面易用性可及性2圖書館選擇標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)檢索的思路分三個層面1（應(yīng)用）大多數(shù)醫(yī)生將在層面1解決問題2（橋梁）起承上啟下的作用，既是對以往成果的檢閱，也是尋找新研究方向的契機3（研究）是少數(shù)有余力和條件的臨床醫(yī)師和科研工作者的專利證據(jù)檢索的步驟1明確臨床問題及問題類型2選擇合適的數(shù)據(jù)庫3根據(jù)選定的數(shù)據(jù)庫制定相應(yīng)的檢索策略和關(guān)鍵詞4判斷結(jié)果是否達到目的5證據(jù)應(yīng)用和管理系統(tǒng)評價中的統(tǒng)計描述指標(biāo)：計數(shù)資料主要有：相對危險度RR 比值比OR率差RD 計量資料：除均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差外，還有均數(shù)差MD和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD基本指標(biāo)1 ERR、CER及置信區(qū)間2率差及置信區(qū)間3 RR及置信區(qū)間4 OR及置信區(qū)間Meta分析的基本內(nèi)容1合并統(tǒng)計量的選擇2異質(zhì)性檢驗與兩種模型3合并統(tǒng)計量的檢驗4漏斗圖5敏感性分析與亞組分析6 RevMan軟件簡介如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻1明確閱讀文獻的目的2熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3選擇性的閱讀文獻4可保留對文獻的最后裁決權(quán)臨床研究證據(jù)的步驟1初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性2確定研究證據(jù)的類型3根據(jù)研究類型評價醫(yī)學(xué)文獻評價醫(yī)學(xué)文獻的一般原則1文獻內(nèi)部真實性2文獻的臨床重要性3文獻的外部真實性患者參與決策的模式1家長模式2消費者模式3解釋模式4共享模式病因或致病因素是指外界客觀存在的生物、物理、化學(xué)和社會的有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體后，在一定條件下，導(dǎo)致疾病發(fā)生危險因素指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其名曲的致病效應(yīng)診斷試驗概念：是用于診斷疾病的試驗和方法，包括從病史、體格檢查獲得的臨床資料實驗室檢查影像診斷技術(shù)各種診斷指標(biāo)治療性研究概念：治療疾病和預(yù)防疾病的發(fā)生是臨床醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)?？疾旆乐涡源胧┋熜Ш桶踩缘难芯糠Q為治療性研究。治療性研究是臨床研究中最活躍的領(lǐng)域，也是問題較多的領(lǐng)域隨機對照試驗RCT（屬治療性研究方案）是國際公認(rèn)的治療研究性研究的最佳設(shè)計方案。因為RCT有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；有測試客觀效應(yīng)的指標(biāo)和方法；有具體的執(zhí)行條件和考核標(biāo)準(zhǔn)，允許研究者主動控制各類偏倚對研究結(jié)果的干擾。RCT是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到實驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗和對照措施，在一致條件或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀效應(yīng)指標(biāo)測量試驗結(jié)果。RCT最重要的特點是隨機分配選擇研究設(shè)計方案需要遵循兩條基本原則1設(shè)計方案的科學(xué)性2設(shè)計方案的可行性影響治療性研究結(jié)果真實性的因素和對策1機遇和偏倚2樣本大小3依從性4向均數(shù)回歸現(xiàn)象5沾染和干擾6霍桑效應(yīng)影響預(yù)后的常見因素1疾病本身特征2患者的機體狀況3干預(yù)措施的有效性4醫(yī)療條件5患者的依從性6社會及家庭因素常用的預(yù)后指標(biāo)1治愈率2病死率3緩解率4復(fù)發(fā)率5致殘率6其他結(jié)局生存分析是將研究對象的隨訪結(jié)果和隨訪時間兩個因素結(jié)合在一起的一種統(tǒng)計分析方法，能充分利用所獲信息，更準(zhǔn)確評價和比較隨訪資料，是疾病預(yù)后的主要評定方法生存時間狹義指患某種疾病的患者從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時間跨度，廣義指從某種起始事件到終點事件所經(jīng)歷的時間跨度截尾值指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的明確結(jié)局（即終點事件），不知道該患者的確切生存時間，所獲的生存時間信息不完全預(yù)后研究設(shè)計1縱向研究2病例對照研究3隊列研究4隨機對照試驗臨床實踐指南CPGs是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助醫(yī)生和患者作出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件臨床實踐指南的評價1結(jié)構(gòu)形式上的評價指南制定小組的人員組成制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn)指南在正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見指南發(fā)布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強指南應(yīng)用前后的效果評價，是否真正改變了臨床實踐，從而降低了患者的不良后果，改善了疾病的預(yù)后2內(nèi)容上的評價 評價的主要是指南的真實性、可靠性、適用性臨床指南的應(yīng)用原則：考慮1相似性2可行性3畫著或其家屬的價值觀和意愿4臨床決策分析應(yīng)用方法：1了解指南的制定和評價方法2充分認(rèn)識指南的作用3臨床醫(yī)學(xué)既是科學(xué)也是藝術(shù)臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟學(xué)及其他學(xué)科（如流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)）交叉融合的一門新興交叉學(xué)科，是應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)理論，概念和方法去闡明和解決臨床醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題臨床經(jīng)濟學(xué)評價目的：是在衛(wèi)生資源有限前提下識別那些診療措施更“價有所值”，產(chǎn)出最大化臨床經(jīng)濟學(xué)評價基本思路：是通過比較臨床使用一定量資源后的健康產(chǎn)出，來評價臨床診療措施的相對經(jīng)濟效果，即對不同診療方案、干預(yù)措施的成本和結(jié)果進行識別、測量、賦值并比較的過程漏斗圖：一般在推薦作Meta分析的研究個數(shù)在10個及以上時才需要做漏斗圖；主要用于觀察結(jié)果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會出現(xiàn)不對襯的漏斗圖，不對稱越明顯偏倚程度越大。成本-效益分析：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較。效用：即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和評價健康效果。藥物不良反應(yīng)：在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。證據(jù)：主要是指經(jīng)過試驗所得出的結(jié)論。ROC曲線：又稱受試者工作曲線，以實驗的敏感度（真陽性率）為縱坐標(biāo)，而以1-特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點連成曲線。醫(yī)療保密：通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容，對患者隱私的保護并不是無限制的，絕對的。臨床依從性：是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度。產(chǎn)生不依從性的原因：病人方面、醫(yī)療方面（藥物 、療法等）、其他原因。正確指數(shù)：也稱約登指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減去1。正確指數(shù)（靈敏度十特異度）1 l（假陽性率十假陰性率）。1. 評價診斷真實性的指標(biāo)有哪些？（1） 靈敏度與特異度（2）預(yù)測值 （3）似然比 （4）符合率與約登指數(shù)（5）ROC曲線下的面積 2. 循證醫(yī)學(xué)實踐遵循的原則四原則 ：（1） 基于問題的研究（2） 遵循最好的證據(jù)決策 （3）關(guān)注實踐的效果 （4）后效評價，止于至善3. 簡述循證醫(yī)學(xué)的概念及實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟（1） 確定臨床實踐中的問題 （2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻（3） 嚴(yán)格評價文獻 （4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策 4. 簡述傳統(tǒng)綜述的含義及特點特點：綜合性評述性先進性5. 簡述評價臨床證據(jù)的重要性及如何高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻重要性 （1）證據(jù)來源復(fù)雜 （2）證據(jù)質(zhì)量良莠不齊 （3）臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻（1）.明確閱讀文獻的目的（2）熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)（3）選擇性地閱讀文獻 6. 何謂循證診斷？簡述提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法（1）樣本量的估計要足夠（2）統(tǒng)計學(xué)推斷要合理（3）控制診斷試驗研究中常見的偏倚（4）正常參考值的確立要合理7. 如何評價防治性研究證據(jù)的科學(xué)性（一）證據(jù)是否來源于隨機對照臨床試驗（二）證據(jù)是否來源于系統(tǒng)評價的研究結(jié)果（三）證據(jù)是否來源于經(jīng)濟學(xué)分析的結(jié)果（四）證據(jù)是否來源于臨床決策分析結(jié)果8. 簡述循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的倫理原則尊重原則 自主原則 不傷害原則 公正原則 知情同意原則9. 如何正確引導(dǎo)病人價值觀及意愿清楚治療方案的利弊，并加以權(quán)衡提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息幫助病人理解信息的方法醫(yī)患雙方共同參與治療決策 10. 簡述評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則（1） 結(jié)果的真實性 （2）結(jié)果的重要性（3）結(jié)果的適用性11、Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質(zhì)性檢驗：Q檢驗，異質(zhì)性來源與處理。三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷。四、敏感性分析12、請簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素一集中性偏倚又稱就（診偏倚），控制措施有：隨機化，限制，配對，分層，多因素分析。二、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動到別的隊列，都與預(yù)后有關(guān)。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯，影響研究結(jié)果。13、循證醫(yī)學(xué)實踐的意義有哪些？（1）有利于我國衛(wèi)生決策的科學(xué)化（2）提高醫(yī)藥行業(yè)的市場競爭力（3）提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量（4）有利于普及醫(yī)學(xué)知識（5）促進醫(yī)生自律維權(quán)14、循證醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)注意的問題（1）實踐循證醫(yī)學(xué)須避免絕對化（2）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不都是可靠的（3）循證醫(yī)學(xué)不能脫離臨床實際診斷性試驗評價的相關(guān)指標(biāo) 4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)100 = a/(a+c)100 理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。 4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) 100 = d/(b+d)100 理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。 4.3 陽性預(yù)測值（positive predicative value，+PV） 陽性預(yù)測值(+PV)% = TP/(TP+FP) 100 = a/(a+b)100 是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。 4.4 陰性預(yù)告值（negative predicative value，-PV） 陰性預(yù)測值(-PV)% = TN/(TN+FN) 100 = d/(c+d)10 理想的-PV 100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。 4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) 100 4.6 似然