放射性皮膚損傷的護(hù)理進(jìn)展.ppt

放療科 放射性皮膚損傷的護(hù)理進(jìn)展 1 目錄 1 放射性皮炎概述2 放射性皮炎的影響因素 發(fā)病機(jī)理3 放射性皮炎的癥狀體征4 放射性皮炎的治療5 放射性皮炎在放療前 中 后的護(hù)理 2 皮膚是研究射線對機(jī)體作用最早受到注意的器官 早在1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X射線和1896年Beequerel發(fā)現(xiàn)天然鈾的放射性后不久 放射線很快在科學(xué)研究領(lǐng)域和臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用 3 由于當(dāng)時(shí)還不了解放射線的生物學(xué)作用 一般都在無防護(hù)措施的條件下進(jìn)行研究工作 X射線球管制造者Grubbe的手就發(fā)生了皮炎 當(dāng)時(shí)就考慮此皮炎與X線有關(guān) 1896年stevelm及LePpin相繼最先報(bào)道了x射線對皮膚的損傷 4 皮膚的構(gòu)成 皮膚由表皮 真皮和皮下組織構(gòu)成 并含有附屬器官 汗腺 皮脂腺 毛囊 以及血管 淋巴管 神經(jīng)和肌肉等 皮膚覆蓋全身 皮膚它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性 機(jī)械性 化學(xué)性和病原微生物性的侵襲 5 皮膚的作用 皮膚具有兩個(gè)方面的屏障作用 一方面防止體內(nèi)水分 電解質(zhì)和其他物質(zhì)的丟失 另一方面阻止外界有害物質(zhì)的侵入 6 7 8 放射性皮炎 放射性皮炎 radiodermatitis 是由于放射線 主要是 和 射線及X線 照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害 本病主要見于接受放射治療的患者及從事放射工作而防護(hù)不嚴(yán)者 9 放射性皮膚損傷發(fā)病機(jī)理 各種類型的電離輻射均可使皮膚產(chǎn)生不同程度的反應(yīng) 它們對生物組織損傷的基本病變是一致的 即細(xì)胞核的DNA吸收了輻射能 導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和細(xì)胞分化兩方面的影響 由此引起細(xì)胞基因信息的變更 10 放射性皮膚損傷發(fā)病機(jī)理 由于這些基本病變而引起一系列皮膚反應(yīng)和損傷 表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落 皮炎 色素沉著及不可逆的皮膚萎縮 皮脂腺 汗腺的毀滅和永久性的毛發(fā)缺失 以致放射性壞死 繼之形成潰瘍 小劑量輻射對皮膚的影響是隱匿和蓄積的 損害發(fā)生的遲早及輕重與放射性的性質(zhì) 劑量及患者的個(gè)體差異有關(guān) 11 放射性皮炎的危害 放射性皮炎是惡性腫瘤的外照射治療中幾乎不可避免的并發(fā)癥 一旦發(fā)生可造成患者皮膚抗感染和抗摩擦能力明顯下降 易發(fā)生感染和擦傷 既影響放療的持續(xù)性與效果 又會降低患者的生存質(zhì)量 因此 必須采取措施 防止皮炎的惡性發(fā)展 以確?；颊咄庹丈浞暖熡?jì)劃的順利完成 12 表現(xiàn) 第一階段 起初主要表現(xiàn)為干燥 脫毛 色素沉著及紅斑是急性放射性皮膚反應(yīng)的第一階段 色素沉著主要是因?yàn)楸砥ず谏丶?xì)胞受到刺激后分泌增加 而紅斑主要是因?yàn)槭苷詹课唤M胺類物質(zhì)分泌增加導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加 一般發(fā)生在放療開始的2到3周 13 第二階段 隨著基底細(xì)胞死亡數(shù)目的增加 角質(zhì)層增厚而出現(xiàn)第二階段的干性脫皮 臨床主要表現(xiàn)為脫皮和瘙癢 一般發(fā)生在放療的3周到第6周左右 14 第三階段 第三階段有些患者可能會出現(xiàn)濕性脫皮 主要發(fā)生在基底層產(chǎn)生的細(xì)胞不能補(bǔ)充死亡的細(xì)胞 導(dǎo)致了表皮和真皮都全部暴露 嚴(yán)重的甚至可能出現(xiàn)水泡和潰瘍 使得感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 濕性脫皮經(jīng)常發(fā)生在放療的第4到5周左右 一般需要2到4周才完全愈合 如果長時(shí)間的出現(xiàn)濕性脫皮 而使得皮膚因?yàn)槊撍透腥?從而導(dǎo)致潰瘍 一般要6周以上才會愈合 15 癥狀體征 急性放射性皮炎 往往由于一次或多次大劑量放射線照射引起 但敏感者即使劑量不很大也可以發(fā)病 潛伏期因放射線的劑量和個(gè)人的耐受性不同而長短不定 約8 20d 可分成三度 第一度 初為鮮紅 以后呈暗紅色斑 或有輕度水腫 自覺灼熱與瘙癢 3 6周后出現(xiàn)脫屑及色素沉著 16 17 癥狀體征 急性放射性皮炎 第二度 顯著急性炎癥水腫性紅斑 表面緊張有光澤 有水皰形成 皰破后成糜爛面 自覺灼熱或疼痛 經(jīng)1 3月痊愈 留有色素沉著 色素脫失 毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮等 18 19 癥狀體征 急性放射性皮炎 第三度 紅斑水腫后迅速組織壞死 以后形成頑固性潰瘍 潰瘍深度不定 一般可穿通皮膚及肌肉 甚至骨組織 潰瘍底面有污穢的黃白色壞死組織塊 自覺劇痛 很難愈合 愈后形成萎縮性瘢痕 色素沉著 色素脫失和毛細(xì)血管擴(kuò)張 損害嚴(yán)重者大血管閉塞 肢體發(fā)生干性壞疽 在潰瘍和瘢痕上可繼發(fā)癌變 20 21 目前臨床常見的急性反應(yīng) 22 癥狀體征 慢性放射性皮炎 多為長期 反復(fù)小劑量放射線照射引起 或由急性放射性皮炎轉(zhuǎn)變而來 潛伏期自數(shù)月至數(shù)十年 炎癥表現(xiàn)不顯著 由于放射線破壞皮脂腺 汗腺 毛囊以及甲床生發(fā)層細(xì)胞而致皮膚干燥 粗糙 皸裂 毛發(fā)脫落 色素沉著及增厚 甚至脫落 23 癥狀體征 慢性放射性皮炎 病理學(xué)特征為顯著的增生和變性改變 并且有持久性 反復(fù)性和區(qū)域性等特征 皮膚損害不久之可繼發(fā)鱗癌 少數(shù)可為纖維肉瘤 24 RTOG急性放射性皮膚損傷分級標(biāo)準(zhǔn) 25 EORTC放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn) 26 放射性皮膚損傷的影響因素 1 部位 機(jī)體潮濕皺褶及壓迫摩擦的部位較易出現(xiàn)皮膚反應(yīng) 例如頭頸部 乳腺下 腋窩 會陰部和腹股溝等部位 27 28 29 30 放射性皮膚損傷的影響因素 2 患者自身的因素 如皮膚類型 易過敏的人群 放射性皮膚反應(yīng)易發(fā)生 肥胖 身體越胖 放射性皮膚反應(yīng)越嚴(yán)重 放療其間的營養(yǎng)狀況 年齡 年齡與反應(yīng)程度呈負(fù)制關(guān) 31 放射性皮膚損傷的影響因素 3 穿著 衣服覆蓋 佩戴金屬物4 氣候 天氣炎熱 潮濕的季節(jié)5 吸煙 吸煙的患者放療中細(xì)胞的再氧化能力降低 且尼古丁本身可引起表皮毛細(xì)血管的收縮 從而影響傷口的愈合 6 內(nèi)分泌性疾病 糖尿病 甲狀腺功能亢進(jìn)者 皮膚的放射敏感性高 32 放射性皮膚損傷的影響因素 與輻射有關(guān) 1 輻射種類和能量射線照射皮膚后 只有能量被皮膚完全吸收才能產(chǎn)生皮膚生物效應(yīng) 能量較低 電離密度較高 穿透力較弱的射線易被皮膚淺層組織吸收 引起的放射性皮膚反應(yīng)較重 而能量較高 電離密度較低 穿透力較強(qiáng)的射線易透過皮膚到達(dá)深沉組織 引起的放射性皮膚反應(yīng)較輕 33 放射性皮膚損傷的影響因素 2 照射的劑量 同一種射線 能量相等的情況下 隨劑量加大損傷加重 3 吸收劑量 在一定范圍內(nèi) 吸收劑量愈大 生物效應(yīng)愈顯著 34 放射性皮膚損傷的影響因素 4 劑量率 劑量率即單位時(shí)間內(nèi)吸收的劑量 劑量率愈大 生物效應(yīng)愈顯著 因?yàn)楦邉┝柯实恼丈涫箼C(jī)體對損傷的修復(fù)作用不能充分體現(xiàn)出來 5 照射的方法 單次照射劑量越高 照射時(shí)間間隔越短 皮膚的損傷越重 總劑量相同 分割次數(shù)越多 照射間隔時(shí)間越長 反應(yīng)就越小 35 放射性皮膚損傷的影響因素 6 照射面積用相同劑量照射皮膚 受照面積越大 因散射線的作用 皮膚損傷重 恢復(fù)也慢 受照面積小 周圍健康組織多 皮膚損傷越容易從周圍正常組織修補(bǔ) 恢復(fù)也較快 36 全身治療 主要是加強(qiáng)支持療法 給予高蛋白 高維生素飲食 必要時(shí)給以輸液 能量合劑及氨基酸等 并補(bǔ)充維生素A D B C E等 其它可用丹參片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循環(huán) 及全身的藥物預(yù)防 37 全身性的藥物預(yù)防 靜脈使用的氨磷汀口服酶己酮可可堿口服鋅 38 藥物防治作用機(jī)理 清熱涼血 解毒透疹 破積滯引起的淤血 促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán) 活血通經(jīng) 抑菌抗菌 控制創(chuàng)面感染 將壞死組織溶解液化 改善局部血液循環(huán) 促進(jìn)肉芽生成 39 局部治療 度損傷者 1 局部涂蘆薈2 維生素E3 愛維治注射液4 比亞芬軟膏5 維生素AD軟膏或冰片滑石粉6 瘙癢者可用爽身粉 尿素軟膏7 局部外用皮質(zhì)類固醇藥膏 40 局部用藥 濕性反應(yīng) 1 濕潤燒傷膏2 諾氟沙星膠囊粉3 藻酸鹽4 蜂蜜外涂5 龍血竭中藥制劑6 美寶濕潤膏7 金因肽 重組人表皮生長因子 8 美皮康 軟聚硅酮泡沫敷料 41 局部用藥 濕性反應(yīng) 9 復(fù)方紫草油10 愛可欣 納米銀外用抗菌黏膠 11 多愛膚敷貼12 磺胺嘧啶銀乳膏13 維生素B1214 康復(fù)新液15 貝復(fù)濟(jì) 42 局部治療 濕性反應(yīng) 注 有水泡者用無菌注射器將水抽出 有結(jié)痂者用無菌剪刀剪去痂皮 伴有局部干擾者 予清除壞死組織 局部涂抹百多邦軟膏或全身應(yīng)用抗生素 必要時(shí)采用全身支持療法及疼痛護(hù)理 43 急性放射性皮膚損傷療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1 治愈狀況 此病治愈后除癥狀消失外 也不會遺留下任何的功能性障礙 2 好轉(zhuǎn) 治愈后癥狀基本消失 有時(shí)會有1 2度的慢性皮膚損害的某些癥狀 但這些都沒有很大傷害 可以不必?fù)?dān)心 對于發(fā)展成潰瘍的患者 及時(shí)傷患愈合 肢體的功能也會遺留下來障礙 44 慢性放射性皮膚損傷療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1 治愈狀況 慢性放射性皮炎痊愈后 其癥狀會完全消失不見 也不會遺留下任何功能性的障礙 2 好轉(zhuǎn) 在治療慢性皮膚炎的過程中 病情的變化表現(xiàn)為 發(fā)病癥狀有所好轉(zhuǎn) 也或者是癥狀消失 但可能會有輕度的功能性障礙遺留 45 放射性損傷用藥后療效評定 46 治療總結(jié) 1 預(yù)防性使用激素類軟膏 可以降低放射性皮膚反應(yīng)發(fā)生率 尤其 到 度放射性皮膚反應(yīng) 皮質(zhì)類固醇乳膏有延遲傷口愈合的作用 因此不推薦治療性的皮質(zhì)類固醇乳膏使用 2 使用蘆薈 比亞芬等非皮質(zhì)類固醇藥物可預(yù)防急性放射性皮膚反應(yīng) 3 口服酶及靜脈用氨磷汀 可以明顯減輕放射性皮膚反應(yīng) 4 由于放射性皮炎一旦產(chǎn)生 治療需要大量時(shí)間 且效果較差 建議預(yù)防 47 護(hù)理 1 心理護(hù)理2 飲食指導(dǎo)3 保持良好的能耐受放療的身體狀況4 保持放療位置準(zhǔn)確的宣教5 保護(hù)照射野的皮膚6 防止局部感染7 做好照射野皮膚的宣教8 血象的監(jiān)測9 出院宣教 48 1 心理護(hù)理 放療前 向患者及家屬講解放療在腫瘤治療中的重要作用 放射性皮膚損傷的原因及有效的預(yù)防措施 防治放射性皮膚損傷的意義 放療中及時(shí)解決患者的疑問 告知一些不適及反應(yīng)只是暫時(shí)的 給予情感支持 49 2 飲食指導(dǎo) 鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白 高維生素 易消化食品 忌辛辣刺激性食物 多飲水 多食黃瓜 西紅柿 胡蘿卜 綠葉蔬菜 豆制品 牛奶等 保證營養(yǎng)供給 提高機(jī)體免疫力 在食品的調(diào)配上 注意色 香 味 少量多餐 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液 50 3 保持良好的能耐受放療的身體狀況 對全身狀況差的患者如血象異常 進(jìn)食差和局部疼痛等 要進(jìn)行對癥支持治療 使他們能耐受放療 勸導(dǎo)患者戒煙忌酒 照射部位有切口的 一般待愈合后再進(jìn)行放療 全身或局部有感染情況 必須先控制感染才能放療 51 4 保持放療位置準(zhǔn)確的宣教 囑患者在每次照射時(shí)都要與定位是的體位一直 放射標(biāo)記模糊不清時(shí) 要及時(shí)請醫(yī)生補(bǔ)畫 放療期間要注意保管好自己的放療固定裝置 避免銳器刺破 重物擠壓等 52 5 保護(hù)照射野的皮膚 外照射的射線都需經(jīng)過皮膚 因此不同的放射源 照射面積及照射部位 可出現(xiàn)不同程度的放射皮膚反應(yīng) 應(yīng)向患者說明保護(hù)照射野皮膚對預(yù)防皮膚反應(yīng)起著重要作用 保護(hù)照射野皮膚的原則是清潔 干燥 避免損害 53 6 防止局部感染 放療局部有感染者應(yīng)先控制感染 平時(shí)修剪指甲避免放射野皮膚抓傷 出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)給患者用藥前應(yīng)做好手衛(wèi)生 以免引起感染 54 7 做好照射野皮膚的宣教 1 選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣2 照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗 但禁止使用肥皂水沐浴露擦洗或熱水浸浴3 局部皮膚禁用碘酊 乙醇等刺激性藥物 不可隨意涂抹藥物和護(hù)膚品 4 局部皮膚切忌用手指抓搔剝皮 并經(jīng)常修剪指甲 勤洗手 避免外傷 55 7 做好照射野皮膚的宣教 5 局部皮膚避免粗糙毛巾 硬衣領(lǐng) 首飾的摩擦 避免冷熱刺激和熱敷 冰袋等 外出時(shí) 局部放療的皮膚應(yīng)防止日光照射 如頭部放療的患者外出要戴帽子 頸部放療的患者外出要戴圍巾6 照射野位于腋下 腹股溝 頸部等多汗 皺褶處 要保持清潔干燥 可在室內(nèi)適當(dāng)暴露通風(fēng) 56 8 血象監(jiān)測 每周常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)一次 如有異常時(shí)及時(shí)復(fù)測如白細(xì)胞低于3 0 109 L 血小板低于8 0 109 L 應(yīng)及時(shí)查找原因 或暫停放療 給予綜合治療 必要時(shí)給予細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療 57 出院宣教 1 均衡飲食 仍需注重營養(yǎng) 放療結(jié)束后2 3個(gè)月須繼續(xù)規(guī)律 遵循有