四川本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu).doc

四川省省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程(暫行)第一章 總則第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)人社部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)201598號）、省人社廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知（川人社函2017310號）文件規(guī)定要求，制定本經(jīng)辦規(guī)程。第二條 本規(guī)程原則上適用于成都市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。第三條 依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照公平、公開、自愿的原則，根據(jù)自身服務(wù)能力，申請納入?yún)f(xié)議管理。第四條 自愿申請協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，需如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)能力、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費(fèi)等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估工作。第二章 申請受理第五條 依法設(shè)立的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件（附件1），可根據(jù)自身服務(wù)能力和需要，自愿向省醫(yī)保局提出申請。申請方式為現(xiàn)場申請，并提供下列材料：（一）四川省省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請表（在網(wǎng)站下載，附件2）；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼副本原件及復(fù)印件；（三）工商營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證書副本和稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件。（三證合一的只需提供工商營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件）（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料；（五）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（六）無等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需提供衛(wèi)生技術(shù)人員名冊、技術(shù)職稱證書、執(zhí)業(yè)資格證書、注冊證書原件及復(fù)印件；（七）銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機(jī)構(gòu)名稱不符需提供情況說明）。第六條 依法設(shè)立的零售藥店，符合省本級基本醫(yī)療保險零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件（附件3），根據(jù)自身服務(wù)能力和需要，自愿向省醫(yī)保局提出申請。申請方式為現(xiàn)場申請，并提供下列材料：（一）四川省省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請表（在網(wǎng)站下載，附件4）；（二）加載統(tǒng)一社會信用代碼的藥品經(jīng)營許可證或藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；（三）加載統(tǒng)一社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件；（四）駐店執(zhí)業(yè)藥師資格證書及注冊證明原件及復(fù)印件；（五）銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機(jī)構(gòu)名稱不符需提供情況說明）。第七條 省醫(yī)保局在每季度第1月受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請，并現(xiàn)場完成資料審核。第八條 省醫(yī)保局在審核申請資料時應(yīng)當(dāng)場告知申請資料是否通過，對資料缺失的應(yīng)一次性告知申請單位需要補(bǔ)齊的材料內(nèi)容。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)按要求補(bǔ)齊材料后，省醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時受理。對資料審核通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需現(xiàn)場評估的，應(yīng)明確告知申請受理后的評估時限、評估內(nèi)容。第三章 組織評估 第九條 按照“寬進(jìn)嚴(yán)管，規(guī)范流程，省市聯(lián)動，統(tǒng)一辦理”的原則，對申請符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在資料審核通過的第3個月按照四川省省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入評估辦法開展現(xiàn)場評估。成都市未定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)全部進(jìn)行現(xiàn)場評估；成都市已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，開通住院業(yè)務(wù)的醫(yī)院，按不低于40%的比例進(jìn)行現(xiàn)場評估。第十條 資料審核通過的零售藥店，符合省本級協(xié)議管理要求、近期無重大違規(guī)情況的，原則上實行備案登記管理，不再進(jìn)行現(xiàn)場評估。第十一條 省醫(yī)保局組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場評估工作，應(yīng)堅持程序公開透明、結(jié)果公正合理的原則。第十二條 省醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)室應(yīng)選派業(yè)務(wù)骨干，組成評估小組，對需進(jìn)行現(xiàn)場評估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估。第十三條 評估小組采取不預(yù)先告知申請方的形式，進(jìn)行現(xiàn)場查驗、問詢、座談、征求群眾意見、與申請資料進(jìn)行對照比較等方式進(jìn)行評估，并填寫省本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理現(xiàn)場評估表，全體參評人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人共同簽字確認(rèn)。第十四條 在省本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理現(xiàn)場評估表中內(nèi)容“服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范圍、信息系統(tǒng)、物價收費(fèi)”，實行一票否決制；“社會評價”滿意度要求達(dá)60%以上。第四章 審定結(jié)果公示第十五條 根據(jù)現(xiàn)場評估情況，經(jīng)評估小組討論后通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會同成都市已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在受理期第4個月，由醫(yī)療服務(wù)室上報局領(lǐng)導(dǎo)、廳分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審定。符合協(xié)議管理條件的零售藥店，在受理期第2個月由醫(yī)療服務(wù)室上報局領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審定。第十六條 審定批準(zhǔn)納入省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，應(yīng)在省廳網(wǎng)站“醫(yī)療保險”欄以及在省醫(yī)保局服務(wù)大廳公示5個工作日。對于公示期滿無異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，以文件的形式告知申請單位，并在省廳網(wǎng)站上公示；有異議并經(jīng)查證確實不符合省本級協(xié)議管理準(zhǔn)入條件的，不予納入?yún)f(xié)議管理定點(diǎn)，并告知申請單位原因。第五章 協(xié)商簽約第十七條 建立補(bǔ)充協(xié)議協(xié)商簽約機(jī)制。協(xié)商簽約內(nèi)容包括服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用控制指標(biāo)等，協(xié)商簽約應(yīng)堅持同類同級機(jī)構(gòu)協(xié)商的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相對一致的原則。第六章 測試、協(xié)議簽訂第十八條 省醫(yī)保局組織網(wǎng)絡(luò)、軟件服務(wù)商開展新定點(diǎn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)接入、軟件安裝，并開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算測試。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理期第4個月完成，零售藥店在受理期第2個月完成。第十九條 在網(wǎng)絡(luò)接入和軟件安裝調(diào)試完畢后，新定點(diǎn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持軟件整改合格證明、單位公章、法人章至省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室簽訂服務(wù)協(xié)議。第二十條 新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到納入省本級定點(diǎn)協(xié)議管理通知之日起一個月內(nèi)，到省醫(yī)保局完成四川省省本級醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議或四川省省本級醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議的簽訂工作；新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未能在一個月內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視為自動放棄，省醫(yī)保局原則上1年內(nèi)不再受理其納入?yún)f(xié)議管理的申請。第二十一條 完成測試、協(xié)議簽訂工作后，由醫(yī)療服務(wù)室開通新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為省本級參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)。第二十二條 每批次協(xié)議簽訂完成后，將新增納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在人力資源和社會保障廳官網(wǎng)公布，函告社會。第七章 附則第二十三條 協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)牌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌上應(yīng)明確醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍。標(biāo)牌制作由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫按原勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌制作管理問題的通知（勞社廳發(fā)199924號）要求的樣式標(biāo)準(zhǔn)自行定制。標(biāo)牌制作樣式標(biāo)準(zhǔn)見附件5。第二十四條 開展住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行期內(nèi)發(fā)生分立、合并或重要信息變更的（中止協(xié)議、涉嫌違規(guī)違約處于調(diào)查期間的除外），納入備案管理，由省醫(yī)保局參照本規(guī)程予以審核。第二十五條 原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法、違規(guī)、違約被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人的身份信息由醫(yī)療服務(wù)室備案，實行誠信管理，并按如下處理：（一）在原址通過變更法定代表人、機(jī)構(gòu)名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；（二）原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人在本市行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨(dú)資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，原則上5年內(nèi)不予受理；（三）原址新設(shè)立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨(dú)資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。第二十六條 本經(jīng)辦規(guī)程中所規(guī)定的完成時限，如遇特殊情況可順延。第二十七條 本經(jīng)辦規(guī)程由四川省醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)解釋。第二十八條 本經(jīng)辦規(guī)程自2018年1月1日起執(zhí)行。附件：1. 省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件2. 四川省省本級醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請表3. 省本級基本醫(yī)療保險零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件4. 四川省省本級醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請表5. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌樣式（銅制）和制作標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌樣式（銅制）和制作標(biāo)準(zhǔn) 四川省醫(yī)療保險管理局 2017年9月25日附件1：省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件（一）成都市行政區(qū)域范圍內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有健全和完善的醫(yī)療管理制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療用房、醫(yī)技人員達(dá)到衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。（二）自愿承擔(dān)省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)并接受協(xié)議管理，所提供的醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療保險服務(wù)項目為主；（三）遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品監(jiān)督、價格管理、醫(yī)療保險等法律、法規(guī)，近半年內(nèi)沒有重大違規(guī)行為；因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定受到省、市醫(yī)保中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在處理未完結(jié)前以原經(jīng)營地址、原法定代表人進(jìn)行新增申請的，省醫(yī)保局一律不予受理。在原經(jīng)營地址通過變更法定代表人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人在本省行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨(dú)資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局原則上5年內(nèi)不予受理；原經(jīng)營地址新設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨(dú)資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。（四）已建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、單獨(dú)的財務(wù)會計制度和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度，已實行醫(yī)療收費(fèi)清單制度；（五）已配備計算機(jī)管理系統(tǒng)和專職操作人員，且計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置能達(dá)到基本醫(yī)療保險管理的要求；（六）已通過準(zhǔn)入評估，且公示期滿無異議。附件2：四川省省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請表申請單位 申請時間 四川省醫(yī)療保險管理局印制填寫說明一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“服務(wù)方式”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險管理部門名稱”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的部門。四、提交本申請書時，附以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼副本原件及復(fù)印件；2、工商營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證書副本和稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件。（三證合一的只需提供工商營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料；4、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；5、無等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需提供衛(wèi)生技術(shù)人員名冊、技術(shù)職稱證書、執(zhí)業(yè)資格證書、注冊證書原件及復(fù)印件；6、銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機(jī)構(gòu)名稱不符需提供情況說明）；7、成都市已定點(diǎn)的零售藥店提供與成都市醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。以上所有復(fù)印件須加蓋零售藥店公章。辦理地址：永興巷15號3號樓3304室省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室電話單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼/組織機(jī)構(gòu)代碼執(zhí)業(yè)許可證號碼經(jīng)營形式服務(wù)方式醫(yī)院等級收費(fèi)等級執(zhí)業(yè)地址內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險管理部門名稱法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及帳號職工總?cè)藬?shù)高級職稱人數(shù)中級職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)其它人數(shù)科科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)服務(wù)特色申請內(nèi)容申請承諾 本單位自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，并嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有提供虛假不實資料，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本單位已認(rèn)真閱讀省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理的過程中嚴(yán)格遵守省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程的各項要求。 （申請單位印章）法人代表簽字： 年 月 日附件3： 省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入條件（一）成都市行政區(qū)域范圍內(nèi)，經(jīng)過藥監(jiān)、工商等相關(guān)部門審批的具有資質(zhì)的零售藥店，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全有效和服務(wù)質(zhì)量，具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力；四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。（二）自愿承擔(dān)省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)購藥服務(wù)并接受協(xié)議管理；（三）遵守國家、省、市有關(guān)藥品監(jiān)督、工商管理、價格管理、醫(yī)療保險等法律、法規(guī)；因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定受到省、市醫(yī)保中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的零售藥店，在處理未完結(jié)前以原經(jīng)營地址或原法定代表人等進(jìn)行新增申請的，省醫(yī)保局一律不予受理。在原經(jīng)營地址通過變更法定代表人、藥店名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的零售藥店，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；原定點(diǎn)零售藥店法定代表人在本省行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨(dú)資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的零售藥店申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局原則上5年內(nèi)不予受理；原經(jīng)營地址新設(shè)立零售藥店申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨(dú)資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。（四）已建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、單獨(dú)的財務(wù)會計制度和藥品進(jìn)銷存管理制度；（五）計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置達(dá)到基本醫(yī)療保險管理的要求；（六）單獨(dú)配備駐店執(zhí)業(yè)藥師并簽訂勞動合同及購買社會保險；（七）已經(jīng)是成都市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店，符合省本級協(xié)議管理要求，且近半年內(nèi)沒有重大違規(guī)行為。附件4：四川省省本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)協(xié)議管理零售藥店申請表申請單位 申請時間 四川省醫(yī)療保險管理局印制填寫說明一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、提交本申請書時，附以下材料：1、加載統(tǒng)一社會信用代碼的藥品經(jīng)營許可證或藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；2、加載統(tǒng)一社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件；3、駐店執(zhí)業(yè)藥師資格證書及注冊證明原件及復(fù)印件；4、銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機(jī)構(gòu)名稱不符需提供情況說明）；5、成都市已定點(diǎn)的零售藥店提供與成都市醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。以上所有復(fù)印件須加蓋零售藥店公章。辦理地址 ：永興巷15號3號樓3304室省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室電話店名稱統(tǒng)一社會信用代碼/營業(yè)執(zhí)照編號藥品經(jīng)營許可證號經(jīng)營形式法定代表人主要負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及帳號經(jīng)營范圍中藥 西藥 保健品 化妝品 日用品 食品 乳制品（含嬰幼兒配方奶粉） 人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：駐店藥師/駐店執(zhí)業(yè)藥師數(shù)：高級職稱 中級職稱 初級職稱 營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合 計申請內(nèi)容申請承諾本單位自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，并嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有提供虛假不實資料，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本單位已認(rèn)真閱讀省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)