普通外科手術關鍵技巧（下.doc

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除普通外科手術關鍵技巧-手術速度之謎手術速度廣義的概念是：從病人進入手術室到手術結束推出手術室。（這是病人眼中的速度）常規(guī)的概念是：從麻醉開始到手術結束。（手術單上的速度）狹義的概念是：從手術開始到手術結束。（醫(yī)生眼中的速度）不難看出，其中的差別！這其中既無論手術類別和手術過程，也無論手術操作的迅捷程度，評價依據只有一個-總時間！ 加快速度之-誰來主宰我們已經知道了，手術速度的真實意義為手術用時長短。這是一場特殊的計時賽，只規(guī)定了起點和終點，病情不同，方式不同，過程不同，卻要看看誰用時更短。不是一場定勝負，而是不限場次。讓我們再來看看是什么決定手術速度？毫無疑問，病情是最主要的因素。但是你無法選擇病情，你不會總那么倒霉，也不會總那么幸運。所以對于手術速度來說，病情狀況可以被忽略。現在，手術者的因素就是第一位的了，由于是本文重點，暫且不論。另外影響手術速度的因素還有：麻醉、器械、護士。但是和病情一樣，都可以在手術速度的比拼中被忽略。因此，最后的結論是，手術者是影響手術速度的最主要因素，也可以說是唯一主宰。手術者是如何主宰手術速度的哪？首先，我們要先明確一個概念，手術者是指一個手術團隊，而不僅僅主刀一人。在手術者的因素中，什么最重要哪？表面上看，應該是主刀的技術水平，因為他要判斷病情，確定手術方式，完成主要操作，諧調團隊配合。但是有很多技術水平很高的專家手術速度并不快，甚至較慢。一個手術者的技術水平需要多年磨練，才能有所提高，你真的愿意再等下去嗎？誰能保證你不會成為一個高水平低速度的老專家哪？你現在的技術水平真的不能再快了嗎？別急，答案就要揭曉！ 手術時間-一筆明明白白的糊涂帳如果你對自己或同事的手術時間進行統計，記錄完成每一步操作的人員和順序，再記錄完成單次操作需要的時間。術后對資料進行分析，結果大出意外：每一種操作時間乘以次數，然后各種操作相加，得到的理論手術時間與實際手術時間相差甚遠？ 如果考慮到許多操作是同時進行的，時間上有重疊，兩者的差距將進一步拉大。時間到底上哪去了？ 也許你已經有點糊涂了，我們跳過復雜的分析過程，直接看結論。1、鉗夾、縫合、結扎、剪線、分離單獨占用時間，影響最直接，而其中又以縫合、結扎用時彈性最大。2、拉鉤、顯露、觀察和思考，應該可以與其他操作同時進行，卻經常單獨占用時間，或經常重復工作。3、兩次操作之間的轉換過程用時較多。-等待-經常將連續(xù)的手術過程打斷。 加快速度之-立竿見影你有沒有發(fā)現主任的手術時間比你快很多，為什么呢？其中有一條很關鍵-偷換概念你可能沒想到-因為主任去手術室比較晚，出來比較早。在病人眼中主任的手術時間是最狹義的手術時間！當然你不能也晚去，但是你可以想辦法讓你的手術時間也狹義一點！方法很多，自己想，別出壞主意。 加快速度之-積少成多我曾經做過一個簡單的實驗，為了讓年輕醫(yī)生相信合理應用基本功的重要性，同樣的一個胃大部切除，同樣的主刀，同樣的拉鉤，唯一不同的是一個由我來打結，另一個由年輕醫(yī)生來打結，除此之外我不做任何額外的工作。結果一個胃大部下來，將近100個方結后，時間差距為25分鐘！為什么會有這樣大的差距哪？是由于我的結打得快嗎？不是，為了保證手術安全、順暢進行，每一個結都要認真、牢固地打好。如果因為打結不好，出現血管撕脫，用來止血的時間可能足夠再打100個結！更可怕的是，術后出血-因此，認認真真打好每一個結就是最好的加速度！那么，時間從哪里節(jié)約出來的哪？ 1、結扎血管時，主刀拿剪子你拿線，剪斷血管后，馬上套線結扎！2、縫合時左手先抓住線尾，右手翻轉等待抓線！3、淺部結第一個結一定要讓自己和主刀都能看到，才會第一時間松鉗！4、任何時候抓住線的姿勢都是預備打結的姿勢！5、收緊第一結的姿勢正好為打第二結的準備姿勢！6、深部結學會單手收線，避免倒手！（不但影響速度，最主要的是線結會松?。?、打完結立即將線并攏，并將線暴露在剪線者面前，而不要指向剪線者！僅僅提幾個打結的小建議，應該每一條可以節(jié)約1秒鐘，積少成多！ 加快速度之無名英雄-拉鉤如果你現在只能有拉鉤的份，不要失望，你可是提高手術速度真正的無名英雄！那么拉鉤是怎樣幫助加快速度的哪？1、隱者拉鉤。真正好的拉鉤可以讓手術者忘記拉鉤者的存在！為什么大家對拉鉤的評價是：持續(xù)性拉鉤，陣發(fā)性挨熊？那是因為只有拉鉤出現問題時，才會引起手術者的注意，如果你能讓主刀者忘記你的存在，你就是最好的助手！2、拉鉤者往往都是年輕醫(yī)生或實習醫(yī)生，對如何放置拉鉤并不熟悉，對拉鉤應該產生和實際產生的效果也知之甚少，甚至連看一眼的資格都沒有。因此，要求拉鉤者自己給主刀顯露好，是強人所難！必須主刀者自己親自將拉鉤放到位，然后交給拉鉤者固定，并且交待清楚拉鉤力度、深度、用力方向。需要調整時也要親自調整。3、拉鉤是重體力勞動，對注意力要求高于其他手術者，因此，不應再肩負其他職責，如剪線、吸引，止血等，只要需要活動的工作都要避免！4、 拉鉤者時刻牢記，為主刀拉鉤！你自己能不能看見不要緊，能看見也最好別看，以免出現用鉤拉開，用頭擋住的現象。好啦，總結一下拉鉤業(yè)行規(guī)：需要拉鉤看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不動，不伸胳膊不晃腦！ 加快速度之名譽主宰-主刀前面分別談了助手們如何為提高手術速度而努力拼搏，似乎都不是很困難，主刀由該如何哪？在這個手術團隊中主刀就像老板，但老板也有老板的難處：群眾有人發(fā)錢，積少成多慢慢攢；老板頭頂藍天，創(chuàng)造財富靠發(fā)展。主刀要想真正提高手術速度，捷徑很少，提高自己可能是最好的方法。做過主刀的人都知道，手術不是你想快就能快的起來的！在你一心想快，但是還快不起來的時候，送你幾句忠告：別惦記領導，別光想看表，別說麻醉不好，別嫌護士太吵，別怨配合太少，別嫌拉鉤總跑，認真干好自己的活！大家都看著你哪！普通外科手術關鍵技巧-嵌頓疝手法復位總結版1、必須確定無腸管壞死?。〞r間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫-）2、體位：足高屈髖位。3、手法1：先探查腫塊質地，如果質地均勻，囊性感，可試行復位。左手食指及拇指置于外環(huán)口上方，向下推，不需太大力量，只要能夠阻擋疝囊向外環(huán)上方突出即可。右手環(huán)形張開，壓在疝囊的內、外、上、下方，持續(xù)緩慢用力便可成功。原理：保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。將復位分成兩步，第一步-還納腸內容物。第二步-空虛腸管自行還納！ 手法1.1手法1大約可以解決70%以上的嵌頓疝，如果無效，可使用方法1.1。保持手形不變，左右手指配合將嵌頓腸管向下牽拉，然后手法1 。原理：將腸管向下牽拉！使腸管嵌頓水腫部向下離 開外環(huán)口，腸腔重新開放。注意：并非越向上腸管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的腸管才是柔軟通暢的。回不去，出來沒問題了吧！如果仍然不能成功，讓我們分析一下是什么原因。一、用兩指探查疝內容物，如果腸壁變厚變硬，說明充血水腫嚴重。如果可以捫及餅樣腫塊，應該是系膜水腫。只有柔軟、變形能力正常的組織才能通過狹小的外環(huán)，而此時疝內組織變形能力已經非常有限，應該選擇手術。二、腫塊巨大且張力很高除了說明外環(huán)口較大外，還有腸腔內氣體液體較多，或者水腫嚴重，或者已經有大量滲血滲液，不易區(qū)別，復位風險較大，需要手術。 三、腫塊大但張力不高此時阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長且成袢，手術中經常遇到這種情況，術中還納也有困難，經常需要擴大疝囊頸。但是手術困難不一定手法復位也困難，讓我們再次想一想外環(huán)口的情況，除了后壁比較平整外，其他都是臺階狀，可不可以利用后壁-翻轉復位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向陰囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指將靠近外環(huán)口的后方的腸管壓扁，還納局段腸管內容物，利用重力漸漸還納，有點像換枕頭皮。注意不要整體上推，這樣疝囊和腸管同時上移，但是疝囊是不會回去的。四、疝囊不大張力不高，就是回不去。如果仔細探查你會發(fā)現，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時應該是粘稠的腸內容物造成的。應該算是一種難復性疝，外環(huán)口并不緊。但是糊狀物力量不易傳導，常規(guī)擠壓很難奏效?？梢圆捎梅侄芜€納法。用手指將疝囊近外環(huán)處分斷出一小部分，然后慢慢將其中內容物擠入腹腔，然后再擠一點-五、只剩一點點，張力高，回不去！腸腔內水、氣排盡后，殘留少量固體，像鉤子一樣掛在外環(huán)口上。此時，只要用拇指直接向后壓即可。 普通外科手術關鍵技巧-乳腺腫瘤切除1、切除還是觀察這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會不會惡變？有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結果！良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能。因此，我們現在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術切除活檢。 2、腫塊定位腫塊定位在乳腺手術中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰見了誰發(fā)愁！如何對腫塊進行精確的定位哪？現在許多醫(yī)生采用術前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結果手術中還會很費事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術時體位不同，其實問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。一、超聲精確定位現在許多醫(yī)院超聲科對乳腺進行了九區(qū)定位法，如內上、外側、乳暈區(qū)等。但是這些遠遠不夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。二 、體外精確定位我一般將乳腺當作一個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點就記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉。這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據表面10mm，腺體厚15mm，定位2點、內3cm，外2cm。 3、切口選擇就說兩個問題。一、不要影響可能進行的乳癌根治手術切口設計。二、如果同一側乳腺，相近的區(qū)域內有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來一個大口一鍋端？ 雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也要先小后大，否則打亂了解剖關系，再找就難了！ 4、麻醉 硬膜外或靜脈復合麻醉。只有具有特殊才能的醫(yī)生會選擇局麻！5、找到腫塊雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經驗，或許你的定位有偏差，但現在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來! 步驟一 找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二 沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內。因為乳腺腫塊的外側緣最為清晰。兩側緣易受各腺葉間隔干擾，內側緣探查時乳腺被膜易形成張力。 步驟三 如果經乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。 步驟四 一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診?？此茱w到天上去。步驟五 如果仍然不能找到，不要猶豫，術中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結構混亂，無法探及，反正術前肯定有，你自己仔細找吧。 6、腫塊切除找到腫塊后，應視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應分離相鄰兩側腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時，應沿放射軸方向作梭形切除，以便關閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。無論腫塊大小，均應在腫塊假被膜外切除。 7、創(chuàng)面縫合現在，正有戰(zhàn)友在討論如果關閉創(chuàng)腔，為了不與其內容重復和沖突，我只談幾個問題。一、創(chuàng)腔是如何形成的?毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。二、形成了一個什么樣的創(chuàng)腔?腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。真的應該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。 三、創(chuàng)面組織處理1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現皮下組織不易顯露，免強縫合后表皮剩余，縫合皮內后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。2、皮下組織首先，過多的切除皮下組織對腫塊切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對合殘留下來的空間是無法實現的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關系，無法輕易橫向移動！ 四、乳腺組織20年前，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。大家討論的重點主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細止血后，最好縫合關閉，前提是切除時注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強縫合，不但外形難看，主要是還會形成一個腫塊形瘢痕結節(jié)，日后病人來復查，你反復告訴病人新腫塊只是瘢痕時，你會不會心虛，病人會不會相信！普通外科手術關鍵技巧-胃癌根治術1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細觀察，可以發(fā)現一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離中線，那么在劍突下再切一個橫口。2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應該先探查肝脾和盆腔有無轉移結節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對手術意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關系。提起橫結腸，觀察結腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據探查結果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結清掃范圍。3、順序 對于剛開始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始后，總感覺不如上級醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。4、網膜囊切除 完整清晰的網膜囊切除給人以藝術的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網膜從橫結腸上分離，這應該是比較容易的，然后是分離橫結腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂?？缭揭认傧戮壸詈孟确蛛x胃胰韌帶，然后自右向左分離。5、幽門 在幽門下，有胃網膜右血管根部，幽門下淋巴結及幽門靜脈。為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結果是，需要把幽門下靜脈分支結扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結，而且往往需要將網膜右血管主干兩次結扎。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發(fā)現，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由于網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成干，應該先將其結扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結扎網膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。 6、十二指腸殘端 對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關系。關閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、閉合后有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術。關腹前必須再次觀察殘端情況。 7、小彎側清掃 由于胃癌多發(fā)于小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結扎、切開任何小彎側組織。任何提前的操作多會造成重復勞動，并對下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側，然后沿肝總動脈向左，根部結扎其上發(fā)出的肝右血管，結扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結扎。根部結扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側，然后自賁門向下，沿胃小彎結扎切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側完整清掃。胃癌根治術之-特別提示 1、預防脾撕裂過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作并預防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?首先要及時發(fā)現，出現不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側已經清理的干干凈凈時！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結，需要幾針就可以縫幾針。 2、胃空腸吻合還是全胃切除？經常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太?。徊磺邪?，還真有點空間！如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結，送快速病理檢查確定，否則術后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準備斷胃時才發(fā)現間隙較小，應該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！ 3、機械吻合無論進口還是國產，吻合器和關閉器的質量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有采取預防性的措施本身就是不成熟的表現-特別是出現問題的時候！ 4、畢一式吻合與胃癱并沒有證據顯示畢一式吻合更容易出現胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。 普通外科手術關鍵技巧-斜疝修補術如果有一種手術比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補術。它是年輕普外科醫(yī)生入門手術之一，與闌尾切除相比，更強調解剖、分離、層次、保護，而且是我們接觸的第一種重建手術，意義非同一般?；匚缎别扌扪a術，我們可以發(fā)現許多對解剖、重建手術至關重要原則和方法。（手術難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術難度最小，術后并發(fā)癥最少；然后為單純切除手術、重建手術、切除+重建手術，最麻煩的是重造手術。）1、 左側？右側？ 這個問題本來不算什么，但當我明白什么是失誤，什么是錯誤；什么錯誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯誤可以彌補，什么錯誤不能彌補。隨著工作越來越繁忙，每天完成手術的臺次增多，這個問題就成了我的一塊心病。就診時看、術前看、問家屬、看病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環(huán)、捫疝囊，坐在手術臺前還要問自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會想會不會是雙側？為了除掉這塊心病，我準備了一根標記筆，看清問明是那邊了，就在患側腹股溝區(qū)畫一個標記，疝囊較大，進入陰囊的，畫一個圓圈；疝囊較小的畫一個十字；剛剛發(fā)病或很少出現的，畫一個三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口確定 常規(guī)斜疝切口大家早已接受，并沒必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個標記作為起點，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點。無張力修補切口適當向上。3、腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環(huán)口的位置、外環(huán)口的頂點，以便沿外環(huán)-腹外斜肌腱中心線切開。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進入，還可以經陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無需剪刀分離神經，只要切一個小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補外，外環(huán)并非必須完全切開，保留原先外環(huán)口處，不會影響修補，還可以阻擋皮下組織擠入。4、精索內筋膜 切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個都藏在精索內筋膜內，而且精索內筋膜內只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精索內筋膜內，如果其中沒有疝囊，就不是斜疝?，F在切開精索內筋膜-先別急！如果你需要后壁修補，可在精索內筋膜外游離精索，簡單方便，不會出血，而且游離精索的同時游離了疝囊。如果疝囊估計很小，也要沿精索內筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補，現在就應在精索內筋膜后分離出間隙。 5、尋找疝囊 本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內筋膜層次分辨清楚，疝囊應該手到擒來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內筋膜后，應該先尋找精索血管，在精索血管內側（精索內筋膜內），輸精管上方，即為疝囊應該在的位置。年輕 醫(yī)生容易對疝囊視而不見，但請記住，精索內筋膜內只有精索和疝囊。6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對于伸入陰囊的疝囊，全切代價太大?；驹趦拳h(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個：減輕術后水腫。7、 游離疝囊 對于充分游離精索內筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優(yōu)于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。 8、填充式無張力疝修補 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。9、 卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會出現意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。10、 外環(huán)重建 腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環(huán)后，向上縫合。根據三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環(huán)口。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會非常理想。 有位戰(zhàn)友提出：1、小兒疝的疝囊嵌頓后，很水腫，分離的時候很容易分破，不知有沒有解決的辦法。2、小兒疝嵌頓后，疝囊水腫增厚明顯，分界不清，也不容易分離，不知有沒有解決的辦法。這是斜疝手術中經常遇到的問題，我將回答加在這里，算是對以前講過的斜疝手術的補充。1、疝囊容易分破，主要原因不是水腫，而是質地變脆，彈性下降，如果和平時一樣提拉就容易破。另外，有些嵌頓疝平時并不常疝出，或平時疝囊較小，嵌頓時被內容物在內部擴張后，囊壁變薄。2、嵌頓疝時，局部解剖結構并未發(fā)生改變。之所以感覺結構不清是因為平時習慣于清楚地看著疝囊內、外分離，而今菲薄的疝囊變得水腫增厚，疝囊外膜顯示不清所致。其實真正的困難是廣泛的滲血，又不能有效地止血，造成視野不清。解決方法：一、切開疝囊時位置稍稍向下，避開充血水腫增厚最嚴重的疝囊頸。二、橫斷疝囊是避開看起來路途最近，但實際是陷阱的疝囊頸口狹窄部。子要向下1厘米即可。三、橫斷疝囊前，經疝囊后壁辨認精索血管和輸精管位置，只要保證其安全，其他結構均可電刀切斷。四、橫斷后松開所有鉗夾上端疝囊的血管鉗-我不拉看你怎么撕！五、提起精索，沿精索向上分離，可輕松越過疝囊頸口狹窄部。六、提起上端疝囊斷端邊緣，用一把血管鉗將斷端全部夾起。完整的疝囊是最結實的疝囊！繼續(xù)往上就簡單了。 普通外科手術關鍵技巧-根治性右半結腸切除術切口選擇右側經腹直肌切口，上達肋弓下緣。注意根治性手術切口應足夠大，以便有良好的視野進行清掃，避免腫瘤腹腔內種植轉移。右半結腸切除主要操作區(qū)在上腹部，因此切口應偏上。探查開腹后需要按無瘤原則的順序探查腹腔。一定不要急于探查腫瘤，即使你已經看到它了，要馬上用紗布墊將腫瘤包裹，與腹腔隔離。一般按照先肝脾，盆腔，從直腸向上，沿著結腸仔細探查至橫結腸，幽門下淋巴結，腸系膜根部淋巴結，最后探查腫瘤。腫瘤探查也要有合理的順序。先整塊推動腫瘤，如果可以整塊提起或有較大或動范圍，則可中止探查腫瘤，直接進入切除部分。如果腫瘤活動受限，應初步判斷外侵臟器部位。右半結腸腫瘤經常侵犯的臟器有十二指腸、腎、輸尿管、下腔靜脈。另外還有結腸也經常被鄰近的結腸腫瘤侵犯，致使右半結腸長度嚴重縮短，有時會影響手術者的判斷。近年來，有學者提出減少術中探查，以減少種植轉移的機會，這種想法是正常的，但是有幾個問題必須切除前搞明白。特別是腫瘤能否切除，是否需要臟器聯合切除，是否存在多發(fā)的結腸腫瘤，能做到根治還是僅僅姑息切除，以及清掃的范圍等！ 游離我們先確定一下游離順序：大網膜、十二指腸降部外側、肝結腸韌帶，十二指腸橫部、右結腸靜脈、右結腸動脈、結腸后間隙、輸尿管、腸系膜、側腹膜、切除腫瘤、吻合。游離方向：自上而下，由內向外。先血管淋巴，后腫塊。下面重點說說容易出現的問題。 1、十二指腸侵犯十二指腸侵犯是最容易被年輕醫(yī)生忽視的問題，但卻是右半結腸切除最關鍵的問題之一！同時，十二指腸又是我們根治手術重要的解剖標志！發(fā)現十二指腸被侵犯并不難，關鍵是不要發(fā)現得太晚！發(fā)現了侵犯也不要太悲觀！因此，我們前半程的游離是以十二指腸為中心的。一旦發(fā)現存在侵犯，要仔細觀察腫塊和十二指腸之間的交界處，如果是平滑的，那么你還可以沿交界繼續(xù)前進。如果不是，你還可以前進，不過要緊貼十二指腸壁前進。要記住，結腸腫塊和十二指腸之間至少隔著4層纖維結構，其中2層圍繞十二指腸，再加上關鍵時刻可以犧牲漿肌層，許多看似無法切除的情況，經常會被一層一層輕松搞定！ 2、腎、輸尿管侵犯右半結腸腫瘤與腎臟相鄰，中間甚至連一層腹膜都沒有。但是，腎臟周圍包裹了一層柔軟卻很堅強的腎周脂肪囊，腎腫瘤很難突破這層屏障，結腸腫瘤也很難突破。但是一旦腫瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就會變硬，一般很難將腫瘤與腎周脂肪囊分開，也沒有必要。應該在距腫瘤2厘米處切開脂肪囊，進入腎被膜外間隙游離，不但可以切除腫瘤侵犯處，還可以更容易找到輸尿管。對于輸尿管，要注意游離結腸后間隙的層次和方向。進入到腸系膜后間隙后再擴大游離面，從上向下游離，要時刻關注輸尿管的情況。如果發(fā)現輸尿管被腫塊侵犯，先不要急于分離，應該繞過浸潤緊密處，找到輸尿管下段，確定受侵長度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可能保留輸尿管血運，自上而下的分離，不但會破壞血運，還會對輸尿管本身造成較大傷害。如果輸尿管與腫塊之間沒有間隙，局段輸尿管僵硬，不要輕易決定切除輸尿管，應該先用閉合解剖剪刀尖沿輸尿管方向劃開，完全游離輸尿管后，取部分輸尿管壁組織送病理檢查。我們發(fā)現不少情況是腫瘤周圍炎癥反應導致輸尿管粘連。 先血管淋巴，后腫塊于胃網膜右血管弓外切斷大網膜，顯露胃網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合而成的 Henle氏干，于交匯點下方結扎右結腸靜脈（如不先行切斷，向下游離結腸時容易發(fā)生撕裂出血）。沿Henle氏干向上達腸系膜上靜脈，清除局部淋巴結。于結腸中動脈右側切開和橫結腸腸系膜，顯露腸系膜上動脈及供應右半結腸的血管分支，清除根部淋巴組織后，分別結扎切斷血管分支。然后在十二指腸前間隙自上而下、由內而外整塊切除原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)。 普通外科手術關鍵技巧-脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術一切口在病人左側肋后加一個墊子，有利于術中顯露。一般經常采用的切口有左側肋緣下斜切口、左側上腹部經腹直肌切口和經正中的大L形切口。我推薦使用最后一種切口。本來，左側肋緣下斜切口向右跨過中線，也可以提供良好的顯露，而且切口顯得較小。但是，一次會診手術的經歷，讓我有了新的認識！12年前，一個外院的術中緊急會診。站在手術臺前一看，我也嚇了一跳，左側肋緣下斜切口兩端都切到了極限，依然不能看到脾的邊緣！巨、巨、巨脾！我第一次感覺這個切口如此之??！費了九牛二虎之力，總算利用有限的縫隙結扎了脾動脈，脾臟有所縮小，完成了脾臟周邊血管的結扎切斷，但是，脾臟依然無法在腹腔內翻轉，而且脾臟仍然比切口大許多，無法將脾移出腹腔。無奈，只好將脾放在原位，結扎脾蒂血管后放開遠端脾血管，放盡脾內余血后，才將脾臟拖出！現在回想起來，大概當時自己水平不夠，所以才會如此困難！如果是經正中的大L形切口，應該會好過一點吧！L形切口拐彎時注意不要拐得太急。第一，運刀速度太快，皮膚會飄，兩側厚薄不均。第二，橫臂應該基本和肋弓平行，拐成直角，無法發(fā)揮此切口的優(yōu)勢。二游離開腹之后首先要游離，先從哪里開始哪？一般是從脾胃韌帶開始，倒出空來好結扎脾動脈呀！脾胃韌帶又從哪里開始好哪？離脾門太近操作空間太小，太遠又需要切斷太多沒有必要切斷的網膜，而且脾胃韌帶下方的網膜非常厚，正好處于胃網膜天然束帶上（行胃癌根治術時可清楚看到），有時分兩層還是進不了小網膜囊。當然，我可以說從網膜薄弱處進入，但是和沒說一樣，如果小網膜囊內粘連，看不到薄弱處哪！我建議從胃網膜左右血管交界處進入，然后橫向切斷大網膜直達脾結腸韌帶。這個路徑需要切斷的網膜血管最少，對術后網膜血運影響最小，進入網膜囊路徑可靠，解剖位置容易確定，可以繞開網膜束帶，可以直接、清楚的顯露胰體尾部，可以不用向上切斷直接結扎脾動脈。另外，也可以讓我一句話說明白！雖然可以不用向上切斷直接結扎脾動脈，但是我還是希望先切斷結扎脾胃韌帶。沒人說過脾動脈結扎時不會出現意外。如果出現脾動脈意外大出血，顯露范圍不夠可是雪上加霜！結扎脾側的血管需格外小心，一旦出現撕裂，在脾切下來之前，都無法有效止血，嚴重影響術者情緒，打亂手術節(jié)奏。如果鉗夾血管距脾臟太近，脾臟內面又呈凹形，冒險結扎極易出現撕裂，此時應該用5-0的無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合血管斷端數針，松開血管鉗后，輕輕收緊打結即可。 三脾動脈結扎對于有經驗的外科醫(yī)生來說，脾動脈結扎比較容易完成。但是剛開始的幾次，內心還是非常緊張，許多年輕醫(yī)生對我說，他們對這個手術最擔心的步驟就是脾動脈結扎。雖然具體操作不難，但是就像跨越斷橋一樣，離危險太近了！1、尋找、辨認脾動脈一般選擇胰尾上方脾動脈彎曲的部位，這個位置脾動脈最為表淺，與脾靜脈相對較遠，很少有分支血管，與周圍組織關系較為疏松，是最理想的游離、結扎位置。對于較瘦的病人可以目視發(fā)現脾動脈，并且可以觀察到有規(guī)律的搏動。即使肥胖病人也容易用手觸及，唯一的技巧就是將手指輕輕放在胰尾上緣，用心感受！2、游離、結扎脾動脈在脾動脈表面沿血管走向切開后腹膜，可以進一步顯露脾動脈，但是不要急于分離，應該提起動脈鞘切開，只有在動脈鞘內分離動脈才會避免誤傷周邊其他組織和血管，也最容易分離成功！有時你已經感覺分到鞘內了，而且繼續(xù)對動脈動刀非常擔心，如何判斷是否到達鞘內了哪？第一、可以看見銀白色、有金屬光澤的動脈壁。第二、擺脫束縛的脾動脈會從動脈鞘切口跳出！當然只是跳出一點點！或者切開的動脈鞘會向兩側回縮，露出不斷跳動的脾動脈。提起一側動脈鞘邊緣，用大彎鉗在鞘內分離動脈與動脈鞘之間隙，注意分離后壁時，先只分到后壁中線即可，再經對側完成穿透。不要試圖從單側即可完成游離，即使感覺成功離你非常近了。那樣可能會刺入折疊的動脈后壁，或者分斷未被發(fā)現的分支血管。不管你習慣用血管鉗還是大鑷子，都不要直接夾脾動脈。雖然很少夾斷或夾破血管，但是會對動脈壁造成不易察覺的損害，留下一個致命的隱患。穿過兩條粗絲線分別結扎。先結扎近心端，注意不要用力過猛，不要結扎太緊，不要用外科結。然后結扎遠端，可以扎緊但是依然注意不要用力過猛，不要用外科結。分離時，后腹膜切開2厘米，動脈游離1厘米，兩端各留半厘米以防意外出血！ 四游離胃短血管結扎完脾動脈，接下來面對的就是胃短血管。對于巨大的脾臟來說，許多脾上極緊緊地趴在胃底上，間隙小，位置深。一邊是胃底，為了切脾傷及胃底怎么說都不劃算；一邊是脾臟，雖然早晚要切掉，但是傷后出血兇猛，無法處理，而此時離切除脾臟還有一段距離！要想處理胃短，從下往上間隙太小，操作空間有限，結扎脾血管難度很大。似乎只有從上方間隙將脾用手勾下來直視下處理，但是由于胃短血管后面是封閉的，這樣做比從下往上強不了多少。讓我們先打開胃短后面的間隙。我們可以很容易看見脾臟臟面下半部分，但是在他的表面還有一層薄薄的膜，切開后向上下分離，上可打通胃短后面的間隙，下可到達脾蒂血管的上緣！現在，胃短血管的四周已經肅清，可以動手了吧！不！不是不能動手，而是不到時候！游離胃短血管到此為止！ 五切開脾結腸和脾腎韌帶將脾下極向上抬起，結扎切斷脾最下端血管后，直視下切開脾結腸韌帶，并稍作分離，顯露胰尾下緣全程，不要試圖分離胰尾上緣，這時候還是離脾血管遠一點！然后將脾向內翻轉，外側腹壁拉鉤下壓，直視下切開脾腎韌帶，注意僅僅切開腹膜，不要向下分離脾腎間隙，原因同上！現在，讓我們再來看看脾臟的游離情況。脾蒂，上、下、前方游離完畢，后方僅留疏松的脾腎間隙。胃短，四周均完成游離。脾膈，可能還有一點點。六切脾然后，分離脾腎間隙，注意從下開始，沿腎周脂肪囊外間隙分離，將胰尾和脾蒂一并游離。緊貼脾被膜鈍性分開脾膈韌帶，現在出點血不怕了！先將脾下極移出切口外，左手托住脾臟膈面向內翻轉，將脾的下2/3托出切口外。鈍性分離胰尾上緣，左手順勢在胰腺外夾住脾蒂血管束。在左手掌心內上脾蒂鉗，切斷脾蒂。脾蒂鉗交助手扶??！最后直視下結扎切斷胃短血管，這時離胃遠一點就行了。胃短血管應該分支結扎，避免集束結扎，對于很短的胃短血管，最好鋒扎。結扎脾蒂就不多說了. 七胃底賁門周圍血管離斷對于沒有上半胃手術經驗的醫(yī)生，胃底周圍的情況可能和想象的不一樣，主要是各個血管之間并沒有分層，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管連成一片，并沒有明顯的界限。那么，從什么地方下手哪？不管你感覺小彎側血管和胃壁之間界限多么清楚，都不要從這里開始！1、小彎側血管分前后兩層，極易操作中損傷后層血管。2、切開結扎后，不能提供良好的操作空間，結扎切斷三四下后，頂多也就能進一個手指頭。3、對其他血管處理，沒多少幫助。4、從最危險的地方下手？到底哪里好哪？普通外科手術關鍵技巧-乳腺癌根治術一、切口無論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標志的醫(yī)生會轉向。但是，不同的切口對皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別?？p合時皮瓣的松緊實際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經常會出現切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法并不十分可靠。為什么明明術前感覺挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展?jié)摿?，當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由于梭形切口兩側弧度并不對稱，你掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。怎樣才能更準確一點哪？積累經驗當然是個辦法，但是現在怎么辦？可以試一試這個辦法。畫好切口后，經切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側，向內推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內，可適當調整切口弧度，然后分別將外側切口線下部向內推，內側上部向外推，可同時過線也可。微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計被助手在心里罵了一千遍。 二 游離皮瓣有戰(zhàn)友對此進行了專題討論，我簡單說幾個與術式演變有關的故事，希望能夠從中發(fā)現一些道理。很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面游離。那時，電刀質量不高，應用也不廣泛，大家都使用手術刀游離皮瓣，技術要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當于一個單純乳腺切除加腋窩清掃。后來發(fā)現皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術時間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫(yī)生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。再后來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要劃入切除范圍內。于是游離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風光一時的電刀優(yōu)勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時已經風光不再的手術刀卷土重來，特別是配合止血水的應用，再次占據了主導地位。但是，并不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。 游離皮瓣常見問題1、范圍許多醫(yī)生術前會用標記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個好方法！但是我發(fā)現，大部分畫線的醫(yī)生手術中并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標志。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會隨之移動，與解剖標志之間的對應關系也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個好方法嗎？當然算！只是部分醫(yī)生使用不當！他們畫的線是解剖標志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標志，還用畫？應該畫出實際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。 2、超越邊界在游離皮瓣中，超過一點預設的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關鍵的解剖標志，錯過他們不但前路坎坷，而且會增加意外損傷的機會。上：胸大肌-三角肌間溝。無論以前還是現在，頭靜脈都要保護。外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內。下：肋弓是標志，但不是邊界。乳房下內側部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。 三 切斷胸肌1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標志就是胸大肌外側緣，接近耾骨大結節(jié)處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內。2、確定劈開胸大肌界限。為了簡化程序，已經不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關節(jié)與耾骨大結節(jié)的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術后出血?？梢韵惹袛嘀裹c下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。3、結扎切斷胸肩峰動、靜脈。4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內側緣，分離胸小肌后方，切開外側緣，直視下切斷止點。至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。 四 腋靜脈顯露在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然后以此為界結扎分支血管，清除淋巴脂肪組織。對解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡單易行，但是容易撕斷細小的血管和淋巴管，造成術中視野不清和術后淋巴瘺。三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達腋頂。可以顯露腋尖淋巴結和其下方的腋靜脈。然后，清除腋尖組淋巴結，沿腋靜脈向下游離。將清掃和顯露和二為一，自內而外、自上而下順勢完成。對于喜歡結扎腋窩淋巴管的戰(zhàn)友，更為適合。 五 淋巴結清掃腋窩是淋巴結清掃的重點，由于術后需要對淋巴結進行分組病理檢查，因此推薦對腋窩淋巴脂肪組織進行整塊清除。同時，為了減少術后淋巴瘺的發(fā)生，建議對淋巴管進行結扎或電凝處理。方法一、自上而下切開胸鎖筋膜后，從腋動靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結扎淋巴