外科核心制度培訓(xùn)記錄84510.doc

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓(xùn)及持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2011.3.7培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 吳鳴培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制培訓(xùn)內(nèi)容：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會(huì)診。如不能取得一致意見,由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或(總值班)協(xié)調(diào)解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負(fù)責(zé)組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必須在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)到達(dá)，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由急診科主任決定病人去向及進(jìn)一步的搶救措施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科 (總值班)協(xié)調(diào)。3、對(duì)該收住院的病人，因無床或臨床亞專業(yè)處理困難時(shí)，急診科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示(醫(yī)務(wù)科)總值班，總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位收住，各病房不得拒收。4、對(duì)于病情危急，存在生命危險(xiǎn)或其他器官功能危險(xiǎn)的病人，必須無條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無床、無設(shè)備等），首診醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)病區(qū)主任，病區(qū)主任無法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內(nèi)無法解決時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科(總值班)協(xié)商解決，醫(yī)務(wù)科或總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位。因本院無床、無設(shè)備等需將病員轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院的，必須請(qǐng)示副主任資格及以上醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)診的理由和注意事項(xiàng)，在完成有關(guān)醫(yī)療文書后，方可轉(zhuǎn)出。由急診科完成病員轉(zhuǎn)診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重分診處護(hù)士的分診和入院處收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見，若平診病人住錯(cuò)科室或?qū)I(yè)組，應(yīng)立即與入院處聯(lián)系，收入應(yīng)收科室,病歷由應(yīng)收科室書寫。8、若遇車禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科、請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚，同時(shí)需作好規(guī)范的病史記錄。執(zhí)行:每周抽查門診病歷,觀察門診首診負(fù)責(zé)情況,詢問病人入院是否順利,不準(zhǔn)換班及調(diào)班,以保證主治醫(yī)師上班,不得低年資醫(yī)生獨(dú)立上門診.自查:各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動(dòng)的診治病人,如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診,會(huì)診前完善必要的檢查.急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù).存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐診,因人員不夠,門診中午由住院醫(yī)生臨時(shí)坐診.整改方案：1. 首診醫(yī)師不得推諉病人.2. 首診醫(yī)生完成病的檢查.診斷及病歷書寫,會(huì)診前完成必要的處置.3. 危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù).4. 門診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診,每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班.處理:充實(shí)臨床醫(yī)師,注意培養(yǎng)醫(yī)師技能,爭(zhēng)取住院醫(yī)師能夠臨時(shí)替代主治醫(yī)師門診工作,保證聯(lián)系通暢,如住院醫(yī)師不能處理的病人,能夠及時(shí)聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)師.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2011.9.6培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 龔建鳴培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-三級(jí)醫(yī)師查房制度培訓(xùn)內(nèi)容：三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例討論、重點(diǎn)查房）并做好記錄。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容:重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病員的診斷治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次，新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于入院后48小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)有住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師參加查房。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；審簽出、轉(zhuǎn)院。3、住院醫(yī)師查房：每日至少二次，上午帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。下午重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐心解釋。低年資住院醫(yī)師實(shí)行12小時(shí)留院制、24小時(shí)負(fù)責(zé)制，夜間查房一次，并將查房結(jié)果記入夜查房記錄本，各科應(yīng)指定帶教醫(yī)師審核執(zhí)行情況并簽字。執(zhí)行:要求各級(jí)醫(yī)師明確自己的工作,通過不定期抽查病歷查房錄,了解上級(jí)醫(yī)師查房情況,如有不及時(shí)者,及時(shí)通知本人,要求盡職盡責(zé).自查:大部分醫(yī)師能夠完成本職工作,部分醫(yī)師對(duì)制度理解不夠透徹,存在浮淺的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使對(duì)自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.整改方案：1.主治醫(yī)師每日查房一次,在7:30分交完班后立即進(jìn)行.2.新入院病人,值班醫(yī)生應(yīng)立即處理,住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人,主治醫(yī)師在病人入院24小時(shí)內(nèi)查看病人,并提出指導(dǎo)性意見.3.對(duì)危重 疑難病人等特殊病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時(shí)查房.4.住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé),實(shí)行早晚查房.5.主任,副主任醫(yī)師每周至少查房一次.處理:從思想上加強(qiáng)對(duì)核心制度重要性的認(rèn)識(shí),堅(jiān)持各項(xiàng)制度,不僅對(duì)病人負(fù)責(zé),處理到位,避免醫(yī)患糾紛,同時(shí)對(duì)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提高.適當(dāng)?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定,如:管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外,每日來院查房,尤其解決自己分管病人的相關(guān)問題.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2012.3.19培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 戚金輝培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-值班、交接班制度培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。2.下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班本，并簽名3.醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受交班。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接并簽名。4.期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需要急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。5.、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。做好所用器械和儀器等交班工作。盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。6.醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7.醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員呼叫時(shí)立即前往診視。8.班記錄內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、診斷、住院號(hào)、班內(nèi)處理情況、注意事項(xiàng)，包括新病人、危重病人、手術(shù)病人交班，必須雙簽名。執(zhí)行:定期查看交接班記錄本,隨時(shí)檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢.查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療是否有交接問題而延誤治療.自查:交接班記錄本書寫及時(shí),但內(nèi)容空洞,重點(diǎn)不突出.對(duì)重點(diǎn)病人交接存在混亂問題,尤其是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對(duì)重點(diǎn)病人都認(rèn)為是對(duì)別人交接的,造成重點(diǎn)病人白班無人管理的結(jié)果.整改：1. 制定交接班記錄本,記錄內(nèi)容完備.2. 安排好聽班的上級(jí)醫(yī)師,并保證隨叫隨到.3. 每班次間做好重點(diǎn)病人的交接工作.處理:交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出,不流于形式.發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn),白班安排責(zé)任主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2012.10.16培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 沈健良培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題： 核心制度-病例討論制度、會(huì)診制度培訓(xùn)內(nèi)容：病例討論制度1.疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，診斷不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、 治療效果不佳、病情危重及自動(dòng)出院者者均需討論，討論由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案 。每月至少2 例 討論記錄本與病歷內(nèi)討論記錄必須一致討論應(yīng)目的明確、記錄準(zhǔn)確、結(jié)論得當(dāng)2.術(shù)前討論制度：對(duì)四類手術(shù)以上新開展手術(shù)，有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)，修改重要常規(guī)的手術(shù)方案需進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任主持，手術(shù)及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診，按術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，向家屬交待的主要問題等逐項(xiàng)進(jìn)行討論，討論情況記入術(shù)前討論記錄本，摘要記入病歷。3.死亡病例討論：凡死亡病例，應(yīng)在1周內(nèi)完成討論，討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加，重點(diǎn)討論死亡有原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記入死亡病例討論記錄本，并記入病歷。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過于簡(jiǎn)單,程序化明顯.記錄不完備,無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復(fù)雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關(guān)檢查是否完備,討論后總結(jié)病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達(dá)到討論的目的.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2013.5.21培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 肖懷文培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題： 核心制度-會(huì)診制度培訓(xùn)內(nèi)容： 會(huì)診制度1.普通會(huì)診單由主治以上醫(yī)師審核簽字后送達(dá)被邀科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成，并認(rèn)真填寫會(huì)診意見、簽字。無特殊原因，會(huì)診時(shí)經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。2.急會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師簽字、并在會(huì)診單上注明“急”字后送達(dá)會(huì)診科室，特殊緊急情況下可先電話邀請(qǐng)。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會(huì)診單（或電話邀請(qǐng)）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請(qǐng)醫(yī)師必須陪同，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字。3.全院性會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。4.院外會(huì)診：由科主任提出，家屬同意并商定會(huì)診費(fèi)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。來院會(huì)診醫(yī)師需提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件。5.外出會(huì)診：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，不得擅自外出會(huì)診。 自查:會(huì)診單書寫過于簡(jiǎn)單,尤其是門診病歷,夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師.整改：1.如需申請(qǐng)會(huì)診,要求會(huì)診單填寫完整.目的明確,順序準(zhǔn)確.2.急會(huì)診時(shí)及時(shí)到位.3.會(huì)診記錄書寫格式及內(nèi)容符合要求.4.院外會(huì)診程序符合規(guī)定.5.醫(yī)師外出會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定.執(zhí)行:抽查有會(huì)診的病歷,檢查會(huì)診記錄內(nèi)容,填寫項(xiàng)目是否完整.會(huì)診前的準(zhǔn)備檢查是否完備.處理:高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,貫徹執(zhí)行會(huì)診制度,加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督.會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱,夜間急會(huì)診由聽班醫(yī)師負(fù)責(zé),隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師,以提高會(huì)診質(zhì)量.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2013.11.18培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 孔祥東培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題： 核心制度-危重患者搶救制度、查對(duì)制度培訓(xùn)內(nèi)容：查對(duì)制度1.手術(shù)病人安全核查（1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 2.臨床科室查對(duì)制度 （1）在進(jìn)行各種檢查、標(biāo)本采集或治療操作前，核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查七對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3)輸血時(shí)應(yīng)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損，查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名，輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。自查: 護(hù)士在日常工作中能作到三查七對(duì),執(zhí)行較滿意,每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí),發(fā)現(xiàn)問題并解決,對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì).主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯(cuò)輸問題發(fā)生,有無差錯(cuò)事件,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：1. 醫(yī)囑查對(duì),做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)2次。2.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。 3.輸血查對(duì). 4.手術(shù)病人查對(duì),.處理:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通,醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行,責(zé)任到人.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2014.3.16培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)內(nèi)容：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再允許）。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（1）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（2）知情選擇書和授權(quán)書門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 1.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 再次或多次入院記錄1.是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。2.主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。代替入院記錄和出院記錄。4.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。代替入院記錄和死亡記錄。5.首程病程記錄、談話簽字等不能缺。首次病程錄1.應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃（具體、明確，避免套話）。3.應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書寫，4.書寫內(nèi)容與入院記錄相符。日常病程記錄1.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2.科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1次3.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.新入院3天，手術(shù)后3天，每天記錄1次5.對(duì)病重患者，至少2天記錄1次病程記錄6.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。7.術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。搶救記錄1.是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)