外科核心制度培訓記錄84510.doc

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：2011.3.7培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 吳鳴培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度-首診醫(yī)師負責制培訓內容：首診醫(yī)師負責制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并及時請上級醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會診。如不能取得一致意見,由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科或(總值班)協(xié)調解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負責組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必須在醫(yī)院規(guī)定的時間內及時到達，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由急診科主任決定病人去向及進一步的搶救措施，必要時由醫(yī)務科 (總值班)協(xié)調。3、對該收住院的病人，因無床或臨床亞專業(yè)處理困難時，急診科醫(yī)師應請示(醫(yī)務科)總值班，總值班有權決定加床或調整床位收住，各病房不得拒收。4、對于病情危急，存在生命危險或其他器官功能危險的病人，必須無條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無床、無設備等），首診醫(yī)師及時匯報病區(qū)主任，病區(qū)主任無法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內無法解決時，報告醫(yī)務科(總值班)協(xié)商解決，醫(yī)務科或總值班有權決定加床或調整床位。因本院無床、無設備等需將病員轉診其他醫(yī)院的，必須請示副主任資格及以上醫(yī)師決定是否轉診。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者或其家屬等相關人員轉診的理由和注意事項，在完成有關醫(yī)療文書后，方可轉出。由急診科完成病員轉診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應尊重分診處護士的分診和入院處收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見，若平診病人住錯科室或專業(yè)組，應立即與入院處聯(lián)系，收入應收科室,病歷由應收科室書寫。8、若遇車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科、請示院領導進行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚，同時需作好規(guī)范的病史記錄。執(zhí)行:每周抽查門診病歷,觀察門診首診負責情況,詢問病人入院是否順利,不準換班及調班,以保證主治醫(yī)師上班,不得低年資醫(yī)生獨立上門診.自查:各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動的診治病人,如需轉科也先聯(lián)系相關科室會診,會診前完善必要的檢查.急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù).存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐診,因人員不夠,門診中午由住院醫(yī)生臨時坐診.整改方案：1. 首診醫(yī)師不得推諉病人.2. 首診醫(yī)生完成病的檢查.診斷及病歷書寫,會診前完成必要的處置.3. 危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù).4. 門診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診,每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班.處理:充實臨床醫(yī)師,注意培養(yǎng)醫(yī)師技能,爭取住院醫(yī)師能夠臨時替代主治醫(yī)師門診工作,保證聯(lián)系通暢,如住院醫(yī)師不能處理的病人,能夠及時聯(lián)系到上級醫(yī)師.培訓記錄培訓時間：2011.9.6培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 龔建鳴培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度-三級醫(yī)師查房制度培訓內容：三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例討論、重點查房）并做好記錄。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長及有關人員參加。查房內容:重點解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療、護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作，檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次，新病人主治醫(yī)師首次查房應于入院后48小時內完成，應有住院醫(yī)師，實習醫(yī)師參加查房。查房內容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員病情變化并征求對飲食生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；審簽出、轉院。3、住院醫(yī)師查房：每日至少二次，上午帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。下午重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并分析其結果，提出進一步檢查和治療意見；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，耐心解釋。低年資住院醫(yī)師實行12小時留院制、24小時負責制，夜間查房一次，并將查房結果記入夜查房記錄本，各科應指定帶教醫(yī)師審核執(zhí)行情況并簽字。執(zhí)行:要求各級醫(yī)師明確自己的工作,通過不定期抽查病歷查房錄,了解上級醫(yī)師查房情況,如有不及時者,及時通知本人,要求盡職盡責.自查:大部分醫(yī)師能夠完成本職工作,部分醫(yī)師對制度理解不夠透徹,存在浮淺的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使對自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.整改方案：1.主治醫(yī)師每日查房一次,在7:30分交完班后立即進行.2.新入院病人,值班醫(yī)生應立即處理,住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人,主治醫(yī)師在病人入院24小時內查看病人,并提出指導性意見.3.對危重 疑難病人等特殊病歷經主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房.4.住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責,實行早晚查房.5.主任,副主任醫(yī)師每周至少查房一次.處理:從思想上加強對核心制度重要性的認識,堅持各項制度,不僅對病人負責,處理到位,避免醫(yī)患糾紛,同時對自己的業(yè)務學習有助提高.適當地制定一些硬性規(guī)定,如:管床醫(yī)重除夜班當天外,每日來院查房,尤其解決自己分管病人的相關問題.培訓記錄培訓時間：2012.3.19培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 戚金輝培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度-值班、交接班制度培訓內容：值班、交接班制度1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。2.下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，同時重點扼要記入交班本，并簽名3.醫(yī)師應提前到崗，接受交班。交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接并簽名。4.期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需要急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。5.、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅守崗位，不得擅離職守。做好所用器械和儀器等交班工作。盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。6.醫(yī)師必須堅守崗位，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。7.醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員呼叫時立即前往診視。8.班記錄內容包括患者床號、姓名、診斷、住院號、班內處理情況、注意事項，包括新病人、危重病人、手術病人交班，必須雙簽名。執(zhí)行:定期查看交接班記錄本,隨時檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢.查驗重點病人的治療是否有交接問題而延誤治療.自查:交接班記錄本書寫及時,但內容空洞,重點不突出.對重點病人交接存在混亂問題,尤其是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對重點病人都認為是對別人交接的,造成重點病人白班無人管理的結果.整改：1. 制定交接班記錄本,記錄內容完備.2. 安排好聽班的上級醫(yī)師,并保證隨叫隨到.3. 每班次間做好重點病人的交接工作.處理:交班本記錄內容要求重點突出,不流于形式.發(fā)現(xiàn)無內容交班者責令其改進,白班安排責任主治醫(yī)師,負責白班工作的指導及安排.培訓記錄培訓時間：2012.10.16培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 沈健良培訓對象：外科全體成員培訓主題： 核心制度-病例討論制度、會診制度培訓內容：病例討論制度1.疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例，診斷不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、 治療效果不佳、病情危重及自動出院者者均需討論，討論由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案 。每月至少2 例 討論記錄本與病歷內討論記錄必須一致討論應目的明確、記錄準確、結論得當2.術前討論制度：對四類手術以上新開展手術，有可能嚴重影響患者生命質量的手術，修改重要常規(guī)的手術方案需進行術前討論。由科主任主持，手術及經管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時可請院內、外會診，按術前準備，手術方案，術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，向家屬交待的主要問題等逐項進行討論，討論情況記入術前討論記錄本，摘要記入病歷。3.死亡病例討論：凡死亡病例，應在1周內完成討論，討論由科主任主持，有關醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派員參加，重點討論死亡有原因及經驗教訓，記入死亡病例討論記錄本，并記入病歷。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過于簡單,程序化明顯.記錄不完備,無法真正達到討論病歷以解決問題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應準備好病歷及相關檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關檢查是否完備,討論后總結病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達到討論的目的.培訓記錄培訓時間：2013.5.21培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 肖懷文培訓對象：外科全體成員培訓主題： 核心制度-會診制度培訓內容： 會診制度1.普通會診單由主治以上醫(yī)師審核簽字后送達被邀科室，被邀請科室應由主治以上醫(yī)師在24小時內完成，并認真填寫會診意見、簽字。無特殊原因，會診時經管醫(yī)師應在場。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2.急會診單由經治醫(yī)師簽字、并在會診單上注明“急”字后送達會診科室，特殊緊急情況下可先電話邀請。急會診應邀醫(yī)師在收到會診單（或電話邀請）后，在同一院區(qū)，10分鐘內完成，申請醫(yī)師必須陪同，會診結束后，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字。3.全院性會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。4.院外會診：由科主任提出，家屬同意并商定會診費后，經醫(yī)務科批準，與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。來院會診醫(yī)師需提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復印件。5.外出會診：應在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進行，須經醫(yī)務科批準備案，不得擅自外出會診。 自查:會診單書寫過于簡單,尤其是門診病歷,夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師.整改：1.如需申請會診,要求會診單填寫完整.目的明確,順序準確.2.急會診時及時到位.3.會診記錄書寫格式及內容符合要求.4.院外會診程序符合規(guī)定.5.醫(yī)師外出會診符合相關規(guī)定.執(zhí)行:抽查有會診的病歷,檢查會診記錄內容,填寫項目是否完整.會診前的準備檢查是否完備.處理:高標準嚴要求,貫徹執(zhí)行會診制度,加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督.會診派主治醫(yī)師以上職稱,夜間急會診由聽班醫(yī)師負責,隨時指導值班住院醫(yī)師,以提高會診質量.培訓記錄培訓時間：2013.11.18培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 孔祥東培訓對象：外科全體成員培訓主題： 核心制度-危重患者搶救制度、查對制度培訓內容：查對制度1.手術病人安全核查（1）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 2.臨床科室查對制度 （1）在進行各種檢查、標本采集或治療操作前，核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位，有創(chuàng)操作應讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)輸血時應查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、供血者與受血者的交叉配血結果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損，查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名，輸血時，與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。自查: 護士在日常工作中能作到三查七對,執(zhí)行較滿意,每天護理查對醫(yī)囑及時,發(fā)現(xiàn)問題并解決,對于輸血及術前病人的查對較認真仔細.主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯輸問題發(fā)生,有無差錯事件,護士長負責主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯并記錄在案,與工作質量掛鉤.整改：1. 醫(yī)囑查對,做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。2.嚴格執(zhí)行三查七對。 3.輸血查對. 4.手術病人查對,.處理:加強醫(yī)護人員之間的溝通,醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行,責任到人.培訓記錄培訓時間：2014.3.16培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度-病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓內容：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再允許）。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。（1）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（2）知情選擇書和授權書門（急）診病歷書寫內容及要求 1.急診病歷書寫就診時間應當具體記錄到分鐘。2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。3.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 再次或多次入院記錄1.是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。2.主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。代替入院記錄和出院記錄。4.患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。代替入院記錄和死亡記錄。5.首程病程記錄、談話簽字等不能缺。首次病程錄1.應當在患者入院8小時內完成。2.首次病程記錄的內容包括病史特點、診斷依據及鑒別診斷、初步診斷、診療計劃（具體、明確，避免套話）。3.應由有執(zhí)業(yè)師書寫，4.書寫內容與入院記錄相符。日常病程記錄1.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。2.科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1次3.對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。4.新入院3天，手術后3天，每天記錄1次5.對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄6.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。7.術前、術后48小時內須有主刀查房記錄，術前一天要有病程記錄。搶救記錄1.是指患者病情危重，采取搶救措施時