呼吸科重癥肺炎綜述.doc

重癥肺炎的診斷和治療研究進(jìn)展綜述 哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科規(guī)培 于燦摘要：重癥肺炎起病迅速、病情重， 并發(fā)癥多， 多器官損害，促使病情迅速惡化甚至直接導(dǎo)致患者死亡， 故重癥肺炎的診斷和正確治療仍為呼吸科的難題之一。重視重癥肺炎包括社區(qū)獲得性重癥肺炎與醫(yī)院獲得性重癥肺炎。重癥肺炎的診斷、抗病原微生物的治療及其預(yù)防、輔助治療的使用對重癥肺炎的診治十分重要。關(guān)鍵詞： 重癥肺炎 診斷原則 治療方案肺炎（pneumonia）是臨床非常常見的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型癥狀、體征，確診之后的經(jīng)驗抗生素治療用藥不恰當(dāng)?shù)仍虺Ｊ狗窝走w延不愈，甚至逐漸加重發(fā)展為重癥肺炎（severe pneumonia）1，重癥肺炎是死亡率最高的肺炎類型2。因此如何早期確切診斷重癥肺炎，并在疾病早期即給予有效的治療成了廣大醫(yī)務(wù)工作者急需解決的問題。本文旨在研究近年來重癥肺炎的診斷及治療方式方面的最新進(jìn)展。1. 重癥肺炎的定義重癥肺炎并不是一個十分嚴(yán)格的疾病定義，而是一個概念性臨床診斷用語。國際上對重癥肺炎并無準(zhǔn)確的定義，不同的國家、地區(qū)甚至各個醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療水平對重癥肺炎可有不同的定義，狹義的重癥肺炎一般是指社區(qū)獲得性重癥肺炎，大體由一般支氣管肺炎和毛細(xì)支氣管炎組成3。廣義上重癥肺炎由社區(qū)獲得性和院內(nèi)獲得性肺炎組成。社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到醫(yī)院就診時即患有明確的肺實質(zhì)炎癥，或是某些具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一4。此病患者住院期間死亡率大約為12.8%；重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率甚至高達(dá)48%，是重癥監(jiān)護(hù)病房死亡率排名第6的疾病5。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社區(qū)獲得性肺炎最主要的區(qū)別在于二者感染獲得時間不同，HAP患者入院時并未感染相關(guān)病原體、也不處于相關(guān)病原體得感染潛伏期之內(nèi)，而是在入院48小時后發(fā)生的；HAP主要是由細(xì)菌、其次由真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的多種類型的肺實質(zhì)的炎癥6。很大一部分醫(yī)院獲得性肺炎與患者交叉感染及抗生素不合理應(yīng)用（如長期使用某種單一抗生素）關(guān)系密切。2.重癥肺炎的診斷原則重癥肺炎是臨床上常見的危急重癥，其發(fā)展速度快、治療難度大、患者死亡率高，因此及時正確的診斷重癥肺炎對其后續(xù)的治療具有十分積極的意義7，根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會2006年制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾條： .患者出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，.呼吸急促，呼吸頻率超過每分鐘30次，.動脈血氧分壓 小于60毫米汞柱、氧合指數(shù)小于300，.可能需要行機(jī)械通氣治療，.外周動脈收縮壓小于 90毫米汞柱，.并發(fā)膿毒性休克，.X-ray胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變范圍擴(kuò)大超過50%，.少尿，每小時尿量3. 重癥肺炎的治療方式有研究發(fā)現(xiàn)，我國重癥肺炎的死亡率較高，達(dá)到53%；而且目前臨床上治療肺炎時往往選擇一些比較一般的抗生素如青霉素類、一代頭孢類等， 經(jīng)過一段時間的治療之后，如病情尚未見好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化之后在根據(jù)相關(guān)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再逐步升級9；重癥肺炎患者病情危重， 患者經(jīng)過長期消耗營養(yǎng)狀況差等多種原因， 此種治療方法易耽誤病情， 使患者病情加重，增加并發(fā)癥和病死率。臨床上迫切需要對重癥肺炎的系統(tǒng)的治療方式。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道我們將臨床上常見的關(guān)于重癥肺炎的治療方式歸納如下：A.改變抗生素使用習(xí)慣，在患者確診或疑似診斷為重癥肺炎時即可提檢痰培養(yǎng)及藥敏， 選擇抗生素時應(yīng)參考痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素10。在相關(guān)結(jié)果未出來之前， 應(yīng)首先選擇高效能、大劑量的廣譜抗生素靜脈滴注（如頭孢菌素類+酶抑制劑、青霉素+酶抑制劑、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類等）并及時根據(jù)患者癥狀、實驗室檢查結(jié)果更換敏感抗生素。B.重癥肺炎患者動脈氧分壓、氧合指數(shù)等多項血氣指標(biāo)均不正常，說明患者通氣功能受損嚴(yán)重，因此清除呼吸道梗阻， 維持呼吸道通暢， 化痰平喘等對重癥肺炎患者具有十分重要的意義。C.重癥肺炎患者肺功能在短期內(nèi)受到嚴(yán)重受損，易導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧性呼吸衰竭，此時如能及時使用呼吸機(jī)給予持續(xù)正壓給氧， 可以防止出現(xiàn)肺泡萎縮，增加功能殘氣量， 減少分流， 改善氧合，保證機(jī)體最基本氧氣供應(yīng)。D.糾正休克，當(dāng)患者出現(xiàn)休克癥狀時應(yīng)積極給予抗休克治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，及時應(yīng)用阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等抗休克藥物。如患者發(fā)生膿毒性休克時應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果配合使用敏感抗生素11。E.糾正心力衰竭， 感染特別是呼吸系統(tǒng)感染是引起心力衰竭最主要的誘因，心衰容易引起胸腔積液，加重肺功能損害程度，因此積極糾正心力衰竭可以明顯減輕肺水腫、胸腔積液，對重癥肺炎呼吸功能的改善具有積極的意義；可用去乙酰毛花苷、環(huán)磷腺苷葡胺、利尿劑等抗心衰藥物。F.機(jī)體各器官、系統(tǒng)正常功能的維持需要內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保證，重癥肺炎患者心、肺甚至腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)破壞，導(dǎo)致離子代謝紊亂及酸堿平衡紊亂，因此必須積極糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)。G.營養(yǎng)支持治療，患者長期臥床將嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，當(dāng)患者出現(xiàn)高燒等癥狀時還會增加能量的消耗；此時氨基酸、脂肪乳、葡萄糖交替靜脈點滴治療可保證患者基本能量需求，有助于患者疾病的回復(fù)12。H.對重癥肺炎特別是昏迷患者的護(hù)理是治療中非常重要的一部分，重癥肺炎患者長期臥床，褥瘡、墜積性肺炎對患者康復(fù)十分不利13，因此應(yīng)教育患者家屬正確的護(hù)理方式。4. 討論綜上所述，重癥肺炎是呼吸科、ICU科等科室非常常見的危急重癥，其起病速度快，病程較短，對機(jī)體損傷重，其不僅會引起呼吸系統(tǒng)的損傷，還會引起泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的急性損傷14。重癥肺炎階段疾病治療難度極大，患者死亡率非常高，因此如果在肺炎早期就明確診斷并給予積極有效的治療，將對患者的康復(fù)起十分積極的意義。但是，在我國，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)，群眾在癥狀不嚴(yán)重時往往不會到醫(yī)院就診，從而錯過最佳的治療時機(jī)。其次，對于肺炎的傳統(tǒng)治療方式存在極大漏洞，抗生素的應(yīng)用也不十分規(guī)范，延誤患者治療。第三，傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)及藥敏檢查需要較長時間才能得出相應(yīng)結(jié)果，因此在住院前期使用的抗生素往往也不能做到真正的根據(jù)檢查結(jié)果用藥，而經(jīng)驗用藥跟醫(yī)生的臨床水平密切相關(guān)。另外，某些醫(yī)生對輔助治療的認(rèn)識不足，忽視呼吸機(jī)、營養(yǎng)支持等的重要作用，也是重癥肺炎患者治療