胸痹辨證分型及臨床用藥淺識.doc

胸痹辨證分型及臨床用藥淺識李京玉(延邊大學中醫(yī)學院，吉林延邊 133000)關(guān)鍵詞：胸痹；辮證分型；用藥體會中圖分類號：R256.22文獻標識碼：A文章編號：16717813(2007)0404001胸痹是指以心胸憋悶、疼痛為主要癥狀的一種病證。最早見于內(nèi)經(jīng)并指出其發(fā)病機理是“脈不通”。在靈樞厥病篇里就有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的記載，這里的“真心痛”，指的就是胸痹的危重證候，倘若治療不當，或久病失治，則預(yù)后不良，金匱要略又有進一步論述，指出主證是，心痛徹背”，命名“胸痹”，并提出了瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯等治療方劑。1、辨證論治陰虛陽亢 主證：頭暈頭痛，目脹干澀，心悸煩悶，失眠多夢，急躁易怒，每因煩勞或惱怒而誘發(fā)或加重，甚者出現(xiàn)心痛。舌紅少津、苔薄，脈弦細。治宜滋養(yǎng)心腎，平肝潛陽。方用一貫煎、天麻鉤藤飲化裁：何首烏、生地、夏枯草、菊花、玄參、桑寄生、牛膝、丹參、鉤藤、珍珠母等。氣陰兩虛 主證：時發(fā)心痛，郁悶氣短，心悸易驚，自汗畏寒，時而五心煩熱，少寐多夢，易夢中驚醒，口干少飲，舌紅苔薄少津。脈弦細或沉細無力。治宜益氣養(yǎng)陰，通脈宣痹。藥用：生脈散加味：黨參、麥冬、五味子、黃精、枸杞子、川芎、丹參、當歸、赤芍、木香、三七粉等。氣滯血瘀 主證：多見于善感易怒，性情多變之人，常因情志異常而誘發(fā)。情志抑郁則氣滯不舒，氣滯日久則血流不暢，心脈痹阻，而發(fā)心痛。氣滯致心氣不暢故見心悸氣短、心煩不安、胸部郁悶、心氣不足之癥，氣滯血瘀，故時發(fā)刺痛，舌質(zhì)暗紫有瘀斑、瘀點，脈沉弦等。治宜行氣活血，通脈化瘀。方用血府逐瘀湯化裁：當歸、赤芍、紅花、桃仁、川芎、降香、瓜蔞、元胡、三七等。胸陽不振，痰濕內(nèi)阻 主證:胸脫滿悶，善太息，心性少寐，時發(fā)胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡無味，每因勞動及飽餐后癥狀加重，舌胖苔白膩，脈象濡滑。治宜通陽宣痹，豁痰寬胸。方用瓜蔞薤白半夏湯化裁：瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、郁金、丹參、赤芍、川芎、降香、石菖蒲、三七等。陰竭陽脫 主證：神色大衰，煩躁不安，精神恍惚，甚至朦朧，四肢不溫，津津汗出，身潮如油，氣息短促，心痛不止，唇燥，舌質(zhì)紅絳少津、舌苔厚或剝，脈象細數(shù)或沉遲欲絕，或澀而結(jié)。治宜回陽固脫，兼斂真陰。方用四逆湯合生脈散化裁：附子、干姜、人參、五味子、炙甘草、丹參、黃精等。2、體 會本病病機是心的陰陽平衡失調(diào)為本；氣滯血痰為標，而心的陰陽平衡則有腎的元陰、元陽調(diào)節(jié)，故臨床多數(shù)伴有心、肝、脾、腎的虛損，且每型中均有不同程度的氣滯血瘀，所以治療上也要酌情考慮，全面均衡。補氣在本病治療中有相當重要的作用。因血在脈中周流不息，有賴心氣或心陽之推動。氣行血行，氣滯血瘀，心血瘀滯又可導(dǎo)致心陰不足，心脈失養(yǎng)，則心氣更加衰退，造成惡性循環(huán)，在清代王清任所著醫(yī)林改錯一書中就有“元氣即虛，必不能達血管，血管無氣必停留而瘀”的論述。所以在藥方中加人黃芪、人參或黨參等補氣藥物，可打斷此惡性循環(huán)。此病多虛、多瘀，所以在辨證中不論何種類型均可佐以活血化瘀藥物，其中常用和有效藥物有瓜蔞、葛根、丹參、川芎、參三七、赤芍、紅花、毛冬青、黃精、玉竹、桑寄生、菟絲子等。尤其是參三七、川芎、毛冬青既能增大冠狀動脈的血流量，又有降低心肌耗氧量。 另外，芳香類動植物藥物，如丁香、麝香、安息香、蓽撥等，均含有揮發(fā)性物質(zhì)，能反射性的調(diào)節(jié)冠脈血流量，改善心肌的血液供應(yīng)，具有作用快，效果好的特點，近年來多放在成藥內(nèi)治療心絞痛，可在一定范圍內(nèi)取代硝酸甘抽制劑。 臨床實踐證明：生脈散(人參、麥冬、五味子)，四逆湯(制