肩凝癥(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)診療方案.doc

肩凝癥（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)診療方案 一、病名 中醫(yī)病名：肩凝癥 西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎 二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”。（1）50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。（2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。（3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。（4）X線檢查多為陰性，病程久者課件骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”。（1）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙。a 疼痛位于肩前外側(cè)，有時可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有壓痛，而肱二頭肌長頭腱壓痛最明顯，當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b 早期肩關(guān)節(jié)活動僅對內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動疼痛等癥狀。（2）X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。（二）疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）1.粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。2.粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3.恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。（三）證候診斷：參照“國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”。1.風寒濕痹型：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.血瘀氣滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3.氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。 三、治療方法（一）針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。配穴：若風寒重可加用風門、風池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌SDZ-電子針療儀。得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度52mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當降低），留針至30分鐘。3、拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔罐1-2只，留罐10-15分鐘。4、穴位注射：選取以上穴位1-3個，用香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一療程。5、TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。（二）推拿治療：1、患者取坐位，施術(shù)者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉（包括血管）痙攣，散寒止痛；3、點按肩背部有關(guān)穴位，可選天宗、秉風、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血；4、肩周揉按，點阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復(fù)肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結(jié)的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進一步松解粘連，有散結(jié)止痛、振奮陽氣的作用；6、點按肩部相關(guān)穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)，即被動地強制性地幫助病人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可松解粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時應(yīng)注意循序漸進，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；8、揉按點壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手三里、少海、內(nèi)外關(guān)、合谷等穴，以達通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1、風寒濕痹型治法：祛風散寒，利濕通絡(luò)方藥：烏頭湯加減麻黃9克、制川烏6克、白芍9克、黃芪9克、甘草6克、防風9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡(luò)，舒筋通絡(luò)方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花6、熟地12、當歸9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、氣血虧虛型治法：補氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15、生姜15克、桂枝9、當歸9、川芎9、白芍9、白術(shù)9、細辛5克、秦艽9克、防風9克、炙甘草6克。（四）中藥熏藥治療：選用廣州今健中藥熏蒸床JS-809A，采用熏療2號（紅花、絡(luò)石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術(shù)、川芎、牛膝），放于熏蒸儀容器內(nèi)加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時間每次30分鐘，每日一次，7日為一療程。（五）物理治療：采用電腦中頻、激光治療、微波治療、超短波、直流電中藥離子導(dǎo)入等。四、療效評價（一）評價標準：整體療效評定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標準：1、治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善明顯。3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善。4、無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩痛和肩關(guān)節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。1、肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。注：VAS法是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)。目前臨床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之間有游動標，背面有“0-10”的刻度，實用而方便。2、肩關(guān)節(jié)活動范圍變化采用就頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標，使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤（尺）測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸耳實驗，將以上4項指標測定結(jié)果按評分標準換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評定方案：A：肩部活動功能評定指標內(nèi)旋：肩外展90度，達不到90度者采用最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中，將前臂被動轉(zhuǎn)向中部記錄內(nèi)旋角度。外旋：準備如上：將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B：肩關(guān)節(jié)活動評分：分數(shù)內(nèi)旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳00057左頭外側(cè)10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中部50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之結(jié)果將左右換即可。C：肩關(guān)節(jié)功能分級：功能級別功能情況4項指標總分0極度受限0-601嚴重受限60-1202顯著受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫(yī)治療難點及解決思路和措施：肩周炎是肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性炎癥反應(yīng),其主要特點為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限。屬中醫(yī)學“肩凝癥”范疇,其病機多因老年氣血不足,肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng),外感風、寒、濕邪,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血閉阻,不通則痛,進而出現(xiàn)活動不利,而活動不利又進一步加劇了氣血閉阻。以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng),氣血凝滯、陽氣不布、脈絡(luò)不通發(fā)為本病。根據(jù)肩凝癥（肩周炎）疼痛及壓痛常出現(xiàn)的部位和經(jīng)絡(luò)循行分布特點,本病屬于手三陽及手太陰肺經(jīng)病變。病程日久，病情纏綿,依據(jù)中醫(yī)“久痛入絡(luò)”的理論,病變又與手三陽絡(luò)脈及手太陰絡(luò)脈密切有關(guān)。元竇漢卿標幽賦說:“住痛移疼,取相交相貫之徑?！庇终f:“經(jīng)絡(luò)滯,而求原別交會之道?！币酝ㄕ{(diào)手三陽及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主，結(jié)合表明針十五絡(luò)脈分布特點，以溫經(jīng)散寒除濕、通絡(luò)止痛益氣養(yǎng)血，活血化瘀為基本法則綜合規(guī)范治療，是本病治療取效的關(guān)鍵。（一）治療難點1、粘連前期：肩周部疼痛明顯，夜間加重，甚至影響睡眠，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦、減輕或避免肩關(guān)節(jié)功能活動受限是治療的重點、難點。2、粘連期：肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的同時改善肩關(guān)節(jié)的活動范圍，提高患者的生活質(zhì)量是治療的難點。（二）解決思路和措施1、粘連前期加強中醫(yī)調(diào)護教育，要求患者注意肩關(guān)節(jié)局部的保暖、避免過勞，并行肩關(guān)節(jié)局部中藥“通絡(luò)熱奄包”熱敷。2、治療時粘連前期加強溫針、拔罐的使用，推拿手法宜輕。粘連期推拿多采用局部筋結(jié)的分筋、彈筋及搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)等手法。3、粘連期要求患者自行運動鍛煉，具體如下：(1)爬墻練習，面對墻壁，兩足分開與肩同寬，上肢前伸，手指做爬墻運動和由低逐漸增高，使肩臂肌肉有牽拉感，重復(fù)10次，堅持練習。(2)后伸壓肩，背地桌面，雙手扶桌，反復(fù)下蹲，重復(fù)10次，練習肩關(guān)節(jié)后伸功能。(3)站立畫圈，站立、雙臂伸直，避免彎曲，最大限度緩慢地由下向上按順時針畫圈（注：雙臂伸直，否則無效），然后逆時針劃圈，重復(fù)10次，反復(fù)進行。(4)患者雙手扶持固定物體（如床沿、桌邊）做下蹲，用體重牽拉患肢向上舉直。(5