護理?？飘厴I(yè)作業(yè)樣板.doc

“中央廣播電視大學(xué)人才培養(yǎng)模式改革和開放教育”甘肅廣播電視大學(xué)開放教育護理學(xué)專業(yè)（專科）畢業(yè)作業(yè)作 業(yè) 題 目 多發(fā)腔隙性腦梗塞患者的護理計劃 姓 名 學(xué) 號 指 導(dǎo) 教 師 張玉花 完 成 日 期 2012年4月 分 校 甘肅電大白銀分校 二 護理計劃評分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱:白銀分校 學(xué)號：1062001452190 姓名：周尼評 分 項 目要 求滿分實際得分病歷評分一般資料每缺一項扣0.5分5分二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實可行能反映病人真實狀況5分5分5分5分三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；灱拜o助檢查項目齊全，書寫規(guī)范15分四、體格檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實，陳述規(guī)范10分五、目前主要治療及護理恰當(dāng)運用醫(yī)療術(shù)語，10分六、護理計劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范20分七、護理記錄反映病情的進展與轉(zhuǎn)歸10分八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項目齊全，記錄完整5分總分100指導(dǎo)老師評語 護理計劃總體書寫很好，但從寫作中反映出作者對護理目標(biāo)中時間狀語的意義尚不清楚，目標(biāo)制定中缺少時間狀語，且護理評價亦缺少時間，使護理措施的效果不易評價。請以后注意。 見習(xí)報告選擇病例不符合要求，但書寫內(nèi)容充實。建議成績分指導(dǎo)教師簽名:張玉花總分: 日期：2012-4-4科別：*病室：*：4 病案號：* 入院時間：*一.一般資料姓名： 性別：* 年齡：* 民族：* 籍 貫：* 婚姻：* 職業(yè)：* 信仰：* 文化程度：* 資料來源：*入院方式：門診 可靠程度：* 病例記錄日期：*年*月*日入院診斷：*二.病人健康狀況和問題(一)入院原因和經(jīng)過1. 主訴：*2.現(xiàn)病史：（二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況：正常。2.飲水情況：正常。3.大便情況：正常。4.小便情況：正常。5.睡眠情況：尚可。6.自理程度：完全自理。（三）既往身體狀況1. 既往史：2、家族史：3、過敏史：4、婚育史：5、 個人史：6、嗜好（四）心理社會狀況1.人格類型：（請在相應(yīng)的選項上劃“”）獨立/依賴 緊張/松弛 主動/被動 內(nèi)向/外向2.精神情緒狀態(tài)：3.對疾病和健康的認(rèn)識：尚可。4.醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保。5.主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）血塞通：擴血管（2）馬來酸桂派奇特：擴血管改善微循環(huán)。三. 體格檢查（主要陽性體征）四與目前疾病密切相關(guān)的異?；灱拜o助檢查實驗室及輔助檢查：1、頭顱MRI：1.多發(fā)腔隙性腦梗塞；2.兩額硬膜下積液；3.右側(cè)下鼻甲肥大。2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱殘尿量約57mL。3、血常規(guī)：WBC 9.5109/L，LPR 10.9，MPR 2.4，GPR 86.7，RBC 5.21012/L，HGB168g/L，HCT 40.3%，PLT 129109/L。4、生化全項回報：CO2 33 mmol/L，K 5.4 mmol/L，Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/L，iCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 陰性， BUN5.47mmol/L，Cr 139umol/L，BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。5、心電圖示：1）竇性心率； 五.目前主要治療及護理 治療：給予1)低鹽低脂飲食2)改善微循環(huán)3)擴張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。護理：給予一級護理，改善微循環(huán)擴張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。六.護理計劃單日期護理診斷與相關(guān)因素診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護理措施 措施依據(jù)評價簽名3-033-033-033-033-033-03一、生活自理缺陷：與偏癱、體力不支，虛弱、有關(guān)二、肢體活動障礙：與偏癱、神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)三、活動無耐力：與癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮、休息、睡眠時間不足、缺乏動力，精神抑郁有關(guān)。四、焦慮：與患者心理上造成威脅感陌生的環(huán)境有關(guān)。五有外傷的危險：與肢體活動障礙，躁動或精神障礙有關(guān)。六潛在并發(fā)癥：腦出血腦栓塞。1、不能進行日常生活活動，如進食、穿衣、沐浴、等。2、依賴心理增強。3、視力障礙，感知障礙。病人偏癱，一側(cè)肢體運動功能喪失。 完成日?；顒訒r病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒。病人自訴焦慮、煩躁不安。病人對自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂。常伴心神不安，多慮、失眠。病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差病人有高血壓，血液粘稠。1病人臥床感到清潔舒適，生活需要得到滿足。2病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。1病人臥床期間生活需要得到滿足。2病人在幫助下可以進行活動，如穿衣等。3病人達到最佳的自理水平程度，如進餐、洗臉、梳頭等。1能完成日常活動。逐漸增加活動量時身體無不適感。2病人能講述活動時節(jié)省體力的方法。1病人能采取應(yīng)對焦慮的有效措施。2焦慮程度減輕或消失1病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。1病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護理計劃. 1.1. 1.1.病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動。病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。病人進行日常生活活動的能力提高。病人肢體功能恢復(fù)，能否、自行進餐、洗臉、穿衣等。病人的活動耐力是較前有所增加。能獨立完成自理活動病人能正確采取減輕焦慮的方法。焦慮程度減輕。焦慮消失。病人無受傷。病房環(huán)境安全，防護措施妥當(dāng)。住院期間無任何癥狀和體征。*七.護理記錄日期護理記錄簽名2012-3-0311：002012-3-0409：002012-3-0509：002012-3-0609：002012-3-1009：00 首次護理記錄。* 八.出院指導(dǎo)病因誘因與高血壓病和吸煙有關(guān)臨床表現(xiàn)無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體肌無力主要治療1)低鹽低脂飲食2)改善微循環(huán)3)擴張腦血管、抗前列腺增生等綜合治療。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，如藥名、劑量、途徑、副作用及注意事項。避免自行服藥，以免引起嚴(yán)重后果。飲食指導(dǎo)忌暴飲暴食，飲食宜清淡，易消化，忌煎炸，油膩及刺激性食物。告知病人低脂肪和少量多餐的意義，忌煙功能鍛煉出院后，避免進行重的體力勞動及過度疲勞休閑指導(dǎo)避免進行重的體力勞動及過度疲勞。如有不適應(yīng)及時就診。避免情緒激動，保持良好精神。自我調(diào)節(jié)注意休息，避免進行重的體力勞動及過度疲勞。免情緒激動，保持良好精神。低鹽低脂飲食；如有不適及時門診隨診。護理專業(yè)見習(xí)報告1見習(xí)病種：充血性心臟衰竭見習(xí)內(nèi)容：一、護理評估。1.健康史，評估病人的心臟衰竭是下列哪些原因引起的：1）由于出血、脫水等因素，使得流入心臟的血液大大的減少；2）由于從靜脈輸入過量的液體，鈉離子及水分過多的儲留，使得流入心臟的血液大大的增加；3）由于瓣膜狹窄，閉鎖不全或動脈狹窄，使得心臟的負荷增加；4）由于心臟本身的肌肉缺血或炎癥反應(yīng)而受到損傷，無法有效的收縮；5）由于發(fā)熱、懷孕、貧血等因素，使得身體代謝的需要增加，心臟的負荷增加。2、身體狀況左心衰竭的癥狀：（1）呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強度逐步下降。2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。3）端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細血管壓進一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進一步發(fā)展。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（3）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運動后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動脈壓一般正常，但脈壓減小。（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時心排血量重度下降，腎血流減少出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。2.體征除原有心臟病體征外，左心衰竭的變化，可有以下幾方面：（1）一般體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。（2）心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動過速、瓣膜或腱索斷裂時還未及心臟擴大已發(fā)生衰竭；可聞及舒張早期奔馬律（S3奔馬律），P2亢進，左心功能改善后，P2變?nèi)?。心尖部可聞及收縮期雜音（左室擴大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全），心功能代償恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動脈瓣狹窄、動脈粥樣硬化及擴張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。（3）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。右心衰竭的癥狀（一）上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正常或出現(xiàn)黃疸。若有三尖瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴張性搏動（二）頸靜脈怒張是右心衰竭的一個較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽性。（三）水腫右心衰竭早期，由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達五公斤以上時才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時的回心血量較白天活動時為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細血管壓力的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時見于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，其原因不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。（四）紫紺右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周圍型紫紺）。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。（五）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過敏，失眠，醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)原創(chuàng)嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。（六）心臟體征主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕二、護理措施1.休息 可降低代謝，減少氧耗，減輕心臟負擔(dān)。應(yīng)集中護理，避免嬰幼兒哭鬧，鼓勵年長患兒保持穩(wěn)定情緒?；純嚎扇“肱P位，青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位，以減少靜脈回流。根據(jù)不同程度的心功能，安排不同的休息：I度心功能不全，應(yīng)增加休息時間，可在室內(nèi)做輕微體力活動；度心功能不全應(yīng)限制活動，增加臥床時間；度心功能不全應(yīng)絕對臥床休息。隨著心功能的恢復(fù)，逐步增加活動量。2.飲食管理 一般給予低鹽飲食，鈉鹽每日12g，重癥給予無鹽飲食。要少食多餐，防止過飽。嬰兒吸吮困難者采用滴管，必要時可用鼻飼。水腫嚴(yán)重時應(yīng)限制入量，靜脈補液時滴速不可過快，以防加重心衰。3.氧氣吸入 呼吸困難和有青紫者給予氧氣吸入，有急性肺水腫如吐粉紅色泡沫痰時，可將氧氣濕化瓶中放置30酒精，間歇吸入，每次1020min，間隔1530min，重復(fù)12次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。4.詳細記錄出入量，定時量體重，了解水腫增減情況。5.保持大便通暢，避免排便用力。鼓勵患兒食用含纖維較多的蔬菜、水果等。必要時給予開塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。6.密切觀察病情 注意觀察生命體征，脈搏必須數(shù)滿1min，注意心律變化。必要時監(jiān)測心率。7.應(yīng)用洋地黃制劑的護理 洋地黃的治療量和中毒量相近，且無已知的解毒藥，故應(yīng)用此藥時要注意給藥方法，仔細核對劑量，密切觀察洋地黃的中毒癥狀。（1）每次應(yīng)用洋地黃前應(yīng)測量脈搏，必要時聽心率。嬰兒脈率100次/min，幼兒80次/分、學(xué)齡兒60次/min時，應(yīng)報告醫(yī)生決定是否停藥。（2）注意按時按量服藥j為了保證洋地黃劑量準(zhǔn)確，應(yīng)單獨服用，勿與其他藥物混合