2018年1月冠心病的護理業(yè)務(wù)查房.doc

.鄰水縣人民醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房記錄科室：內(nèi)三科時間：2018年01月20日15:00地點：內(nèi)科三病區(qū)15床主查人：吳 玉參加人員：記錄：樊紅查房內(nèi)容：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的護理 護士長吳玉：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。今天我們來對此病進行一次業(yè)務(wù)查房(查房一行人來到病房)。護士長吳玉：“吳婆婆，您好！昨晚睡得好嗎？” “睡得還行 ！”“現(xiàn)在吃飯吃得了多少？”“還行，比來的時候好多了，但是仍然吃不了多少，感覺嘴巴吃什么都沒有味道，不想吃飯，沒有力氣，不能下床，只能在床上活動。 “婆婆，我們要慢慢來，你現(xiàn)在比來時要好很多，您不要著急，我們都會進全力，我們發(fā)下來的 口服藥吃了沒有？”“我吃了。“我們現(xiàn)在組織全科室護士針對你的病情進行一次護理查房，時間不會太久，希望你能配合，查房期間，如有何不適，請你及時告訴我們，好嗎？謝謝！”“好的！”下面請責(zé)任護士介紹病人病情及目前護理問題：責(zé)任護士護士廖雪君：患者吳竹花，女，69歲，病員于入院前3年，出現(xiàn)無明顯誘因活動后心累氣促，夜間不能平臥，無胸悶，胸痛及呼吸困難，無咳嗽，咳痰， 鄰水縣人民醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房記錄（續(xù)頁）雙下肢水腫等其他癥狀，多次于我院心內(nèi)科住院確診為“1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2型糖尿病、”，間斷口服強心利尿藥，之后心累氣促癥狀反復(fù)發(fā)作，在受涼后加重，入院前3天患者受涼后病情復(fù)發(fā)加重，胸悶，胸痛，行走恍惚，視物旋轉(zhuǎn)，乏力，流涕，打噴嚏，牙根疼痛，舌疼，口干，陣陣咳嗽，夜間加重，活動時感心累，心悸，氣促，呃逆，腹脹，上腹部不適。無黑蒙，暈厥，無發(fā)熱，等癥狀，在家屬的陪同下來我院就診，我科以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收住院。入院查體：T36.1，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ；步入病房，神志清楚，語言清晰，精神欠佳，口唇發(fā)紺，伸舌居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕羅音，心界飽滿，心率80次/分，律齊，心音低，未聞及雜音。心電圖提示：竇性心動過緩，ST-T段改變，初步診斷為“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能3級2.支氣管炎3.電解質(zhì)代謝紊亂4.慢性胃炎”，治療方案：給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，持續(xù)吸氧3-5L/min，心電監(jiān)護，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖血壓，血氧飽和度，給予口服單硝酸異山梨酯改善冠脈供血，口服西格列汀，二甲雙胍緩釋片降糖，非洛地平緩釋片，美托洛爾12.5mg bid降壓，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊斑塊，患者自服偉素（舒洛地特軟膠囊）抗血栓形成等對癥治療。9.8停單硝酸異山梨脂緩釋片?；颊咛悄虿≈車窠?jīng)病變，給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)?；颊叩外浹Y，積極給予補鉀治療。 。今天是住院的第6天，根據(jù)今日病情現(xiàn)提出以下護理問題及措施，不足的請各位姐妹補充。護理問題1：心輸出量過少 與心功能下降有關(guān)護理措施：絕對臥床休息, 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分 巡視病房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生。 協(xié)助生 活護理。注意休息，加床檔。保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜溫濕度。保持病室內(nèi)安靜，保持情緒穩(wěn)定。 飲食上要控制鈉鹽的攝入，宜低鹽低脂，高纖維，少量多餐合理安排活動和休息 緩解期可適當(dāng)活動，但應(yīng)避免劇烈運動（如快速登樓、追趕汽車）鄰水縣人民醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房記錄（續(xù)頁） 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿、強心、擴血管藥物，并注意用藥護理。 補液速度不宜過快，20-40滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。護理問題2： 胸悶、胸痛護理措施：心絞痛發(fā)作時立即停止正在進行的活動，就地休息；安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量；給與氧氣吸入；評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，給與心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無大汗、惡心、嘔吐等；遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、他汀類藥物，注意觀察用藥后反應(yīng)；調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，切忌用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。護理問題3： 恐懼焦慮與劇烈疼痛，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理措施： 心絞痛發(fā)生時停止活動；保持病室安靜整潔，溫濕度適宜，提高其舒適度，保證其休息；鼓勵病人適當(dāng)做力所能及的運動，運動量要循序漸進，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度通過與患者談心、溝通，了解他們的個性和需求，耐心講解有關(guān)本病的科學(xué)知識，介紹本病治愈的病例，讓患者建立起對醫(yī)師、護士的信賴，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快適應(yīng)醫(yī)療護理要求，盡早從焦慮狀態(tài)解脫。護理問題4：電解質(zhì)紊亂與低鉀血癥、下肢水腫有關(guān)護理措施：遵醫(yī)囑迅速糾正病人的電解質(zhì)鼓勵病人進食，宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物和芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐?？刂企w重，在飲食治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合運動和行為治療等綜合治療。適當(dāng)運動，運動方式應(yīng)以有氧運動為主，注意運動的強度和時間因病情和個體差異而不同，必要時需要在監(jiān)測下進行。減輕精神壓力：逐漸改變急躁易怒的性格，保持和平的心態(tài)，可采取放松技術(shù)或與他人交流的方式緩解壓力。護理問題5：活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。護理措施：評估活動受限程度：評估病人由于心絞疼發(fā)作而帶來的活動受限程度。制定活動計劃：心絞疼發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，緩解期的病人一般不需要臥床鄰水縣人民醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房記錄（續(xù)頁）休息，不穩(wěn)定心絞疼患者可臥床休息。對于規(guī)律發(fā)作的心絞疼可進行預(yù)防用藥。觀察和處理活動中不良發(fā)應(yīng)：檢測病人活動過程中有無胸疼、呼吸困難、脈搏真快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即停止活動并給予硝酸甘油含服。匯報完畢，請各位姐妹指導(dǎo)護士長吳玉：病員現(xiàn)在生命體征平穩(wěn)，對于我們的責(zé)任護士提出的健康指導(dǎo)掌握的比較好。護士長吳玉：“吳婆婆，謝謝您的配合?！薄安豢蜌猓疫€要感謝你們呢?！弊o士長吳玉（回辦公室）：責(zé)任護士病史匯報很全面，不過提出的護理問題和措施得當(dāng)，健康教育方面落實到位，病員基本能夠掌握，對于目前針對病人病情的護理問題和措施大家還有什么補充的嗎？主管護師張曉瓊：基礎(chǔ)護理，我們每一個病員都要做好基礎(chǔ)護理，我們可以做以下幾個方面做： 醫(yī)囑安置床旁心電監(jiān)護，指導(dǎo)按時給予監(jiān)測血糖、血壓，給予低鹽低脂糖尿病飲食，氧氣吸入。整理床單元，保持床單元清潔干燥，雙側(cè)床檔保護，住家屬留陪。囑患者多休息，保持情緒穩(wěn)定，密切觀察患者血壓改變。護士何學(xué)梅：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與長期食欲下降有關(guān)。護理措施1.低鹽飲食,每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質(zhì)、微量元素的攝入,總熱量控制在6.3106J左右,以降低新陳代謝,減輕心臟負擔(dān)。2.病人應(yīng)少量多餐,選擇清淡易消化低脂肪富于營養(yǎng)的飲食。不要飲用酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料,以免誘發(fā)心律失常。囑其排便勿用力屏，必要時可加用緩瀉劑3.應(yīng)鼓勵患者多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不振。4.可適當(dāng)使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調(diào)味品以改善食欲,同時耐心向病人講解飲食治療的重要性,以取得病人的配合。護師歐靈敏：舒適度改變 與疾病導(dǎo)致的胸悶、胸痛有關(guān)護理措施根據(jù)患者的病情、年齡、文化程度、職業(yè)等合理安排床位，調(diào)節(jié)好病房溫度、濕度、光線、通風(fēng)、病床舒適度等，提供舒適宜人的環(huán)境。努力減輕或消除各種原因造成的不適感，使患者達到生理舒適。護理操作中盡量避免因操作不慎造成聲響過大，給患者帶來不良刺激，營造一個鄰水縣人民醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房記錄（續(xù)頁）安靜的病區(qū)環(huán)境。護士長吳玉：大家都補充的完整，這個病人出院之后如何做健康指導(dǎo)？護師甘金慧：向患者強調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性，教會患者及家屬如何進行血壓的測定，出院后應(yīng)堅持血壓自我監(jiān)測，并及時復(fù)診；為患者講解合理飲食的重要性，定時定量進食，避免暴飲暴食，戒煙限酒，飲食攝入以植物蛋白為主，堅持低熱量、低糖、低膽固醇及高纖維的飲食原則；生活作息要有規(guī)律，保證睡眠充足，精神要輕松，避免精神過度緊張，避免激動。護士長吳玉：今天的查房我們主