《健康評(píng)估》重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)整理復(fù)習(xí).doc

.第一章 緒論健康評(píng)估的目的1. 健康評(píng)估：從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。2、護(hù)理程序：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)3、主觀資料：通過(guò)問(wèn)診所獲得的健康資料客觀資料：經(jīng)過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查所獲得的健康資料癥狀：個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受。體征：通過(guò)體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象4、問(wèn)診的目的：為了獲取有關(guān)病人的健康觀念、身體功能狀況以及其他與健康、治療和疾病相關(guān)的信息，為臨床判斷和診斷性推理提供基礎(chǔ)，同時(shí)也為體格檢查的重點(diǎn)提供線(xiàn)索。內(nèi)容：一般資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻史、民族、籍貫、文化程度、醫(yī)療費(fèi) 用支付形式、住址、入院日期、入院診斷、資料收集、資料來(lái)源及可靠程度）主訴，現(xiàn)病史（起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)）人體功能形態(tài)（功能性健康形態(tài)：健康感知與健康管理。營(yíng)養(yǎng)與代謝。排泄?；顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)。睡眠與休息。認(rèn)知與感知。自我概念。角色與關(guān)系。性與生殖。壓力與壓力應(yīng)對(duì)。價(jià)值與信念）3、 發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。臨床分度：低熱37.338度，中等度熱38.139度，高熱39.1-41度，超高熱41度以上臨床過(guò)程與特點(diǎn)：體溫上升期（皮膚蒼白、無(wú)汗、畏寒或者寒戰(zhàn)，繼而體溫上升），高熱期（皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、出汗），體溫下降期（出汗多，皮膚潮濕、）4、 熱型及臨床意義：稽留熱：39-40以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1度，多見(jiàn)傷寒、大熱性肺炎高熱期。弛張熱：體溫常在39度以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以上。多見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核及化膿性感染。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無(wú)熱氣可持續(xù)1至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)回歸熱：體溫驟升至39度一閃，持續(xù)數(shù)天后有驟降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于霍奇金病等。波狀熱：體溫漸升達(dá)39度，持續(xù)數(shù)天后有漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)。常見(jiàn)布氏桿菌病。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)沒(méi)有規(guī)律。可見(jiàn)于結(jié)核病、支氣管肺炎等。發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)：起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。發(fā)熱對(duì)功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：有無(wú)食欲與體重的下降、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變，小兒高熱者應(yīng)該注意觀察有無(wú)驚厥的發(fā)生。相關(guān)護(hù)理診斷：體溫過(guò)高（與病原體感染有關(guān)，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)）。體液不足（與體溫下降期出汗過(guò)多和體液量攝入不足有關(guān)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要與長(zhǎng)期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)）。潛在并發(fā)癥（意識(shí)障礙；驚厥）與相關(guān)護(hù)理診斷5、 疼痛問(wèn)診的要點(diǎn)：有無(wú)與疼痛相關(guān)的疾病史或誘因。疼痛部位、起病緩急、發(fā)生持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、程度有無(wú)牽涉痛及其部位，加重緩解的因素。疼痛的反應(yīng)和表達(dá)。疼痛對(duì)功能性健康形態(tài)的影響。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。疼痛相關(guān)診斷：急性/慢性疼痛：與各種有害刺激作用于機(jī)體引起的不適有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)。焦慮：與疼痛遷移不愈有關(guān)?？謶郑号c劇烈疼痛有關(guān)。疼痛：是機(jī)體由于受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺(jué)反應(yīng)。疼痛的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：皮膚痛（來(lái)自體表，多因皮膚黏膜受損引起，特點(diǎn)“雙重痛覺(jué)”快痛和慢痛）、軀體痛（肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、內(nèi)臟痛（內(nèi)臟受機(jī)械牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥、化學(xué)性刺激，緩慢而持久，可為鈍痛、燒灼痛或絞痛，定位常不明確）、牽涉痛（與內(nèi)臟有一定的解剖相關(guān)性）、假性痛（去除病變部位后仍感動(dòng)相應(yīng)部位疼痛）、神經(jīng)痛（劇烈灼痛或酸痛）6、 顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯者。隱性水腫：組織間隙內(nèi)液體積聚較少，指壓凹陷不明顯者。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別要點(diǎn):心源性水腫：主要見(jiàn)于右心衰竭。水腫的特點(diǎn)為首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，重者可發(fā)生全身水腫合并胸水、腹水。腎源性水腫：見(jiàn)于各型腎炎。水腫的特點(diǎn)是初為晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫，以后可伐展為全身水腫。腎病綜合征病人水腫顯著，可伴胸水、腹水。肝源性水腫：見(jiàn)于失代償期肝硬化。腹水是主要變現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上發(fā)展，但頭面部多及上肢多無(wú)水腫。水腫的護(hù)理診斷：體液過(guò)多（與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉潴留有關(guān)等）。（或）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與水腫所致組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)）。潛在并發(fā)癥（急性水腫）脫水7、 脫水：體液丟失所致體液容量不足，從而引起細(xì)胞外液明顯減少的現(xiàn)象。常用分類(lèi)：低滲性、高滲性、等滲性脫水。高滲性脫水：失水多于失鈉?？诳拭黠@，血容量下降較輕，較少休克，中毒脫水時(shí)可出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷。低滲性脫水：失鈉多于失水。早期即有手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐等失鈉血癥表現(xiàn)，口渴不明顯，尿比重下降，血容量不足出現(xiàn)早而且明顯，中度低鈉血癥可致腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)意識(shí)障礙。等滲性脫水：丟失主要為細(xì)胞外液，可致使有效循環(huán)血量不足。無(wú)明顯口渴，但血容量不足的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早。問(wèn)診要點(diǎn)：有無(wú)引起脫水的疾病史、環(huán)境因素和治療因素。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、嚴(yán)重程度及其類(lèi)型。脫水對(duì)功能性健康形態(tài)的影響。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。相關(guān)護(hù)理診斷：體液不足（與體液丟失過(guò)多有關(guān)）。潛在并發(fā)癥（意識(shí)障礙）8、 咯血：喉嚨以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。少量咯血：痰中帶血，每日100ml以?xún)?nèi)。中量：100-500ml/天，咯前喉癢、胸悶、咳嗽。大量：500以上或一次300-500ml常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安和恐懼感。掌握咯血與嘔血的鑒別：病因：咯（肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、心臟?。﹪I（消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性胃炎、胃癌）出血前癥狀：咯（喉癢、胸悶、咳嗽）嘔（上腹不適、惡心、嘔吐）出血方式：咯（咯出）嘔（嘔出，可呈噴射狀）血色：咯（鮮紅色）嘔（棕色或暗紅色，偶爾鮮紅色）血中混有物:咯（痰、泡沫）嘔（食物殘?jiān)⑽敢海┧釅A反應(yīng)：咯：堿性 嘔：酸性黑便：咯：除非咽下血液，否則沒(méi)有 嘔：有，嘔血停止仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀：咯：常有血痰數(shù)日 嘔：無(wú)痰咯血顏色和性狀與疾病的關(guān)聯(lián)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、出血性疾病：鮮紅肺炎球菌性肺炎：鐵銹色左心衰竭肺水腫：漿液性粉紅色泡沫性肺梗死：粘稠暗紅色相關(guān)護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)（與大量咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)）體液不足（與大量咯血所致循環(huán)血量有關(guān)）有感染的危險(xiǎn)（與支氣管內(nèi)血液滯留有關(guān)）焦慮（與咯血不止有關(guān)）恐懼（與大咯血有關(guān)）大咯血的常見(jiàn)并發(fā)癥：窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克9、 發(fā)紺：亦稱(chēng)紫紺，指血液中脫氧血蛋白增多或血中含有異常蛋白衍生物所致的皮膚黏膜青紫。相關(guān)診斷：活動(dòng)無(wú)耐力（與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)）。氣體交換受損（與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)）。低效型呼吸狀態(tài)（與肺泡通氣、換氣、彌散性功能障礙有關(guān)）。焦慮/恐懼（與熟悉中心性發(fā)紺與周?chē)园l(fā)紺的區(qū)別：中：全身性發(fā)紺，除四肢與顏面外，亦可見(jiàn)于舌、口腔黏膜和軀干皮膚，發(fā)紺部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。周：肢體末梢與下垂部位發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可以消失。10、 肺源性呼吸困難的三種類(lèi)型、病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)吸氣性呼吸困難：喉、氣管、大氣管狹窄與阻塞。特：吸氣費(fèi)力，時(shí)間明顯延長(zhǎng)，重者因呼吸肌極度用力吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷，成為“三凹癥”，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難：肺組織彈性減弱或細(xì)支氣管痙攣、狹窄所致。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)或緩慢，常伴有哮鳴音?；旌闲院粑щy：由于肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織，使呼吸面積減少，影響換氣功能而引起的。特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣與呼氣均感費(fèi)力，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要因左心或右心衰竭引起，左心嚴(yán)重。特點(diǎn)：呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，病情較重者廠(chǎng)被迫取半坐位或端坐呼吸11、 黃疸：血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為1.717.1umol/L，超過(guò)34.2即出現(xiàn)黃疸。黃疸相關(guān)診斷：睡眠形態(tài)紊亂：與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)。身體意象紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。掌握黃疸與食物、藥物性皮膚黃染的區(qū)別12、意識(shí)障礙：人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。不同程度意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激停止后很快入睡。意識(shí)模糊：病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡:人事不省，熟睡狀態(tài)，不已喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體可悲喚醒，但很快入睡。醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)?；杳裕狠p：無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可。中：角膜反應(yīng)減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)。深：深淺反射全部消失相關(guān)護(hù)理診斷：急性意識(shí)障礙（與腦出血有關(guān)，與肝性腦病有關(guān)）。清理呼吸道無(wú)效（與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)）?？谇徽衬な軗p（無(wú)能力護(hù)理自己的口腔及唾液減少有關(guān)）。完全性尿失禁（與意識(shí)喪失所致排尿失控有關(guān)）。有外傷的危險(xiǎn)（意識(shí)障礙所致躁動(dòng)有關(guān)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量 與意識(shí)障礙不能進(jìn)食有關(guān)）。有感染的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或者消失有關(guān)，與侵入性導(dǎo)尿裝置有關(guān)）。照顧者角色緊張（長(zhǎng)期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)）13、 掌握正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值P波：位置：任何盜鏈的P波一定出現(xiàn)在QRS波群之前。 形態(tài)：光滑成圓鈍形，在aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)致，I、II、aVF、V 4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，III、aVL、V1V3可倒置、雙向或地平。14、 健康維護(hù)：個(gè)體為維持理想的健康狀態(tài)所采取的規(guī)則鍛煉、控制壓力、按期預(yù)防接種、平衡膳食等各種活動(dòng)。健康促進(jìn)：不是針對(duì)某個(gè)疾病，而是要避免產(chǎn)生和形成那些已經(jīng)知道的能增加發(fā)病危險(xiǎn)色因素。平衡膳食：指膳食中所含的營(yíng)養(yǎng)素種類(lèi)齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)素的供給與人體需要保持平衡狀態(tài)。活動(dòng)耐力：個(gè)體對(duì)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的生理和心理的耐受力。自我概念：是人們通過(guò)對(duì)自己的內(nèi)外在特性以及他人對(duì)他/她的反應(yīng)的感知與體驗(yàn)而形成的對(duì)自我的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，是個(gè)體在與其心理社會(huì)環(huán)境相互作用過(guò)程中形成的動(dòng)態(tài)的、評(píng)價(jià)性的“自我肖像”角色：社會(huì)所規(guī)定的一系列與社會(huì)地位相對(duì)應(yīng)的行為模式，以及社會(huì)對(duì)處于某一特定位置的哥特的行為期待。壓力：內(nèi)外環(huán)境中各種刺激作用于機(jī)體時(shí)所產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，這些反應(yīng)使機(jī)體從平靜狀態(tài)進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)。壓力源：機(jī)體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的刺激因素，即能引起機(jī)體穩(wěn)態(tài)失調(diào)并換氣適應(yīng)性反應(yīng)的環(huán)境事件與情景。應(yīng)對(duì)：個(gè)體用于處理壓力的認(rèn)知行為和行為過(guò)程。掌握疾病預(yù)防的分級(jí)：（I：尚未發(fā)生時(shí)、II：潛伏期組織或延緩發(fā)生、III：防止惡化并發(fā)癥和病殘）健康危險(xiǎn)因素種類(lèi)：年齡、生物學(xué)（膽固醇升高、血糖升高、免疫力降低）、遺傳因素（染色體遺傳）、心理因素（緊張焦慮抑郁）、生活方式、環(huán)境因素應(yīng)對(duì)方式的種類(lèi)：情感式應(yīng)對(duì)和問(wèn)題式應(yīng)對(duì)角色適應(yīng)不良的種類(lèi)：角色沖突、角色模糊、角色負(fù)荷過(guò)重、角色匹配不當(dāng)15、 護(hù)理診斷：護(hù)士