肝功能衰竭護理常規(guī)——護理常規(guī)279頁.doc

肝功能衰竭護理常規(guī)相關(guān)知識1、定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2、臨床分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)以II度以上的肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15天至26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償3、常見原因3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，還有巨細胞病毒等其他病毒。3.2 藥物及肝毒性物質(zhì)(異煙肼、利福平、化療藥、酒精、毒蕈等)。3.3 細菌：敗血癥，持續(xù)感染。3.4 其他：肝臟缺血缺氧、肝豆?fàn)詈俗冃?、肝移植后等?、肝性腦病分期 見肝硬化護理常規(guī)一 護理問題/關(guān)鍵點1、呼吸困難 2、腹內(nèi)壓 3、腹水 4、腦水腫 5、肝性腦病 6、維持水電解質(zhì)平衡 7、消化道出血 8、肝腎綜合征 9、感染 10、黃疸 11、凝血功能障礙 12、營養(yǎng) 13、實驗室檢查 14、教育需求二 評估1、神經(jīng)系統(tǒng) 肝功能衰竭患者可出現(xiàn)腦水腫及肝昏迷。腦水腫是爆發(fā)型肝衰死亡的主要原因1.1 評估神志、瞳孔、四肢活動情況，有無頭暈、頭痛、意識障礙1.2 評估是否有肝性腦病的早期癥狀：精神、性格及行為有無異常表現(xiàn)，雙手是否有撲翼樣震顫等2、呼吸系統(tǒng) 肝硬化患者肺內(nèi)血管病理性擴張，增加肺部血管病理性擴張，增加肺部右到左的血液分流，可以導(dǎo)致低氧血癥；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易導(dǎo)致肺部感染。低蛋白患者還可以導(dǎo)致胸腔積液2.1 給氧方式，氧飽和度、血氣情況，昏迷的患者需要注意評估是否有舌根后墜2.2 呼吸音、呼吸頻率、型態(tài)，肝昏迷患者可有過度通氣2.3 咳嗽咳痰情況，痰液的性狀、顏色和量2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培養(yǎng)結(jié)果3、心血管系統(tǒng)：評估容量是否充足：心率、心律、血壓、CVP、水腫程度、進出量4、胃腸道系統(tǒng)：肝功能衰竭患者可有惡心嘔吐、腹水、消化道出血等癥狀，因免疫力下降還可以出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。需要評估：4.1 腹內(nèi)壓力4.2 飲食及食欲情況，有無胃潴留、嘔吐4.3 腸嗚音、腹脹、腹痛、以及腹壁靜脈曲張、痔瘡等4.4 大便顏色、性狀、量以及次數(shù)4.5 消化道出血征象4.6 腹部B超，檢查是否有腹水。有腹水患者監(jiān)測腹圍5、泌尿系統(tǒng) 警惕出現(xiàn)肝腎綜合征。肝腎綜合征是指肝功能衰竭伴進行性、功能性腎功能不全。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐升高和氮質(zhì)血癥。需要評估：5.1 尿量、顏色、是否渾濁，進出量是否平衡5.2 腎功能6、感染征象：肝功能衰竭患者易并發(fā)感染，需要關(guān)注體溫及白細胞及培養(yǎng)結(jié)果。患者可出現(xiàn)腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。注意觀察相應(yīng)的感染征象7、皮膚、肌肉系統(tǒng)7.1 皮膚瘀斑、粘膜出血情況，蜘蛛痣以及肝掌7.2 有無黃疸、肝病面容7.3 水腫情況，皮膚是否完整，四肢肌力8、化驗檢查8.1 血糖：由于糖原移動，糖異生和胰島素代謝障礙可出現(xiàn)低血糖。注意觀察低血糖的臨床表現(xiàn)8.2 CBC：脾亢患者可出現(xiàn)血三系減少。注意血色素、血小板和白細胞8.3 凝血功能：肝臟產(chǎn)生凝血因子減少，可出現(xiàn)PT延長，纖維蛋白原降低8.4 膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要指標(biāo)8.5 蛋白：肝臟是合成白蛋白的唯一場所。正常值為35-55gL，白蛋白低于28g/L為嚴(yán)重下降；A/G比值正常為(15-25)：l，A/G倒置見于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷8.6 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性腦病出現(xiàn)8.7 電解質(zhì)和酸堿平衡：可出現(xiàn)呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒、低鉀、低鈉/高鈉9、既往史及相關(guān)病因：飲酒史、肝炎史、長期用藥史、毒物攝人、細菌感染、血吸蟲病史、肝硬化相關(guān)疾病等三 干預(yù)措施肝功能衰竭患者的管理原則是支持療法、早期診斷和治療并發(fā)癥。包括支持心、肺功能；維持人體各種平衡；支持肝臟血流學(xué)的功能和營養(yǎng)功能。1、休息 臥床休息增加肝臟血流量，保護肝細胞和促進肝細胞修復(fù)，直至病情改善。2、飲食和營養(yǎng) 低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)(植物蛋白為主)、高碳水化合物飲食，補充維生素K2.1 有腹水應(yīng)少鈉鹽或無鈉鹽飲食；食道胃底靜脈曲張者給予溫涼軟食，避免堅硬和刺激性食物。2.2 腹脹明顯、頻繁嘔吐的患者可禁食并給予靜脈營養(yǎng)。2.3 肝昏迷患者采用低蛋白飲食，限制蛋白質(zhì)攝人，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。3、保持腦灌注，降低顱內(nèi)壓3.1 肝功能衰竭患者，可伴有腦水腫，采取可降低顱內(nèi)壓的措施：見顱內(nèi)低壓護理常規(guī)。3.1.1 床頭抬高，利于腦靜脈血回流。3.1.2 保持頸部與軀干呈一直線，防止頸部扭轉(zhuǎn)、過度屈曲和伸展；氣切系帶不宜太緊。3.1.3 翻身時身體保持一直線。3.1.4 避免胸內(nèi)壓增加：打噴嚏、嘔吐、咳嗽、屏氣、吸痰等。3.1.5 使用脫水劑。3.1.6 適當(dāng)鎮(zhèn)靜。3.1.7 高熱患者積極降溫。3.2 肝性腦病的處理3.2.1 觀察神志變化，必要時定時刺激患者幫助患者建立定向能力。3.2.2 定期復(fù)查血氨。3.2.3 去除和避免誘因：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；避免快速利尿、大量放腹水；及時處理嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉；控制感染；保持大便通常，防止便秘；預(yù)防及控制消化道出血；禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖；禁止大量輸液。3.2.4 減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)的攝入；灌腸或?qū)a；抑制腸道細菌生長：口服新霉素、甲硝唑等。3.2.5 促進氨的代謝清除：使用降氨藥物(如谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等)；人工肝。3.2.6 注意安全防護，保持氣道通暢，防止意外傷害，必要時給予約束。4、保持呼吸道通暢，維持有效的氧合4.1 床頭抬高大于30：橫膈下移有利于呼吸，同時也可降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險。4.2 胸部物理療法：鼓勵患者深呼吸、使用化痰藥、濕化/霧化療法、叩背、體位引流以及吸痰等。4.3 根據(jù)具體情況給予合適的給氧方式，昏迷患者保持呼吸道通暢。4.4 并發(fā)癥處理：呼吸衰竭見呼吸衰竭護理常規(guī)。5、合理補液維持有效的循環(huán)血量，維持血壓在正常水平，保證重要臟器的血液灌注，對腹脹嚴(yán)重的患者，補液時對于CVP的參考應(yīng)該考慮腹內(nèi)壓的因素見腹內(nèi)高壓護理常規(guī)。6、維持正常的胃腸道功能，防止菌群移位。6.1 必要時監(jiān)測腹內(nèi)壓：見腹內(nèi)高壓護理常規(guī)。6.2 腹水患者護理6.2.1 定時測量腹圍。6.2.2 半臥位，降低橫膈，有利于呼吸。6.2.3 低鈉飲食、限制液體輸入量、應(yīng)用利尿劑減少腹水，并同時注意 糾正電解質(zhì)紊亂。6.2.4 患者有胸悶、氣急、腹脹難以忍受時，可放腹水。放腹水時注意控制速度和量，防止血壓下降。6.3 保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用通大便藥物，必要時可灌腸或請中醫(yī)科會診。6.4 并發(fā)癥處理：消化道出血(見消化道出血護理常規(guī))。7、維護腎臟功能，保持出入量平衡。對于肝腎綜合征患者：7.1 予低鹽、低蛋白、高糖、高熱量飲食。7.2 治療肝臟疾病，改善肝功能和治療誘發(fā)肝腎綜合征的可逆因素，禁用損害肝、腎功能的藥物。7.3 早期擴容治療，增加有效血液循環(huán)量；必要時使用血管活性藥物，保證腎臟有效灌注。7.4 支持療法：根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。8、維持正常的凝血功能，防治出血8.1 根據(jù)需要輸注血小板、新鮮血漿，補充維生素K。8.2 對于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。8.3 對于出血的患者，可相應(yīng)采取不同的措施：按壓、冷敷及介入治療等。9、肝功能衰竭的患者由于Kupffers細胞抗感染功能下降，容易導(dǎo)致各種感染。采取措施積極預(yù)防感染。9.1 減少管道的留置及留置時間。9.2 定時更換留置管道。9.3 積極洗手和嚴(yán)格無菌操作。9.4 必要時血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。10、保持皮膚完整和患者舒適，適當(dāng)活動，維持肌肉和關(guān)節(jié)的功能。10.1 保持全身皮膚干潔，勤翻身，使用氣墊床。特別是對于水腫的患者要注意保護皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。10.2 口腔護理選用軟毛牙刷，或口護棒，動作輕柔，避免牙簽剔牙，以免牙齦出血。10.3 患者嚴(yán)重黃疸時，會有皮膚瘙癢感，可用碳酸氫鈉洗浴、爐甘石外敷或給予抗組胺藥降低瘙癢程度。10.4 進行主動及被動運動、預(yù)防深靜脈血栓形成和肌肉萎