臍帶血?dú)夥治?doc

精心整理臍帶血?dú)夥治瞿氀獨(dú)夥治鲆呀?jīng)成為一個(gè)評(píng)估嬰兒出生狀態(tài)時(shí)候的方法。在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臍血?dú)鉁y(cè)定已經(jīng)成為常規(guī)。美國婦產(chǎn)科學(xué)院（2002）推薦在新生兒Apgar評(píng)分低的時(shí)候使用。盡管臍血?dú)鉄o論是對(duì)即刻和遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損傷均不具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是對(duì)于理解導(dǎo)致酸中毒的產(chǎn)中以及分娩事件是有幫助的。表D-1列出了足月和早產(chǎn)兒臍血?dú)鈩?dòng)脈血的正常值（均值標(biāo)準(zhǔn)差）。臍帶血的收集在分娩后立即用2把鉗子鉗夾胎兒側(cè)的臍帶，另外2把鉗子鉗夾胎盤側(cè)，切斷后，留取1020cm長度的臍帶。把血從臍動(dòng)脈里面留到一個(gè)12ml肝素化了的注射器里面，加上針帽，注射器放到一個(gè)加有碎冰的塑料盒里面，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室。胎兒酸中毒的生理胎兒可以通過胎盤迅速清除CO2，如果CO2不能快速得到清除，H2CO3（碳酸）在體內(nèi)蓄積，就會(huì)導(dǎo)致呼吸性酸中毒。由機(jī)體厭氧代謝產(chǎn)生的有機(jī)酸，包括乳酸和羥基丁酸從胎兒血中清除緩慢，蓄積造成了代謝性酸中毒。隨著代謝性酸中毒的發(fā)展，碳酸氫根（HCO3）因與有機(jī)酸緩沖結(jié)合而下降。隨著H2CO3和有機(jī)酸（表現(xiàn)為HCO3下降）的增加，表現(xiàn)為混合性呼吸性代謝性酸中毒。為了臨床的目的，HCO3代表的是代謝性的成分，以mEq/L報(bào)告，H2CO3濃度代表的是呼吸性的成分，以PCO2來報(bào)告，單位為mmHg。堿剩余是用來衡量HCO3的緩沖能力的，譬如，隨著代謝性酸中毒的加重，HCO3將下降以維持正常的pH值。堿不足是指在HCO3濃度下降至正常水平以下，堿過多是指HCO3高于正常。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒通常是在胎盤氣體交換急性中斷時(shí)發(fā)生的，繼發(fā)CO2潴留。臍帶一過性受壓是發(fā)生胎兒呼吸性酸中毒的最常見事件。通常情況下，呼吸性酸中毒不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生損害，表D-2顯示了呼吸性酸中毒時(shí)臍動(dòng)脈血每一成分的閾值。代謝性酸中毒代謝性酸中毒是在氧氣供應(yīng)無法滿足胎兒細(xì)胞能量需要的厭氧代謝所需要的時(shí)間和幅度時(shí)產(chǎn)生的，代謝性酸中毒和缺血缺氧性腦病以及新生兒的功能障礙發(fā)生有關(guān)，但是即便是重度的代謝性酸中毒也不能預(yù)測(cè)繼發(fā)的腦癱。表D-2顯示了代謝性酸中毒時(shí)臍動(dòng)脈血每一成分的閾值。混合性呼吸性代謝性酸中毒pH受呼吸性酸中毒的成分PCO2的影響，可通過以下的關(guān)系來計(jì)算：PCO2增加10個(gè)單位，pH下降0.08，因此在混合性呼吸性代謝性酸中毒時(shí)，呼吸性酸中毒的成分比較容易計(jì)算，譬如在急性臍帶脫垂發(fā)生的時(shí)候，在20分鐘后剖宮產(chǎn)分娩胎兒，分娩時(shí)臍動(dòng)脈血pH是6.95，PCO2是89mmHg，為了計(jì)算臍帶受壓的程度以及隨后的PCO2交換功能下降對(duì)pH的影響，可以采用前述的公式進(jìn)行計(jì)算：89mmHg-49mmHg（正常新生兒PCO2）=40mmHg（過量的PCO2）。為糾正pH：（4010）0.080.32；6.950.327.27因此，臍帶受壓前的pH大概為7.27，在正常范圍內(nèi)。分娩窒息根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)院（2005）的建議，因?yàn)榉置渲舷⒁辉~不太準(zhǔn)確，不建議繼續(xù)使用。此外，酸中毒本身不足以說明存在著分娩窒息。表D-3列舉了診斷產(chǎn)中缺氧事件以及診斷腦癱必備的標(biāo)準(zhǔn)。表D-1早產(chǎn)和足月嬰兒臍動(dòng)脈血pH和血?dú)庵抵笜?biāo)早產(chǎn)足月pH7.29（0.07）7.28（0.07）PCO2（mmHg）49.2（9.0）49.9（14.2）HCO3-（mEq/L）23.0（3.5）23.1（2.8）堿剩余（mEq/L）3.3（2.4）3.6（2.8）值以均值（SD）來表示表D-2根據(jù)Parkland醫(yī)院分娩新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)饨Y(jié)果診斷呼吸性和代謝性酸中毒的閾值酸中毒的類型呼吸性代謝性pH7.108017.7-0.5-10.5表D-3急性產(chǎn)中事件足以導(dǎo)致腦癱診斷的標(biāo)準(zhǔn)必備標(biāo)準(zhǔn)（4項(xiàng)都需滿足）1.?在分娩時(shí)所獲得的胎兒臍動(dòng)脈血血?dú)饽艹浞肿C明是代謝性酸中毒（pH12mmol/L）2.?34周以上分娩的新生兒較早出現(xiàn)中重度的新生兒腦病。3.?表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓或運(yùn)動(dòng)障礙*4.?除外其他明確的病因，譬如損傷、凝血功能異常、感染性疾病或基因問題和產(chǎn)中密切相關(guān)的事件（譬如臨產(chǎn)、分娩較近048小時(shí)內(nèi)），但是對(duì)于窒息的診斷不特異，有助于提示診斷1.?在臨產(chǎn)之前或之中發(fā)生的一個(gè)前哨性（信號(hào)）缺氧事件2.?一個(gè)突然發(fā)生的持續(xù)性的胎心率過緩，或是在持續(xù)的晚期或者可變減速中胎心率變異消失，通常是在此前正常的缺氧前哨性事件之后發(fā)生的。3.?5分鐘Apgar評(píng)分03分4.?出生后72小時(shí)有多臟器的受累5.?早期的影像學(xué)上表現(xiàn)為急性非灶性的腦病*四肢痙攣性癱瘓或更為少見的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，是唯一一個(gè)與急性產(chǎn)中缺氧事件有關(guān)的腦癱類型。四肢痙攣性癱瘓并非是產(chǎn)中缺氧所特異性的，輕偏癱、偏癱、痙攣性雙側(cè)癱瘓以及共濟(jì)失調(diào)不似為急性產(chǎn)中缺氧導(dǎo)致的結(jié)果。硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中測(cè)定臍帶血?dú)庵档呐R床意義文章來源：2006-7-269:16:28硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中測(cè)定臍帶血?dú)庵档呐R床意義臨床麻醉學(xué)雜志2000年第3期第16卷臨床研究作者：趙宏張首梅王志新單位：趙宏張首梅（中國醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院麻醉科，沈陽市（110021）；王志新（遼寧省蓋州市中心醫(yī)院麻醉科）關(guān)鍵詞：硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)術(shù)；血?dú)夥治稣康模禾接懹材ね庾铚蕦m產(chǎn)術(shù)中測(cè)定臍帶血?dú)庵档呐R床意義。方法：選326例在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例，測(cè)定新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵?，并評(píng)定新生兒1分鐘Apgar評(píng)分。根據(jù)不同臨床狀態(tài)將所有病例分為八組行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：1分鐘Apgar評(píng)分與臍動(dòng)脈血?dú)庵禑o顯著相關(guān)。在存有影響母兒血?dú)庖蛩貢r(shí)，發(fā)生臍動(dòng)脈酸血癥及低氧血癥的病例顯著增加。結(jié)論：產(chǎn)婦及其胎兒健康、麻醉手術(shù)經(jīng)過順利的病例可不檢測(cè)臍帶血?dú)庵?。在存有影響母兒血?dú)庖蛩貢r(shí)應(yīng)測(cè)定臍帶血?dú)庵?。TheSignificanceofUmbilicalCordBloodGasValuesduringCesareanSectionunderEpiduralAnesthesiaZhaoHong，ZhangShoumei，WangZhixin（DepartmentofAnesthesiology，The3rdClinicalInstitute，ChinaMedicalUniversity110021）AbstractObjective:ToinvestigatethesignificanceofumbilicalcordbloodgasvaluesduringcesareansectionunderepiduralanesthesiaMethod：Theumbilicalarterialbloodgasvaluesand1-mimuteApgarscoreswereobtainedfrom326newborninfantsdeliveredbycesareansectionunderepiduralanesthesiaThepatientsweredividedintoeightgroupsaccordingtodifferentclinicalstatusResults：TheumbilicalarterialbloodgasvalueswerenotstatisticallycorrelatedwithApgarscoresoftheneonatesTheincidenceofumbilicalcordacidemiaandanoxemiaincreasedsignificantlyinthecaseswiththefactorswhichcouldadverselyaffectmaternalandfetalbloodgasvaluesConclusions：ItisunnecessarytoexaminetheumbilicalcordbloodgasaslongasthemotherandfetusarehealthyandthecoursesofoperationandanesthesiaaresmoothButthevaluesshouldbeobtainedinpatientswiththefactorsadverselyaffectingmaternalandfetalbloodgasvaluesKeywordsEpiduralanesthesiaCesareansectionBloodgasanalysis臍帶血?dú)夥治鍪窃\斷胎兒窒息有價(jià)值的客觀指標(biāo)1，對(duì)于回顧性分析胎兒娩出前的狀態(tài)、評(píng)價(jià)產(chǎn)科處理經(jīng)過、指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇、估計(jì)新生兒預(yù)后等有重要意義。本研究測(cè)定了剖宮產(chǎn)兒臍帶血?dú)庵担蕴接懫渑R床意義。資料與方法選擇足月妊娠、在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)、麻醉手術(shù)中未吸氧的產(chǎn)婦326例，其中擇期手術(shù)248例，急診手術(shù)78例。于術(shù)中胎兒娩出時(shí)采產(chǎn)婦足背動(dòng)脈血及臍動(dòng)脈血各2ml，在15分鐘內(nèi)測(cè)定血?dú)庵担瑫r(shí)評(píng)定新生兒1分鐘Apgar評(píng)分，并記錄產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、術(shù)前禁食時(shí)間、首次局麻藥用量、上界阻滯平面、產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮切開至胎兒娩出間隔（U-DI）、新生兒體重等臨床指標(biāo)。根據(jù)臨床情況將所有病例分為八組：組，正常對(duì)照組，產(chǎn)婦及胎兒健康，麻醉經(jīng)過順利，麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出期間（I-DI）動(dòng)脈收縮壓為13.3317.33kPa、動(dòng)脈舒張壓12kPa，U-DI150秒；組，妊高征組，產(chǎn)婦無酸中毒，麻醉手術(shù)中無其他異常；組，低血壓組，I-DI動(dòng)脈收縮壓低于13.33kPa，持續(xù)2分鐘以上，并且在胎兒娩出前5分鐘內(nèi)尚未恢復(fù)正常；組，胎兒宮內(nèi)窘迫組；組，U-DI延長組（U-DI150秒）2；組，產(chǎn)婦酸中毒組，主要由于妊高征、心肺功能不全、糖尿病引起，另有3例無明確原因；組，其他異常組，包括胎盤功能不全、胎盤早剝；組，羊水誤吸組。然后對(duì)各臨床觀察指標(biāo)、血?dú)庵导癆pgar評(píng)分行差異顯著性檢驗(yàn)。結(jié)果1產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、術(shù)前禁食時(shí)間、首次局麻藥用量、上界阻滯平面、產(chǎn)婦血壓、脈搏、U-DI、新生兒體重等臨床指標(biāo)組間差異不顯著（F檢驗(yàn)）。2新生兒1分鐘Apgar評(píng)分與臍動(dòng)脈血?dú)庵蹈黜?xiàng)指標(biāo)間均無顯著相關(guān)（直線相關(guān)檢驗(yàn)）。各組產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)庵党a(chǎn)婦酸中毒組（組）pH和SBE顯著降低、PaCO顯著升高外，其余七組之間相比無顯著差異（F檢驗(yàn)）。3臍動(dòng)脈血?dú)庵导靶律鷥?分鐘Apgar評(píng)分見表1。臍動(dòng)脈血?dú)庵党M（羊水誤吸組）與組相比無顯著差異外，組大部分指標(biāo)均有顯著差異（t檢驗(yàn)）。組臍動(dòng)脈血酸中毒（pH7.23）3的病例較組明顯增加，而組與組相比無顯著差異（檢驗(yàn)）。、組1分鐘Apgar評(píng)分7的病例比組顯著增加（檢驗(yàn)）。臍帶血酸中毒與低Apgar評(píng)分的關(guān)系見表2。表1新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵导?分鐘Apgar評(píng)分（s）組別npHPCO（kPa）PO（kPa）SBE（mmolL）pH7.23例（）Apgar評(píng)分7例（）1787.2970.036.810.972.010.582.013.127（3.93）14（7.87）187.2370.04*7.431.771.370.79*4.335.174（22.22）*5（27.77）*217.2280.06*7.411.571.350.69*4.414.32*5（23.80）*2（9.52）207.2310.06*7.021.861.400.77*4.544.80*5（25.00）*5（25.00）*187.2230.05*8.121.92*1.320.76*2.994.256（33.33）*4（22.22）*187.2420.04*6.871.342.090.684.714.22*7（38.88）*1（5.55）267.2400.04*6.821.541.470.78*4.444.19*8（30.76）*4（15.38）277.2930.036.871.342.070.662.143.212（7.40）18（66.66）*與組比較，*P0.05*P0.01表2臍帶血酸中毒與低Apgar評(píng)分的關(guān)系（例）項(xiàng)目對(duì)照妊高征低血壓宮內(nèi)窘迫U-DI延長產(chǎn)婦酸中毒其他羊水誤吸酸中毒74556782其中低Apgar評(píng)分12022011低Apgar評(píng)分1432331418其中酸中毒13023011討論臍帶血?dú)庵诞惓５脑蚱蕦m產(chǎn)兒臍帶血?dú)庵捣从程好涑銮皺C(jī)體內(nèi)的血?dú)饧八釅A代謝狀態(tài)。但由于：（1）母體PCO與胎兒PCO之間存在著1.20kPa（9mmHg）左右的差值4，在母體堿血癥時(shí)，胎兒pH較之低0.25；（2）母體PCO降低時(shí)胎兒臍血管可產(chǎn)生自身調(diào)節(jié)性收縮而導(dǎo)致胎兒缺氧和代謝性酸中毒，因此胎兒主要表現(xiàn)為酸中毒。其常見原因?yàn)椋海?）產(chǎn)婦酸中毒經(jīng)過胎盤傳遞給胎兒。酸中毒的原因如妊高征、嚴(yán)重的心肺功能不全等。3例產(chǎn)婦酸中毒沒有明確的病理原因，可能與術(shù)前禁食時(shí)間較長引起的饑餓性酸中毒以及已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦的肌肉活動(dòng)以及“加速饑餓狀態(tài)”使其體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加有關(guān)；（2）嚴(yán)重胎盤功能不全引起胎盤-胎兒血液交換障礙，妊高征產(chǎn)婦的新生兒酸中毒也主要與此因素有關(guān)；（3）胎兒宮內(nèi)窘迫；（4）麻醉及手術(shù)因素，常見原因?yàn)楫a(chǎn)婦低血壓引起子宮胎盤血液灌流不足、U-DI延長等。臍帶血?dú)庵蹬cApgar評(píng)分的關(guān)系臍帶血?dú)庵颠@一客觀指標(biāo)可反映切斷臍帶前胎兒機(jī)體內(nèi)的血?dú)饧八釅A代謝狀態(tài)，Apgar評(píng)分反映新生兒娩出后的臨床狀態(tài)，是評(píng)價(jià)新生兒娩出后呼吸、循環(huán)、生理反射及肌肉張力等臨床狀況的指標(biāo)，除受胎兒娩出前狀態(tài)的延續(xù)性影響外，還與新生兒娩出后的狀態(tài)及早期處理有關(guān)。因此，臍帶血?dú)夥治雠c新生兒Apgar評(píng)分是兩個(gè)臨床意義不同的臨床指標(biāo)。持續(xù)時(shí)間較長或較為嚴(yán)重的胎兒缺氧和酸中毒可使新生兒Apgar評(píng)分降低。本研究中妊高征、宮內(nèi)窘迫及U-DI延長這三組中有臍帶血酸中毒的新生兒低Apgar評(píng)分發(fā)生率較高，并且低Apgar評(píng)分者幾乎都有臍帶血酸中毒。但本研究中正常對(duì)照、低血壓、產(chǎn)婦酸中毒及羊水誤吸組中臍帶血?dú)馑嶂卸镜牟±械虯pgar評(píng)分的發(fā)生較低，特別是產(chǎn)婦酸中毒引起的臍帶血?dú)猱惓?duì)新生兒狀態(tài)影響較小，表明胎兒酸中毒與Apgar評(píng)分之間的因果關(guān)系僅存在于某些特定的病例中，不考慮臨床具體情況而單純?cè)u(píng)價(jià)兩者之間的關(guān)系可能具有一定的片面性。測(cè)定臍帶血?dú)庵档呐R床意義在產(chǎn)婦及其胎兒健康、麻醉手術(shù)經(jīng)過順利、無羊水誤吸的病例中，臍帶血酸中毒的發(fā)生率僅為3.93，而有臍帶血酸中毒的新生兒中1分鐘Apgar評(píng)分7者僅為17，說明在該類病例中臍帶血?dú)猱惓５陌l(fā)生率較低，