臍帶血氣分析.doc

精心整理臍帶血氣分析臍血氣分析已經(jīng)成為一個評估嬰兒出生狀態(tài)時候的方法。在有些醫(yī)療機構，臍血氣測定已經(jīng)成為常規(guī)。美國婦產(chǎn)科學院（2002）推薦在新生兒Apgar評分低的時候使用。盡管臍血氣無論是對即刻和遠期的神經(jīng)系統(tǒng)損傷均不具有良好的預測價值，但是對于理解導致酸中毒的產(chǎn)中以及分娩事件是有幫助的。表D-1列出了足月和早產(chǎn)兒臍血氣動脈血的正常值（均值標準差）。臍帶血的收集在分娩后立即用2把鉗子鉗夾胎兒側的臍帶，另外2把鉗子鉗夾胎盤側，切斷后，留取1020cm長度的臍帶。把血從臍動脈里面留到一個12ml肝素化了的注射器里面，加上針帽，注射器放到一個加有碎冰的塑料盒里面，立即轉運到實驗室。胎兒酸中毒的生理胎兒可以通過胎盤迅速清除CO2，如果CO2不能快速得到清除，H2CO3（碳酸）在體內蓄積，就會導致呼吸性酸中毒。由機體厭氧代謝產(chǎn)生的有機酸，包括乳酸和羥基丁酸從胎兒血中清除緩慢，蓄積造成了代謝性酸中毒。隨著代謝性酸中毒的發(fā)展，碳酸氫根（HCO3）因與有機酸緩沖結合而下降。隨著H2CO3和有機酸（表現(xiàn)為HCO3下降）的增加，表現(xiàn)為混合性呼吸性代謝性酸中毒。為了臨床的目的，HCO3代表的是代謝性的成分，以mEq/L報告，H2CO3濃度代表的是呼吸性的成分，以PCO2來報告，單位為mmHg。堿剩余是用來衡量HCO3的緩沖能力的，譬如，隨著代謝性酸中毒的加重，HCO3將下降以維持正常的pH值。堿不足是指在HCO3濃度下降至正常水平以下，堿過多是指HCO3高于正常。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒通常是在胎盤氣體交換急性中斷時發(fā)生的，繼發(fā)CO2潴留。臍帶一過性受壓是發(fā)生胎兒呼吸性酸中毒的最常見事件。通常情況下，呼吸性酸中毒不會對胎兒產(chǎn)生損害，表D-2顯示了呼吸性酸中毒時臍動脈血每一成分的閾值。代謝性酸中毒代謝性酸中毒是在氧氣供應無法滿足胎兒細胞能量需要的厭氧代謝所需要的時間和幅度時產(chǎn)生的，代謝性酸中毒和缺血缺氧性腦病以及新生兒的功能障礙發(fā)生有關，但是即便是重度的代謝性酸中毒也不能預測繼發(fā)的腦癱。表D-2顯示了代謝性酸中毒時臍動脈血每一成分的閾值?；旌闲院粑源x性酸中毒pH受呼吸性酸中毒的成分PCO2的影響，可通過以下的關系來計算：PCO2增加10個單位，pH下降0.08，因此在混合性呼吸性代謝性酸中毒時，呼吸性酸中毒的成分比較容易計算，譬如在急性臍帶脫垂發(fā)生的時候，在20分鐘后剖宮產(chǎn)分娩胎兒，分娩時臍動脈血pH是6.95，PCO2是89mmHg，為了計算臍帶受壓的程度以及隨后的PCO2交換功能下降對pH的影響，可以采用前述的公式進行計算：89mmHg-49mmHg（正常新生兒PCO2）=40mmHg（過量的PCO2）。為糾正pH：（4010）0.080.32；6.950.327.27因此，臍帶受壓前的pH大概為7.27，在正常范圍內。分娩窒息根據(jù)美國婦產(chǎn)科學院（2005）的建議，因為分娩窒息一詞不太準確，不建議繼續(xù)使用。此外，酸中毒本身不足以說明存在著分娩窒息。表D-3列舉了診斷產(chǎn)中缺氧事件以及診斷腦癱必備的標準。表D-1早產(chǎn)和足月嬰兒臍動脈血pH和血氣值指標早產(chǎn)足月pH7.29（0.07）7.28（0.07）PCO2（mmHg）49.2（9.0）49.9（14.2）HCO3-（mEq/L）23.0（3.5）23.1（2.8）堿剩余（mEq/L）3.3（2.4）3.6（2.8）值以均值（SD）來表示表D-2根據(jù)Parkland醫(yī)院分娩新生兒臍動脈血血氣結果診斷呼吸性和代謝性酸中毒的閾值酸中毒的類型呼吸性代謝性pH7.108017.7-0.5-10.5表D-3急性產(chǎn)中事件足以導致腦癱診斷的標準必備標準（4項都需滿足）1.?在分娩時所獲得的胎兒臍動脈血血氣能充分證明是代謝性酸中毒（pH12mmol/L）2.?34周以上分娩的新生兒較早出現(xiàn)中重度的新生兒腦病。3.?表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓或運動障礙*4.?除外其他明確的病因，譬如損傷、凝血功能異常、感染性疾病或基因問題和產(chǎn)中密切相關的事件（譬如臨產(chǎn)、分娩較近048小時內），但是對于窒息的診斷不特異，有助于提示診斷1.?在臨產(chǎn)之前或之中發(fā)生的一個前哨性（信號）缺氧事件2.?一個突然發(fā)生的持續(xù)性的胎心率過緩，或是在持續(xù)的晚期或者可變減速中胎心率變異消失，通常是在此前正常的缺氧前哨性事件之后發(fā)生的。3.?5分鐘Apgar評分03分4.?出生后72小時有多臟器的受累5.?早期的影像學上表現(xiàn)為急性非灶性的腦病*四肢痙攣性癱瘓或更為少見的肢體運動障礙，是唯一一個與急性產(chǎn)中缺氧事件有關的腦癱類型。四肢痙攣性癱瘓并非是產(chǎn)中缺氧所特異性的，輕偏癱、偏癱、痙攣性雙側癱瘓以及共濟失調不似為急性產(chǎn)中缺氧導致的結果。硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術中測定臍帶血氣值的臨床意義文章來源：2006-7-269:16:28硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術中測定臍帶血氣值的臨床意義臨床麻醉學雜志2000年第3期第16卷臨床研究作者：趙宏張首梅王志新單位：趙宏張首梅（中國醫(yī)科大學第三臨床學院麻醉科，沈陽市（110021）；王志新（遼寧省蓋州市中心醫(yī)院麻醉科）關鍵詞：硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)術；血氣分析摘要目的：探討硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術中測定臍帶血氣值的臨床意義。方法：選326例在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術的病例，測定新生兒臍動脈血氣值，并評定新生兒1分鐘Apgar評分。根據(jù)不同臨床狀態(tài)將所有病例分為八組行統(tǒng)計分析。結果：1分鐘Apgar評分與臍動脈血氣值無顯著相關。在存有影響母兒血氣因素時，發(fā)生臍動脈酸血癥及低氧血癥的病例顯著增加。結論：產(chǎn)婦及其胎兒健康、麻醉手術經(jīng)過順利的病例可不檢測臍帶血氣值。在存有影響母兒血氣因素時應測定臍帶血氣值。TheSignificanceofUmbilicalCordBloodGasValuesduringCesareanSectionunderEpiduralAnesthesiaZhaoHong，ZhangShoumei，WangZhixin（DepartmentofAnesthesiology，The3rdClinicalInstitute，ChinaMedicalUniversity110021）AbstractObjective:ToinvestigatethesignificanceofumbilicalcordbloodgasvaluesduringcesareansectionunderepiduralanesthesiaMethod：Theumbilicalarterialbloodgasvaluesand1-mimuteApgarscoreswereobtainedfrom326newborninfantsdeliveredbycesareansectionunderepiduralanesthesiaThepatientsweredividedintoeightgroupsaccordingtodifferentclinicalstatusResults：TheumbilicalarterialbloodgasvalueswerenotstatisticallycorrelatedwithApgarscoresoftheneonatesTheincidenceofumbilicalcordacidemiaandanoxemiaincreasedsignificantlyinthecaseswiththefactorswhichcouldadverselyaffectmaternalandfetalbloodgasvaluesConclusions：ItisunnecessarytoexaminetheumbilicalcordbloodgasaslongasthemotherandfetusarehealthyandthecoursesofoperationandanesthesiaaresmoothButthevaluesshouldbeobtainedinpatientswiththefactorsadverselyaffectingmaternalandfetalbloodgasvaluesKeywordsEpiduralanesthesiaCesareansectionBloodgasanalysis臍帶血氣分析是診斷胎兒窒息有價值的客觀指標1，對于回顧性分析胎兒娩出前的狀態(tài)、評價產(chǎn)科處理經(jīng)過、指導新生兒復蘇、估計新生兒預后等有重要意義。本研究測定了剖宮產(chǎn)兒臍帶血氣值，以探討其臨床意義。資料與方法選擇足月妊娠、在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術、麻醉手術中未吸氧的產(chǎn)婦326例，其中擇期手術248例，急診手術78例。于術中胎兒娩出時采產(chǎn)婦足背動脈血及臍動脈血各2ml，在15分鐘內測定血氣值，同時評定新生兒1分鐘Apgar評分，并記錄產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、術前禁食時間、首次局麻藥用量、上界阻滯平面、產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮切開至胎兒娩出間隔（U-DI）、新生兒體重等臨床指標。根據(jù)臨床情況將所有病例分為八組：組，正常對照組，產(chǎn)婦及胎兒健康，麻醉經(jīng)過順利，麻醉誘導至胎兒娩出期間（I-DI）動脈收縮壓為13.3317.33kPa、動脈舒張壓12kPa，U-DI150秒；組，妊高征組，產(chǎn)婦無酸中毒，麻醉手術中無其他異常；組，低血壓組，I-DI動脈收縮壓低于13.33kPa，持續(xù)2分鐘以上，并且在胎兒娩出前5分鐘內尚未恢復正常；組，胎兒宮內窘迫組；組，U-DI延長組（U-DI150秒）2；組，產(chǎn)婦酸中毒組，主要由于妊高征、心肺功能不全、糖尿病引起，另有3例無明確原因；組，其他異常組，包括胎盤功能不全、胎盤早剝；組，羊水誤吸組。然后對各臨床觀察指標、血氣值及Apgar評分行差異顯著性檢驗。結果1產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、術前禁食時間、首次局麻藥用量、上界阻滯平面、產(chǎn)婦血壓、脈搏、U-DI、新生兒體重等臨床指標組間差異不顯著（F檢驗）。2新生兒1分鐘Apgar評分與臍動脈血氣值各項指標間均無顯著相關（直線相關檢驗）。各組產(chǎn)婦動脈血氣值除產(chǎn)婦酸中毒組（組）pH和SBE顯著降低、PaCO顯著升高外，其余七組之間相比無顯著差異（F檢驗）。3臍動脈血氣值及新生兒1分鐘Apgar評分見表1。臍動脈血氣值除組（羊水誤吸組）與組相比無顯著差異外，組大部分指標均有顯著差異（t檢驗）。組臍動脈血酸中毒（pH7.23）3的病例較組明顯增加，而組與組相比無顯著差異（檢驗）。、組1分鐘Apgar評分7的病例比組顯著增加（檢驗）。臍帶血酸中毒與低Apgar評分的關系見表2。表1新生兒臍動脈血氣值及1分鐘Apgar評分（s）組別npHPCO（kPa）PO（kPa）SBE（mmolL）pH7.23例（）Apgar評分7例（）1787.2970.036.810.972.010.582.013.127（3.93）14（7.87）187.2370.04*7.431.771.370.79*4.335.174（22.22）*5（27.77）*217.2280.06*7.411.571.350.69*4.414.32*5（23.80）*2（9.52）207.2310.06*7.021.861.400.77*4.544.80*5（25.00）*5（25.00）*187.2230.05*8.121.92*1.320.76*2.994.256（33.33）*4（22.22）*187.2420.04*6.871.342.090.684.714.22*7（38.88）*1（5.55）267.2400.04*6.821.541.470.78*4.444.19*8（30.76）*4（15.38）277.2930.036.871.342.070.662.143.212（7.40）18（66.66）*與組比較，*P0.05*P0.01表2臍帶血酸中毒與低Apgar評分的關系（例）項目對照妊高征低血壓宮內窘迫U-DI延長產(chǎn)婦酸中毒其他羊水誤吸酸中毒74556782其中低Apgar評分12022011低Apgar評分1432331418其中酸中毒13023011討論臍帶血氣值異常的原因剖宮產(chǎn)兒臍帶血氣值反映胎兒娩出前機體內的血氣及酸堿代謝狀態(tài)。但由于：（1）母體PCO與胎兒PCO之間存在著1.20kPa（9mmHg）左右的差值4，在母體堿血癥時，胎兒pH較之低0.25；（2）母體PCO降低時胎兒臍血管可產(chǎn)生自身調節(jié)性收縮而導致胎兒缺氧和代謝性酸中毒，因此胎兒主要表現(xiàn)為酸中毒。其常見原因為：（1）產(chǎn)婦酸中毒經(jīng)過胎盤傳遞給胎兒。酸中毒的原因如妊高征、嚴重的心肺功能不全等。3例產(chǎn)婦酸中毒沒有明確的病理原因，可能與術前禁食時間較長引起的饑餓性酸中毒以及已經(jīng)進入產(chǎn)程的產(chǎn)婦的肌肉活動以及“加速饑餓狀態(tài)”使其體內酸性代謝產(chǎn)物增加有關；（2）嚴重胎盤功能不全引起胎盤-胎兒血液交換障礙，妊高征產(chǎn)婦的新生兒酸中毒也主要與此因素有關；（3）胎兒宮內窘迫；（4）麻醉及手術因素，常見原因為產(chǎn)婦低血壓引起子宮胎盤血液灌流不足、U-DI延長等。臍帶血氣值與Apgar評分的關系臍帶血氣值這一客觀指標可反映切斷臍帶前胎兒機體內的血氣及酸堿代謝狀態(tài)，Apgar評分反映新生兒娩出后的臨床狀態(tài)，是評價新生兒娩出后呼吸、循環(huán)、生理反射及肌肉張力等臨床狀況的指標，除受胎兒娩出前狀態(tài)的延續(xù)性影響外，還與新生兒娩出后的狀態(tài)及早期處理有關。因此，臍帶血氣分析與新生兒Apgar評分是兩個臨床意義不同的臨床指標。持續(xù)時間較長或較為嚴重的胎兒缺氧和酸中毒可使新生兒Apgar評分降低。本研究中妊高征、宮內窘迫及U-DI延長這三組中有臍帶血酸中毒的新生兒低Apgar評分發(fā)生率較高，并且低Apgar評分者幾乎都有臍帶血酸中毒。但本研究中正常對照、低血壓、產(chǎn)婦酸中毒及羊水誤吸組中臍帶血氣酸中毒的病例中低Apgar評分的發(fā)生較低，特別是產(chǎn)婦酸中毒引起的臍帶血氣異常對新生兒狀態(tài)影響較小，表明胎兒酸中毒與Apgar評分之間的因果關系僅存在于某些特定的病例中，不考慮臨床具體情況而單純評價兩者之間的關系可能具有一定的片面性。測定臍帶血氣值的臨床意義在產(chǎn)婦及其胎兒健康、麻醉手術經(jīng)過順利、無羊水誤吸的病例中，臍帶血酸中毒的發(fā)生率僅為3.93，而有臍帶血酸中毒的新生兒中1分鐘Apgar評分7者僅為17，說明在該類病例中臍帶血氣異常的發(fā)生率較低，