腎小管性酸中毒.doc

病因1.型（遠(yuǎn)端）腎小管性酸中毒（1）原發(fā)性腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發(fā)，但大多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳及散發(fā)病例。（2）繼發(fā)性主要因自身免疫性疾病、遺傳系統(tǒng)性疾病、與腎鈣化相關(guān)的疾病、藥物及毒物導(dǎo)致的小管損傷、小管間質(zhì)病、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、高草酸尿、腎移植等疾病導(dǎo)致。2.型（近端）腎小管性酸中毒近端腎小管酸中毒的病因比較復(fù)雜。凡是累及到腎小管功能的各種原發(fā)病均能導(dǎo)致近端RTA。如多發(fā)性骨髓瘤、Wilson病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。此外某些藥物毒物也可以通過損傷小管間質(zhì)而誘發(fā)本病。3.混合性腎小管酸中毒（型RTA）其特點是型和型腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)均存在。高血氯性代謝性酸中毒明顯，尿中大量丟失碳酸氫根，尿可滴定酸及銨離子排出減少，治療與型型相同。4.IV型腎小管性酸中毒高血鉀型腎小管酸中毒的主要原因：醛固酮缺乏伴有糖皮質(zhì)激素缺乏；單純?nèi)┕掏狈?；醛固酮耐受三者。此型RTA在成年人中多為獲得性。醛固酮絕對不足可以是由于原發(fā)的腎上腺功能異常，也可繼發(fā)于各種輕、中度腎功能不全導(dǎo)致的低腎素血癥；醛固酮相對不足多與梗阻性腎病、移植腎排異和藥物損害所引起的慢性間質(zhì)性腎病有關(guān)。臨床表現(xiàn)因腎小管受損的部位及嚴(yán)重程度而異，但共同的表現(xiàn)均有不同程度的代謝性酸中毒。1.型除酸中毒外，明顯的臨床征象有生長發(fā)育遲緩、多尿，在隱性遺傳的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒中還并發(fā)有神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)病時間，從出生帶年長兒時間不等。2.型除陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒外，骨病發(fā)生率在20%左右，主要為骨軟化癥或骨質(zhì)疏松，兒童可有佝僂病。尿路結(jié)石及腎臟鈣化較少見。由于RTA本身疾病的隱匿性，此類患者常因其他合并的癥狀就診，如幼兒期發(fā)育遲緩、眼部疾病、智力低下等。3.型（混合型）混合性腎小管酸中毒高血氯性代謝性酸中毒明顯，尿中大量丟失碳酸氫根，尿可滴定酸及銨離子排出減少，治療與I型II型相同。4.型患者除有高氯性代謝性酸中毒外，主要臨床特點為高鉀血癥，血鈉降低?；颊咭蜓萘繙p少，有些患者可出現(xiàn)體位性低血壓。各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現(xiàn)外，在繼發(fā)性患者中還有原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。檢查1.血液生化所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性型病人血pH值可在正常范圍內(nèi)。，型血鉀降低，型正常，型增高。在嚴(yán)重遠(yuǎn)端腎小管酸中毒時可有繼發(fā)性血氨增高。2.負(fù)荷試驗對不完全性型腎小管性酸中毒可做氯化銨負(fù)荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或堿性藥物后，口服氯化銨0.1g/kg，3次/d，連服5天，在血pH值下降時，尿pH值仍不能降到5.5以下則可診斷為不完全型腎小管性酸中毒?？诜然}0.2g/kg，5小時后，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙，可診斷為不完全性型腎小管性酸中毒。對于型RTA疑似病例，可行碳酸氫鹽重吸收試驗，囑患者口服或者靜脈滴注碳酸氫鈉，如碳酸氫根的排泄分?jǐn)?shù)15%即可確診。3.心電圖檢查低鉀血癥者有ST段下移，T波倒置,出現(xiàn)U波。4.X線和骨密度有佝僂病或骨軟化者可做X線照片和骨密度測量。診斷1.分型診斷2.病因診斷遺傳性腎小管性酸中毒可用分子生物學(xué)技術(shù)明確診斷。但腎小管使尿酸化功能是復(fù)雜的，前面已提到H-ATP酶有些病人在腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞中用免疫組化方法未檢出這種酶。但表達(dá)這種酶的基因尚未確定，因此，與尿酸化功能有關(guān)的基因還需進(jìn)一步尋找。繼發(fā)性腎小管性酸中毒的病因很多，應(yīng)根據(jù)所懷疑的疾病做有關(guān)檢查以確診。并發(fā)癥1.并發(fā)有佝僂病或骨軟化而無腎石病或腎鈣質(zhì)沉著者補(bǔ)充維生素D和鈣劑，以糾正佝僂病或骨軟化癥。禁用乙酰唑胺，因為可加重腎小管泌H障礙。2.并發(fā)骨折或有骨痛者可用止痛藥或用降鈣素。治療對于其他疾病引起的繼發(fā)性腎小管性酸中毒首先應(yīng)治療原發(fā)性疾病。如果原發(fā)性疾病可得到治愈，腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發(fā)性疾病不能根治者，則只能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣采取下列對癥治療。1.型腎小管性酸中毒治療首先，補(bǔ)充堿劑以糾正酸中毒。與近端RTA不同，補(bǔ)堿量較少，但仍然需要補(bǔ)充足夠的堿以平衡酸的產(chǎn)生，常用枸櫞酸鉀，也可以用碳酸氫鈉，但是鈉鹽有可能加劇低鉀血癥。補(bǔ)充鉀鹽以糾正低鉀血癥。如氯化鉀片劑、氯化鉀緩釋膠囊、枸櫞酸鉀等。再次，防治腎結(jié)石、腎鈣化和骨病。2.型腎小管性酸中毒的治療能進(jìn)行病因治療者，首先對因治療?；颊邅G失較多的碳酸氫根，因此需要補(bǔ)充的堿量也比較大（約24小時1020mmol/Kg）。目前推薦使用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀混合物，因為枸櫞酸代謝可以產(chǎn)生碳酸氫根，需要注意每日劑量應(yīng)分多次服用，盡可能保持日夜復(fù)合平衡。但是補(bǔ)堿治療的藥物劑量大且口感差，因此患者長期依從性差。合用噻嗪類利尿劑可以減少堿的用量，但缺點是可能使低鉀血癥加劇。由于在近端小管中碳酸氫根的重吸收是通過NBC與鈉離子的重吸收相藕聯(lián)，因此患者尚需限鹽飲食，以減少細(xì)胞外容積，促進(jìn)腎小管對碳酸氫根的重吸收。為控制骨病，部分患者尤其是兒童患者，可予活性維生素制劑。3.型腎小管性酸中毒治療治療方法和預(yù)后取決于潛在的病因，應(yīng)了解患者的病史，特別是藥物史。除此之外，控制血鉀至關(guān)重要，避免任何潴鉀的藥物和高鉀飲食。補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物為氟氫可的松。呋塞米可增加尿鈉Na，Cl-，K和H排泄，故也可用以治療型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯(lián)合應(yīng)用可