腎小管性酸中毒.doc

病因1.型（遠端）腎小管性酸中毒（1）原發(fā)性腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發(fā)，但大多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳及散發(fā)病例。（2）繼發(fā)性主要因自身免疫性疾病、遺傳系統(tǒng)性疾病、與腎鈣化相關的疾病、藥物及毒物導致的小管損傷、小管間質(zhì)病、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、高草酸尿、腎移植等疾病導致。2.型（近端）腎小管性酸中毒近端腎小管酸中毒的病因比較復雜。凡是累及到腎小管功能的各種原發(fā)病均能導致近端RTA。如多發(fā)性骨髓瘤、Wilson病、甲狀旁腺功能亢進等。此外某些藥物毒物也可以通過損傷小管間質(zhì)而誘發(fā)本病。3.混合性腎小管酸中毒（型RTA）其特點是型和型腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)均存在。高血氯性代謝性酸中毒明顯，尿中大量丟失碳酸氫根，尿可滴定酸及銨離子排出減少，治療與型型相同。4.IV型腎小管性酸中毒高血鉀型腎小管酸中毒的主要原因：醛固酮缺乏伴有糖皮質(zhì)激素缺乏；單純?nèi)┕掏狈?；醛固酮耐受三者。此型RTA在成年人中多為獲得性。醛固酮絕對不足可以是由于原發(fā)的腎上腺功能異常，也可繼發(fā)于各種輕、中度腎功能不全導致的低腎素血癥；醛固酮相對不足多與梗阻性腎病、移植腎排異和藥物損害所引起的慢性間質(zhì)性腎病有關。臨床表現(xiàn)因腎小管受損的部位及嚴重程度而異，但共同的表現(xiàn)均有不同程度的代謝性酸中毒。1.型除酸中毒外，明顯的臨床征象有生長發(fā)育遲緩、多尿，在隱性遺傳的遠端腎小管酸中毒中還并發(fā)有神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)病時間，從出生帶年長兒時間不等。2.型除陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒外，骨病發(fā)生率在20%左右，主要為骨軟化癥或骨質(zhì)疏松，兒童可有佝僂病。尿路結石及腎臟鈣化較少見。由于RTA本身疾病的隱匿性，此類患者常因其他合并的癥狀就診，如幼兒期發(fā)育遲緩、眼部疾病、智力低下等。3.型（混合型）混合性腎小管酸中毒高血氯性代謝性酸中毒明顯，尿中大量丟失碳酸氫根，尿可滴定酸及銨離子排出減少，治療與I型II型相同。4.型患者除有高氯性代謝性酸中毒外，主要臨床特點為高鉀血癥，血鈉降低?；颊咭蜓萘繙p少，有些患者可出現(xiàn)體位性低血壓。各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現(xiàn)外，在繼發(fā)性患者中還有原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。檢查1.血液生化所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性型病人血pH值可在正常范圍內(nèi)。，型血鉀降低，型正常，型增高。在嚴重遠端腎小管酸中毒時可有繼發(fā)性血氨增高。2.負荷試驗對不完全性型腎小管性酸中毒可做氯化銨負荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或堿性藥物后，口服氯化銨0.1g/kg，3次/d，連服5天，在血pH值下降時，尿pH值仍不能降到5.5以下則可診斷為不完全型腎小管性酸中毒。口服氯化鈣0.2g/kg，5小時后，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙，可診斷為不完全性型腎小管性酸中毒。對于型RTA疑似病例，可行碳酸氫鹽重吸收試驗，囑患者口服或者靜脈滴注碳酸氫鈉，如碳酸氫根的排泄分數(shù)15%即可確診。3.心電圖檢查低鉀血癥者有ST段下移，T波倒置,出現(xiàn)U波。4.X線和骨密度有佝僂病或骨軟化者可做X線照片和骨密度測量。診斷1.分型診斷2.病因診斷遺傳性腎小管性酸中毒可用分子生物學技術明確診斷。但腎小管使尿酸化功能是復雜的，前面已提到H-ATP酶有些病人在腎遠曲小管細胞中用免疫組化方法未檢出這種酶。但表達這種酶的基因尚未確定，因此，與尿酸化功能有關的基因還需進一步尋找。繼發(fā)性腎小管性酸中毒的病因很多，應根據(jù)所懷疑的疾病做有關檢查以確診。并發(fā)癥1.并發(fā)有佝僂病或骨軟化而無腎石病或腎鈣質(zhì)沉著者補充維生素D和鈣劑，以糾正佝僂病或骨軟化癥。禁用乙酰唑胺，因為可加重腎小管泌H障礙。2.并發(fā)骨折或有骨痛者可用止痛藥或用降鈣素。治療對于其他疾病引起的繼發(fā)性腎小管性酸中毒首先應治療原發(fā)性疾病。如果原發(fā)性疾病可得到治愈，腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發(fā)性疾病不能根治者，則只能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣采取下列對癥治療。1.型腎小管性酸中毒治療首先，補充堿劑以糾正酸中毒。與近端RTA不同，補堿量較少，但仍然需要補充足夠的堿以平衡酸的產(chǎn)生，常用枸櫞酸鉀，也可以用碳酸氫鈉，但是鈉鹽有可能加劇低鉀血癥。補充鉀鹽以糾正低鉀血癥。如氯化鉀片劑、氯化鉀緩釋膠囊、枸櫞酸鉀等。再次，防治腎結石、腎鈣化和骨病。2.型腎小管性酸中毒的治療能進行病因治療者，首先對因治療?；颊邅G失較多的碳酸氫根，因此需要補充的堿量也比較大（約24小時1020mmol/Kg）。目前推薦使用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀混合物，因為枸櫞酸代謝可以產(chǎn)生碳酸氫根，需要注意每日劑量應分多次服用，盡可能保持日夜復合平衡。但是補堿治療的藥物劑量大且口感差，因此患者長期依從性差。合用噻嗪類利尿劑可以減少堿的用量，但缺點是可能使低鉀血癥加劇。由于在近端小管中碳酸氫根的重吸收是通過NBC與鈉離子的重吸收相藕聯(lián)，因此患者尚需限鹽飲食，以減少細胞外容積，促進腎小管對碳酸氫根的重吸收。為控制骨病，部分患者尤其是兒童患者，可予活性維生素制劑。3.型腎小管性酸中毒治療治療方法和預后取決于潛在的病因，應了解患者的病史，特別是藥物史。除此之外，控制血鉀至關重要，避免任何潴鉀的藥物和高鉀飲食。補充鹽皮質(zhì)激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物為氟氫可的松。呋塞米可增加尿鈉Na，Cl-，K和H排泄，故也可用以治療型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯(lián)合應用可