醫(yī)院護理文書規(guī)范實施細則.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除會東華西醫(yī)院護理文書規(guī)范實施細則一、護理文書書寫基本要求（一）客觀、真實、準確、及時、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡明扼要、字跡工整、語句通順、標點正確、使用醫(yī)學術語、時間記錄到分鐘，保持動態(tài)連續(xù)性。 （二）因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。三）各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士。（四）書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應一致。二、體溫單書寫要求及格式（衛(wèi)生部2014版） 體溫單，楣欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項目填寫齊全，字跡清晰，數(shù)字除特殊說明外均用阿拉伯數(shù)字，不寫單位。 在4042間相應時間格內(nèi)，用紅筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡等項目，除手術不寫時間外，其他各項都應寫出相應時間，使用24h時間制，要求具體到分鐘。如“入院于時分”。破折號占2小格 填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫“年、月、日”，其余六天只填寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫“年、月、日”或“月、日” 手術后日數(shù)自手術次日開始計數(shù)，手術當天寫0，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)實施第二次手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例如：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3 ,3/410/11，連續(xù)寫至末次手術的第14天。 體溫測試頻率： 常規(guī)體溫每日15:00測試一次。 當日手術患者7:00、19:00各加試一次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。 新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應時間欄內(nèi)。 發(fā)熱患者（體溫37.5）每4小時測試一次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。 呼吸的繪制：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用 藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)。 第一次呼吸應當寫在上方。 大便的記錄： 應在15:00測試體溫時間詢問患者24小時大便次數(shù)，并用藍色筆填寫。 大便失禁以“*”表示，人工肛門用“”表示。 灌腸符號用“E”表示。0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/ E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次， 出入量 ：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄： 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水如實填寫24小時總量。 血壓、體重： 按醫(yī)囑和護理常規(guī)測量，每周至少1次 入院當天應有血壓、體重記錄。 手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次并記錄。 入院時或住院期間因病情不允許測量體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。 空格：作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。 體溫曲線的繪制：體溫符號：口腔溫度以表示，腋下溫度以表示，直腸溫度以表示。相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。物理降溫半小時后，測量的體溫用表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。體溫低于35，在35線處用藍筆寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2.0以上）者，應重復測試。無誤者在原溫度符號右上角用紅筆劃復試標號“”。脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏以“”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏短絀時：心率以“”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。三、醫(yī)囑單護士須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后方可執(zhí)行。1長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。 患者轉科、手術、分娩時，轉出科室、術前、分娩前的醫(yī)囑一律停止。在原長期醫(yī)囑最后一行下面齊邊框劃一條紅線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線下重新開寫轉入、術后、產(chǎn)后醫(yī)囑。（無需寫“轉入醫(yī)囑、術后醫(yī)囑”幾個字） 重整醫(yī)囑時，應先在原長期醫(yī)囑最后一行下面齊邊框劃一條紅線，然后在紅線下面的日期、時間欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。2臨時醫(yī)囑（1）有效期在24小時內(nèi)，護士應在短時間內(nèi)執(zhí)行（原則上20min內(nèi)），對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。（2）臨時醫(yī)囑需要取消時，應由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標注“取消”并簽時間及全名。（3）臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，過時則在該醫(yī)囑后用紅色筆寫“取消”，并用紅筆在其后簽寫全名。（2）臨時醫(yī)囑需要取消時，應由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標注“取消”并簽時間及全名。（3）臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，過時則在該醫(yī)囑后用紅色筆寫“取消”，并用紅筆在其后簽寫全名。一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單 護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄、動態(tài)記錄 取消了一般護理記錄單 ， 使用通用的臨床護理記錄單 。婦產(chǎn)科使用?？谱o理記錄單。住院患者當班完成病情評估并記錄： （護理評估單或首次護理記錄單） 高?；颊呷朐寒敯鄡?nèi)進行跌倒/墜床風險評估，并記錄。（住院患者跌倒危險因素評估量表） 高?；颊呷朐寒敯鄡?nèi)進行壓瘡風險評估并記錄壓瘡高風險患者有預防措施。（ Braden壓瘡風險評估量表） （高?；颊咧福何Ｖ亍⑹中g（產(chǎn)）后24h、神志不清、特殊檢查后的患者、新生兒、老年患者、高危壓瘡患者、有自殺傾向及醫(yī)療糾紛可能者） 疼痛患者入院有疼痛評估并記錄。（疼痛評估量表） 有處理疼痛措施及藥物治療后的效果追蹤記錄 轉診/轉科前對患者進行病情及風險評估 并記錄。 提供患者個體需求的疾病及健康指導 提供患者個體化的出院指導 轉診、轉科、出院時有護理小結 （住院病人健康教育單） 五、手術清點記錄單 手術清點記錄單是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用的血液、器械、敷料數(shù)量的據(jù)實記錄，應當在手術結束后即時完成。 1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號、住院號、手術日期、時間、手術名稱、所用各種器械及敷料的名稱與數(shù)量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。2.手術開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準確填寫。3.手術中追加的器械、敷料應及時記錄。4.手術過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 5.體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術清點記錄單上的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。 6.手術無菌包的滅菌指示卡和和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術清點記錄單的背面。 手術安全核查記錄：WHO推廣使用手術安全核對表與手術風險評估表2009年病人十大安全目標之四：嚴格防止手術患者、手術部位及