北京新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目立項(xiàng)-北京佑安醫(yī)院.doc

北京市新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目立項(xiàng)申 請 書（討論稿）申 請 單 位： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（公章）價格項(xiàng)目名稱： 價格項(xiàng)目編碼： 申 請 日 期： 填 寫 說 明一、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。二、申請新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目，按照北京市發(fā)展和改革委員會、北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理暫行辦法的通知（京發(fā)改20041908號）文件要求填寫。三、申請新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。須符合衛(wèi)生行政部門臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理規(guī)定。四、本申請書一式2份（一份市發(fā)展改革委、一份市衛(wèi)生局），用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(含附加資料)，每項(xiàng)每份裝一文件袋，并將首頁復(fù)印后粘貼在文件袋上。首頁需加蓋單位公章。五、申請材料電子版一份。六、本申請書須提供以下資料：（一）加蓋公章的立項(xiàng)申請報(bào)告。包括新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入意見；項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)容、內(nèi)涵、計(jì)價單位；項(xiàng)目技術(shù)要求；操作規(guī)程等。（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入審批文件的復(fù)印件并加蓋申請單位公章。（三）涉及儀器、器械、試劑和一次性醫(yī)用耗材的須提供醫(yī)療器械注冊證（含注冊登記表/生產(chǎn)制造認(rèn)可表）、生產(chǎn)/經(jīng)營許可證復(fù)印件并加蓋申請單位公章。（四）涉及儀器、器械、試劑和一次性醫(yī)用耗材的須提供醫(yī)院進(jìn)貨票據(jù)或企業(yè)報(bào)價單。國內(nèi)產(chǎn)品提供出廠價格，進(jìn)口產(chǎn)品提供海關(guān)報(bào)關(guān)單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)合作開展醫(yī)療項(xiàng)目的提供合作合同書等相關(guān)材料。復(fù)印件并加蓋申請單位公章。（五）大型醫(yī)用設(shè)備須按照北京市大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法實(shí)施細(xì)則京衛(wèi)藥械字200654號執(zhí)行，其中，大型醫(yī)用設(shè)備管理品目（甲類、乙類）內(nèi)的儀器，須提供衛(wèi)生行政部門批復(fù)的大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證或大型醫(yī)用設(shè)備臨時配置許可證復(fù)印件。（六）產(chǎn)品中文說明書或彩頁及其他相關(guān)材料。一、單位基本情況單位名稱性 質(zhì)綜合性醫(yī)院（ ）、?？漆t(yī)院（ ）其它： 三級（ ）、二級（ ）、一級（ ）其它：單位地址郵政編碼填表人及聯(lián)系電話傳 真物價處（科）負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話編制床位數(shù)新項(xiàng)目開展的診療科目申報(bào)單位醫(yī)務(wù)處（科）準(zhǔn)入意見： 負(fù)責(zé)人 年 月 日申報(bào)單位意見：級負(fù)責(zé)人： （ 公 章 ） 年 月 日 區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)藥價格主管部門意見： （ 公 章 ）年 月 日二、新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目申報(bào)具體內(nèi)容項(xiàng)目名稱類別編碼項(xiàng)目內(nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價 單 位項(xiàng)目成本 元建議收費(fèi) 元說 明臨床應(yīng)用范圍(界定必須準(zhǔn)確)技術(shù)要求操作規(guī)范（流程）申請價格項(xiàng)目立項(xiàng)依據(jù)和理由(必要性、合理性)此價格項(xiàng)目與相關(guān)價格項(xiàng)目相比的優(yōu)勢與區(qū)別衛(wèi)生行政部門醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入（審批機(jī)構(gòu)、文號及準(zhǔn)入意見）衛(wèi)生行政部門大型醫(yī)用設(shè)備配置許可資格或許可證（審批機(jī)構(gòu)、文號