纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用.pptx

纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科谷強(qiáng) 一 支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史 60年代中期利用導(dǎo)光玻璃纖維束做為光通路的纖維支氣管鏡問世 日本學(xué)者池田 Ikeda 等將其應(yīng)用于臨床 命名為可曲性纖維支氣管鏡 簡(jiǎn)稱 纖支鏡 70年代末 兒童型纖支鏡問世 給兒科呼吸系統(tǒng)內(nèi)鏡工作帶來(lái)了革命性的進(jìn)展 80年代末又發(fā)展了電子支氣管鏡 目前國(guó)外應(yīng)用已很普遍 國(guó)內(nèi)起步較晚 尚不普及 支氣管鏡分類 纖維支氣管鏡工作原理 光源通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)到氣管內(nèi) 照亮觀察物體 物鏡通過(guò)光導(dǎo)纖維將氣管內(nèi)影像傳導(dǎo)到目鏡 根據(jù)鏡身插入部直徑有 5 0mm 4 0mm 3 6mm 2 8mm 2 2mm等 電子支氣管鏡鏡前端為數(shù)碼攝像頭 將信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)圖像處理 通過(guò)監(jiān)視器成像 5 3mm 3 8mm 纖維支氣管鏡優(yōu)點(diǎn) 管徑細(xì) 可彎曲轉(zhuǎn)換方向 能插入深部支氣管 可在直視下通過(guò)活檢通道進(jìn)行活檢 刷檢或灌洗 直接檢查到局部的微小病變以及氣管支氣管動(dòng)力學(xué)狀況 纖維支氣管鏡優(yōu)點(diǎn) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 二 正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu) 1 形態(tài)學(xué)檢查 黏膜是否正常 管腔是否變形 管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 有無(wú)贅生物 異物 出血 竇道及分泌物等 用于原因不明的肺不張 反復(fù)或持續(xù)喘鳴 慢性咳嗽 咯血等病因診斷 先天發(fā)育異常的診斷 三 纖維支氣管鏡的診斷治療作用 咽部淋巴濾泡 聲帶發(fā)育異常 扁桃體肥大 腺樣體肥大 支氣管黏膜改變 充血 糜爛 分泌物附著 肉芽生成 管腔的改變 可見狹窄 變形 異物阻塞 閉塞 分泌物等 支氣管異物 先天發(fā)育異常 先天性氣管狹窄 氣管 支氣管軟化 2 防污染病原學(xué)的檢測(cè) 3 活檢技術(shù)1 組織活檢纖支鏡獲取病理標(biāo)本有幾種方式 毛刷活檢 活檢鉗活檢和經(jīng)支氣管鏡針刺吸引活檢 transbroncho scopicneedleaspiration TBNA 其中毛刷活檢和TBNA多用于細(xì)胞學(xué)檢查 活檢鉗活檢用于支氣管黏膜和肺組織學(xué)檢查 目前 兒科臨床活檢鉗活檢應(yīng)用較多 3 活檢技術(shù)2 BAL活檢支氣管肺泡灌洗術(shù) BAL 通過(guò)支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水 并隨即抽吸獲取肺泡表面襯液 可以直接獲得肺內(nèi)炎癥免疫的效應(yīng)細(xì)胞 人們將BAL檢查稱為 液體肺活檢 已用于多種疾病如肺感染 過(guò)敏性肺炎 哮喘等疾病的臨床診斷 預(yù)后評(píng)估和臨床治療 四 臨床經(jīng)驗(yàn)分享 1 行纖支鏡的時(shí)機(jī) 四 臨床經(jīng)驗(yàn)分享 2 病原學(xué)檢測(cè) 1 FQ PCR檢測(cè)BALF中MP DNA是診斷早期支原體肺炎的可靠方法 優(yōu)于血清MP抗體檢測(cè) 2 熒光定量PCR檢測(cè)80例大葉性肺炎兒童肺泡灌洗液病原及臨床分析 四 臨床經(jīng)驗(yàn)分享 3 炎癥因子的檢測(cè) IL 6 IL 10 IL 17 IL 33均參與大葉性肺炎免疫過(guò)程 IL 6可反映急性期大葉性肺炎的嚴(yán)重程度 IL 17升高提示大葉性肺炎病情較重 4 PS在重癥肺炎中的應(yīng)用 病例 一 女 1歲11月 主因咳嗽喘息2月入院 患兒于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)單聲咳嗽 伴喘息 活動(dòng)后及夜間明顯 無(wú)氣短及口唇發(fā)紺 無(wú)發(fā)熱 當(dāng)?shù)卦\所給予間斷口服 肌注藥物 具體不詳 治療20余天 效果不明顯 癥狀時(shí)輕時(shí)重 病情反復(fù)無(wú)明顯規(guī)律 為進(jìn)一步診治來(lái)我院 門診查血常規(guī)WBC9 0 10 9 L NE 40 9 LY 48 3 以喘息性支氣管炎收入院 既往體健 無(wú)喘息史及家族史 否認(rèn)異物吸入 五 臨床病例分享 病例 一 查體 精神反應(yīng)好 呼吸尚平穩(wěn) 雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音 右肺呼吸音稍低 入院診斷 喘息性支氣管炎 治療 給予抗感染 平喘及對(duì)癥治療 右中間段支氣管異物 右側(cè)中間段支氣管內(nèi)高密度影 考慮異物可能性大 建議支氣管鏡檢查 纖支鏡檢查 右側(cè)中葉開口白色異物 鉗夾取出 為骨頭碎塊 纖支鏡檢查 支氣管異物的種類 隱匿性支氣管異物 氣管異物可能 年齡 1 3歲嬰幼兒病史 臨床反復(fù)咳嗽 喘息 抗生素治療無(wú)效 既往健康 無(wú)咳 喘家族史 個(gè)人過(guò)敏史 查體 局部阻塞性喘鳴音 輔助檢查 高分辨CT 高度可疑 盡早纖支鏡檢查 病例 二 入院查體 呼吸促 右側(cè)胸廓稍塌陷 右肺呼吸音明顯減低 雙肺可聞及大量痰鳴音 喘鳴音及少量水泡音 診斷 1 支氣管肺炎2 缺鐵性貧血 輕度 3 右側(cè)腹股溝斜疝 4 肝臟低密度影原因待查 肺部高分辨CT 右側(cè)肺炎 右側(cè)胸腔積液 右主支氣管異物不除外 右上縱膈增寬 考慮異位胸腺不除外 擴(kuò)張臍靜脈不除外 纖支鏡檢查 術(shù)中于右支氣管內(nèi)取出大量干酪樣組織 病理回報(bào)示干酪樣結(jié)核 診斷右側(cè)支氣管結(jié)核 右肺門淋巴結(jié)結(jié)核 成人支氣管結(jié)核病變主要限于支氣管內(nèi)膜 稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核 而絕大多數(shù)兒童支氣管結(jié)核的發(fā)生是由于支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)期侵蝕支氣管 發(fā)生淋巴結(jié) 支氣管瘺 病變涉及支氣管外壁到內(nèi)膜全層 不只限于支氣管內(nèi)膜 故在兒童稱之為支氣管結(jié)核 兒童支氣管結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的最常見并發(fā)癥 目前由于原發(fā)性肺結(jié)核的誤診率較高 支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核得不到及時(shí)診治 致使支氣管結(jié)核的發(fā)生率隨之升高 兒童支氣管結(jié)核 趙順英 兒童支氣管結(jié)核診斷與治療 中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2012 27 12 884 885 兒童支氣管結(jié)核 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱和支氣管阻塞引起的咳嗽或喘息 咯血不常見 咳嗽可較劇烈 類似百日咳或異物阻塞樣咳嗽 病程長(zhǎng)的患兒 咳嗽可不明顯 與肺部病變不一致 支氣管結(jié)核的病程較長(zhǎng) 故對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱 咳嗽或喘息尤其是癥狀持續(xù)者 應(yīng)懷疑支氣管結(jié)核的可能 可伴有除消瘦 盜汗 食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀 肺部查體可有雙相喘鳴音或呼氣相喘鳴音 濕性啰音不常見 趙順英 兒童支氣管結(jié)核診斷與治療 中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2012 27 12 884 885 氣管支氣管結(jié)核 黏膜型 黏膜充血 水腫 花班 血管走行粗重 縱形皺褶 糜爛 潰瘍 觸之易出血 管腔型 管口腫脹 炎性狹窄 不規(guī)則 牽拉 移位 閉塞 穿孔 結(jié)核性肉芽組織 增生 通氣不暢 管腔竇道形成 管外壓迫 隆突轉(zhuǎn)位等 干酪型 干酪壞死形成黃白色點(diǎn)斑樣病灶及膿苔不易脫落 混合型 氣管支氣管結(jié)核 病例 三 難治性肺炎支原體肺炎 RMPP 目前尚無(wú)確切定義 但臨床基本達(dá)成以下共識(shí) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳 正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右 患兒病情仍未見好轉(zhuǎn) 患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥 病情重 除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害 病程較長(zhǎng) 一般可 3 4周 甚至遷延不愈 而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎 日本學(xué)者最近提出了RMPP的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上 患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱 臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重 難治性MP肺炎 原因診斷治療延誤 認(rèn)識(shí)不足 嬰幼兒病例 實(shí)驗(yàn)室檢查 重癥病例或有肺內(nèi) 外并發(fā)癥 引起氣道高反應(yīng)性 單用抗生素療效不佳 合并其它病原感染 免疫機(jī)制的參與 難治性MP肺炎 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn) 閉塞性支氣管炎 肺不張 肺浸潤(rùn)BALF中中性粒細(xì)胞明顯增多 合并細(xì)菌感染 難治性MP肺炎 治療重癥者 聯(lián)合用藥 抗生素 激素 丙球等 適當(dāng)延長(zhǎng)療程 延長(zhǎng)期內(nèi)減量給藥 針對(duì)肺外并發(fā)癥的治療 肺不張者 經(jīng)氣管鏡局部治療 耐藥者 用利福平 支原體肺炎的胸片 六 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥小兒氣管 支氣管軟化 支氣管 肺先天畸形 肺不張 咯血或痰中帶血 慢性刺激性咳嗽 局限性喘鳴 肺部團(tuán)塊狀陰影 肺部彌漫性陰影 取異物 引導(dǎo)氣管插管 胸部外科手術(shù)前的診斷和輔助診斷 禁忌癥肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者 心臟功能嚴(yán)重減退 有心力衰竭者高熱患者 正在大咯血者 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 一般情況太衰弱者 七 支氣管鏡檢查方法 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問病史 體檢 做好相關(guān)檢查 常規(guī)檢查 凝血功能 肺功能 血?dú)夥治?心臟彩超 肺CT及氣道重建等 明確檢查指征 目的 預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 準(zhǔn)備預(yù)案 術(shù)前禁飲食4 6小時(shí) 術(shù)前用藥 阿托品 力月西 呋麻滴鼻液等 支氣管鏡檢查方法 選擇合適的支氣管鏡 新生兒及小嬰兒外徑2 2mm 2 8mm1歲以上外徑3 6mm 麻醉方法與操作 利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉 邊麻邊進(jìn) 靜脈復(fù)合麻醉 用于不合作或需較長(zhǎng)檢查時(shí)間者操作 從略 術(shù)后監(jiān)護(hù) 安靜休息局麻者2 3小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食 全麻者完全清醒后方可進(jìn)食給予局部或全身激素減輕喉