休克講課課件.ppt

休克 急診科李偉 內(nèi)容 掌握休克的概念掌握休克的分類熟悉的病理生理機(jī)制掌握休克的臨床分期掌握休克的救治措施 概念 休克 Shock 是一個(gè)由多種病因引起 但最終共同引起以 有效循環(huán)血量減少 為主要病理改組織灌注不足 缺O(jiān)2變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂 功能受損 休克的分類 病因?qū)W 低血容量性 失血性 燒傷性 創(chuàng)傷性 血管擴(kuò)張性休克 感染性 過敏性 神經(jīng)性 心源性 心臟病變 心臟壓迫 心臟梗阻 休克的病理生理 病生基礎(chǔ) 有效循環(huán)血量 組織灌注不足 炎癥介質(zhì) 主要包括 微循環(huán)障礙代謝障礙內(nèi)臟繼發(fā)性損害 微循環(huán)的變化 有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中 占總循環(huán)血量20 的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化 1 缺血性缺氧期 代償期 微循環(huán)收縮期 容量 A血壓 灌注 細(xì)胞缺O(jiān)2機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化 主動(dòng)脈弓和頸A竇壓力感受器 兒茶酚胺 腎素 血管緊張素 微循環(huán)的改變 微血管平滑肌 caps前括約肌收縮 組織灌流 V A短路 直捷通路開放 外周阻力 回心血量 caps血流 caps壓 組織液回滲 V回心血量 BP基本恒定 保持主要臟器血供這時(shí)去除病因 積極復(fù)蘇 休克常較易糾正 特點(diǎn) 痙攣 缺血 毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉 前阻力 后阻力 少灌少流 機(jī)理 1 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 2 縮血管物質(zhì)釋放 AT VP TXA2 ET LTs影響 1 自身輸血 作用 2 組織液返流入血 自身輸液 3 體內(nèi)血液重分布 心腦血液供應(yīng)正常 4 血壓下降不明顯或不下降 5 組織缺血 缺氧 2 淤血性缺氧期 可逆性失代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期 組織灌注不足 乳酸 丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積舒血管炎癥介質(zhì)釋放 組胺 緩激肽 caps前括約肌耐受性差 舒張 caps后括約肌耐受性強(qiáng) 仍收縮 微循環(huán)只進(jìn)不出 血大量灌入caps caps內(nèi)靜壓 血漿外滲 血液濃縮和血液粘稠度 回心血 心排量 心腦灌注不足 休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張臨床血壓下降 意識(shí)模糊 酸中毒 特點(diǎn) 擴(kuò)張 淤血 前阻力 后阻力 血小板聚集 WBC嵌塞 灌多而少流 灌 流 機(jī)制 1 自身輸血 停止 血液大量淤積 2 自身輸液 停止 組織液生成 血液濃縮 3 血壓進(jìn)行性下降 心 腦缺血 影響 1 小動(dòng)脈平滑肌在酸中毒時(shí)對(duì)CA敏感性 2 擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多 腺苷 激肽 K 3 內(nèi)毒素作用 4 血液流變學(xué)改變 RBC聚集 WBC粘附 血小板粘附與聚集 3 難治性休克期 不可逆期 微循環(huán)衰竭期 DIC 多臟器損傷廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài) 紅C和血小板聚集 血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血 缺O(jiān)2加重 C溶酶體破裂 多種酸性水解酶溢出 細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞 大片組織 器官功能受損 特點(diǎn) 麻痹性擴(kuò)張 微血栓形成 不灌不流 無灌流 DIC形成機(jī)制 1 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 感染 內(nèi)毒素 缺氧 H 等 2 組織因子入血 創(chuàng)傷 燒傷等 3 血流緩慢 血液粘度升高 4 血細(xì)胞破壞 異型輸血等 5 內(nèi)毒素的作用 影響 比休克期的影響更為嚴(yán)重 器官功能急性衰竭 休克轉(zhuǎn)入不可逆 代謝變化 1 能量代謝障礙 細(xì)胞缺O(jiān)2 無O2代謝 糖酵解 ATP生成 2 酸中毒 微循環(huán)障礙 清除 肝對(duì)乳酸代謝力 乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早 心率 心排出量 血管收縮晚 心率 心排出量 血管擴(kuò)張 呼吸深快 血紅蛋白氧合能力 3 細(xì)胞各種膜的功能 能量 Na K泵 Ca泵失靈 C內(nèi)外離子分布異常 溶酶體膜破裂 細(xì)胞自溶 線粒體膜等功能障礙 能量 影響細(xì)胞某些受體的生成 激素功能 臨床表現(xiàn) 休克代償期 精神緊張 興奮或煩躁不安 皮膚蒼白四肢劂冷 心率快 脈壓差小 呼吸加快 尿量減少 休克失代償期 神志淡漠 反應(yīng)遲鈍 意識(shí)模糊或昏迷 皮膚發(fā)涼出冷汗 發(fā)紺 皮膚粘膜 消化道出血 口唇肢端發(fā)紺 脈搏細(xì) 少尿 無尿 血壓進(jìn)行性下降 測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難 脈迷 煩躁 發(fā)紺 給氧不能緩解 呼吸窘迫綜合癥 不可逆期 DIC 多臟器功能不全 診斷 重在早期 有相關(guān)病史 應(yīng)想到休克 有如下表現(xiàn) 應(yīng)疑診休克興奮 不安 出冷汗 P 脈壓 BP 尿 有如下表現(xiàn) 應(yīng)確診休克若神志淡漠 反應(yīng)遲鈍 皮膚蒼白 呼吸淺快 SBp 90mmHg及尿少者 標(biāo)志病人進(jìn)入了休克失代償期 4 脈率 改變?cè)?休克指數(shù) 脈率 收縮壓 反應(yīng)休程度0 5多無休克 1 0 1 5有休克 2 0嚴(yán)重休克 5 尿量 反映腎的血液灌流量 30ml hr 表示休克已糾正 25ml hr 比重高 說明腎血管收縮 血容量不足 比重輕 BP正常 可能有急性腎衰 特殊監(jiān)測(cè)1 中心靜脈壓 CVP 5 10cmH2O特點(diǎn) 變化比動(dòng)脈壓變化早 影響因素多 血容量 靜脈血管張力 右心排血量 etc 15cmH2O 心功不全 V血床過度收縮 循環(huán)阻力增高 20cmH2O 充血性心衰 2 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 反映肺V 左心房 左心室壓力正常值 6 15mmHg降低 血容量不足升高 肺阻力高 肺水腫3 心排出量 CO 和心指數(shù) CI 正常值CO 4 6L minCI 2 5 3 5L minm2 SVR 外周血管阻力 4 動(dòng)脈血?dú)夥治?休克時(shí)酸堿平衡 正常值 PaO2 80 100mmHgPaCO2 35 45mmHgPH 7 35 7 45PaCO2 45 50mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全PaO2 60mmHg且吸氧后無效 提示ARDS 5 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 1 1 5mmol L 無O2代謝和高乳酸血癥 估計(jì)休克及復(fù)蘇變化 6 DIC的檢測(cè) 7 胃腸粘膜內(nèi)PH intramucosalPH PHi 值監(jiān)測(cè) 治療 原因 不同階段 相應(yīng)措施 一般緊急治療 1 盡快控制出血2 保證通暢的呼吸道3 安靜 少搬動(dòng) 生命體征不穩(wěn)不搬運(yùn)病人4 取頭和軀干抬高20 30 以 回心血量5 保暖 吸氧6 建立有效的靜脈通路 維持血壓 休克體位 補(bǔ)充血容量 先晶體后膠體 需多少補(bǔ)多少 晶膠比3 11 補(bǔ)充已喪失量 擴(kuò)大的血管床容量2 據(jù)監(jiān)測(cè) 調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度 CVP Bp 尿量3 各種臨床表現(xiàn) 積極處理原發(fā)病1 抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù) 內(nèi)臟出血 絞窄腸梗阻 腸壞死等2 休克糾正或好轉(zhuǎn)后 積極手術(shù) 穿孔 腹膜炎 糾正酸堿平衡失調(diào) 寧酸勿堿輕度酸中毒往往不需用堿性藥重度休克時(shí) 酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果 需補(bǔ)堿 測(cè)著補(bǔ) 血管活性藥物的應(yīng)用1 血管收縮劑 去甲腎上腺素 間羥胺 多巴胺2 血管擴(kuò)張劑 受體阻斷劑 酚妥拉明 酚芐明 抗膽堿能藥物 阿托品 654 23 強(qiáng)心藥